某醫(yī)院規(guī)范診療行為與提升醫(yī)療服務(wù)水平專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案

1、某醫(yī)院規(guī)范診療行為與提升醫(yī)療服務(wù)水平專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案關(guān)于開展規(guī)范診療行為與提升醫(yī)療服務(wù)水平專項(xiàng)活動(dòng)實(shí)施方案為了進(jìn)一步加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量管理,有效規(guī)范診療行為，促 進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),不斷加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè),提升服務(wù)水平， 切實(shí)做到讓人民群眾滿意，現(xiàn)結(jié)合我院實(shí)際情況及前期三好一 滿意工作，制訂2015年規(guī)范診療行為與提升醫(yī)療服務(wù)水平專 項(xiàng)治理活動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱一規(guī)一提活動(dòng)）實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅(jiān)持以人為本，以醫(yī)療質(zhì)量為核心，以人民群眾滿意為出發(fā) 點(diǎn)和落腳點(diǎn)。以醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為抓手,加強(qiáng)合理診療、合理 用藥規(guī)范化管理，落實(shí)核心制度，促進(jìn)服務(wù)水平提升,確保醫(yī)療 安全。弘揚(yáng)高尚醫(yī)德，強(qiáng)化行風(fēng)建設(shè)，不斷改善

2、人民群眾看病就 醫(yī)感受。二、活動(dòng)目標(biāo)依據(jù)國(guó)家、省、市發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)定、技術(shù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、 質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、從業(yè)人員行為規(guī)范、以及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和行風(fēng)建設(shè)各 項(xiàng)規(guī)定，開展為期一年的一規(guī)一提專項(xiàng)治理活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現(xiàn) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)在規(guī)范診療行為、醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)以及提升醫(yī)療服務(wù)存在的突出問(wèn)題，鞏固近年來(lái)三好一滿意、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn) 里行、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)工作成效。通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)療流程管理、落實(shí) 單病種和臨床路徑，不斷強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員合理診療、合理用藥規(guī)范 意識(shí)，杜絕過(guò)度醫(yī)療行為，切實(shí)減輕人民群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，提 高患者滿意度。三、實(shí)施對(duì)象全院各科室，全體員工必須執(zhí)行本方案。四、組織管理醫(yī)院由院長(zhǎng)負(fù)責(zé)，成立一規(guī)一提領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具

3、體實(shí) 施工作方案，進(jìn)行全院動(dòng)員，組織實(shí)施本院一規(guī)一提活動(dòng)督 導(dǎo)檢查，加強(qiáng)整改。五、活動(dòng)內(nèi)容（-）合理診療。按照國(guó)家頒布的臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng) 用指南、醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、核心制度等，落實(shí)醫(yī) 療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試 行醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法、醫(yī)療美容項(xiàng)目分級(jí)管理目錄 等管理規(guī)范，嚴(yán)格執(zhí)行處方管理辦法、手術(shù)安全核查表、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）等制度要求，制定相應(yīng) 的指南和規(guī)范，用于指導(dǎo)診療活動(dòng)，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、 使用藥物和植入類醫(yī)療器械的行為。同時(shí)，要嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、 影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證，并

4、按照制 度、程序和病情診斷評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范化的服務(wù)。（二）合理用藥。遵循醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦 法等，規(guī)范臨床藥物治療管理。醫(yī)師開具處方、藥師審核、調(diào) 配發(fā)藥須符合處方管理辦法相關(guān)要求。藥事管理委員會(huì)要按 照處方點(diǎn)評(píng)制度，明確責(zé)任。同時(shí)，要定期開展抗菌藥物臨床應(yīng) 用監(jiān)測(cè)與評(píng)估，調(diào)整使用抗菌藥物。（三）開展便民惠民服務(wù)。及時(shí)公開醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和收費(fèi)信息，向患者提供醫(yī)療服務(wù)中 所使用的藥品、醫(yī)用耗材和接受醫(yī)療服務(wù)的名稱、數(shù)量、單價(jià)、 金額及醫(yī)療總費(fèi)用等情況的查詢服務(wù)或提供相應(yīng)的費(fèi)用清單。認(rèn) 真落實(shí)二級(jí)以上同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢查結(jié)果互認(rèn)制度，杜絕不必 要的重復(fù)檢查。開展出院患

5、者回訪、隨訪服務(wù)，建立溝通機(jī)制， 推進(jìn)便民惠民服務(wù)措施創(chuàng)新，防范和遏制違規(guī)收費(fèi)行為。（四）持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法、三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng) 審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版汰二級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí) 施細(xì)則（2012年版醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級(jí)管理辦法（試行 處方管理辦法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）等, 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。通過(guò)提升醫(yī)療質(zhì)量，逐步提 升服務(wù)能力和服務(wù)水平，質(zhì)量管理問(wèn)題得到持續(xù)有效整改，質(zhì)量 控制水平逐步提高。通過(guò)逐項(xiàng)落實(shí)核心制度，規(guī)范重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重 點(diǎn)科室管理，遏制過(guò)度醫(yī)療、大處方等不規(guī)范診療行為。（五）確保醫(yī)療安全。積極落實(shí)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院安全防范系統(tǒng)

6、建設(shè)指導(dǎo)意見和湖北省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置辦法要求，以創(chuàng)建平安醫(yī)院活動(dòng) 為載體，按照預(yù)防為主、安全第一的原則，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院 安全防范系統(tǒng)建設(shè)，預(yù)防和減少發(fā)生在醫(yī)院內(nèi)部的不良安全事 件，維護(hù)正常診療秩序。（六）加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。進(jìn)一步加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范培訓(xùn)力度，開展 形式多樣的宣傳教育，有效開展迎創(chuàng)活動(dòng)。樹立先進(jìn)典型, 推進(jìn)落實(shí)醫(yī)德考評(píng)。深入開展廉政工作，不斷完善預(yù)約診療制度。進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，及時(shí)調(diào)查處理群眾關(guān)于醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)規(guī)范等方的投訴和重大負(fù)面影響報(bào)道。（七）搞好投訴管理。進(jìn)一步規(guī)范投訴處理機(jī)制，有效落實(shí)回訪制度，提升病人滿 意度。要按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管

7、理辦法（試行）, 進(jìn)一步強(qiáng)化院務(wù)公開制度落實(shí)，廣泛聽取行評(píng)代表意見，下大力 治理突出問(wèn)題。六、實(shí)施步驟（一）自查自糾階段（2014年3月至4月I根據(jù)市、區(qū)衛(wèi)生計(jì)生部門專項(xiàng)方案，認(rèn)真梳理存在的問(wèn)題， 負(fù)責(zé)組織實(shí)施和工作指導(dǎo)。（二）督導(dǎo)檢查階段（2014年4月至5月X在市衛(wèi)生計(jì)生委上半年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療安全暨醫(yī)療質(zhì)量專 項(xiàng)督導(dǎo)檢查及一規(guī)一提活動(dòng)督導(dǎo)檢查之前，進(jìn)一步加強(qiáng)整改 落實(shí)。（三）整改落實(shí)階段（2014年6月至9月，按照市衛(wèi)生計(jì)生委上半年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療安全暨醫(yī)療質(zhì)量 專項(xiàng)督導(dǎo)檢查及一規(guī)一提活動(dòng)督導(dǎo)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題予以嚴(yán) 格整改。并按時(shí)將整改報(bào)告報(bào)送至市衛(wèi)生計(jì)生委。（四）督導(dǎo)鞏固階段（2014年1

8、0月至11月工結(jié)合下半年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療安全暨醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全院專項(xiàng) 督導(dǎo)檢查，組織實(shí)施本院一規(guī)一提活動(dòng)回頭看督導(dǎo)檢查。（五）總結(jié)階段（2014年11月至12月）。院領(lǐng)導(dǎo)組織進(jìn)行全年醫(yī)德醫(yī)風(fēng)與醫(yī)療安全暨醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng) 督導(dǎo)檢查，并進(jìn)行一m一提活動(dòng)總結(jié)工作。七、工作要求（-）提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。全院各部門要提高對(duì)一規(guī)一提活動(dòng)的思想認(rèn)識(shí)，要加大 動(dòng)員部署力度，要制定專項(xiàng)方案，整治突出問(wèn)題，要成立工作專 班，要形成主要領(lǐng)導(dǎo)牽頭，分管領(lǐng)導(dǎo)具體負(fù)責(zé)，科室主任、醫(yī)護(hù) 職工層層抓落實(shí)的責(zé)任管理體系，責(zé)任落實(shí)情況要納入年度考 核。（二）全面動(dòng)員，廣泛培訓(xùn)。要通過(guò)周例會(huì)、職工大會(huì)等多種方式，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員依法執(zhí) 業(yè)、規(guī)范診療、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)療安全、核心制度等方面的學(xué)習(xí)培 訓(xùn)。引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員樹立規(guī)范服務(wù)意識(shí)才是高技術(shù)水平和服務(wù)能力。（三）自查自糾，加強(qiáng)整改。要進(jìn)一步梳理診療、用藥、規(guī)范服務(wù)等環(huán)節(jié)，認(rèn)真查找工作 中存在的問(wèn)題和不足。開展自查自糾和整改落實(shí)，逐項(xiàng)制定可行