中國膽固醇教育計劃-李偉課件

1、中國膽固醇教育計劃-李偉2014 2014 年中國膽固醇教育計劃年中國膽固醇教育計劃 血脂異常防治專家建議血脂異常防治專家建議要點及解讀海南省人民醫(yī)院海南省人民醫(yī)院 李偉李偉中國膽固醇教育計劃-李偉 血脂異常：高膽固醇血癥血脂異常：高膽固醇血癥 高甘油三酯血癥高甘油三酯血癥 低高密度脂蛋白血癥低高密度脂蛋白血癥 混合型高脂血癥混合型高脂血癥 其中以低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C) (LDL-C) 增高為主要表現(xiàn)的高膽固醇血癥是動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD，包括冠心病、缺血性卒中以及外周動脈疾?。┳钪匾奈ｋU因素。 中國膽固醇教育計劃-李偉20072007年年中國成人

2、血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南美國美國ACC ACC 和和 AHA2013AHA2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南我國血脂異常防治指南修訂工作完成之前，為規(guī)范我國血脂異常臨我國血脂異常防治指南修訂工作完成之前，為規(guī)范我國血脂異常臨床防治實踐，中國膽固醇教育計劃（床防治實踐，中國膽固醇教育計劃（CCEPCCEP）委員會組織專家制定這）委員會組織專家制定這一專家建議。一專家建議。中國膽固醇教育計劃-李偉主要內(nèi)容：主要內(nèi)容：一、一、ASCVD ASCVD 一級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)一級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)二、二、ASCVD ASCVD 二級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)二級預(yù)防中血脂

3、異常的干預(yù)三、降低膽固醇目標值三、降低膽固醇目標值四、臨床引用他汀類藥物需注意的幾個問題四、臨床引用他汀類藥物需注意的幾個問題五、小結(jié)（十大要點）五、小結(jié)（十大要點）中國膽固醇教育計劃-李偉一、一、ASCVD ASCVD 一級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)一級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)目標人群目標人群：是尚無冠心病、缺血性卒中和外周血管疾病病史的人群。 （一）一級預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類型 （二）降膽固醇的治療措施 中國膽固醇教育計劃-李偉中國成人血脂正常值：中國成人血脂正常值：總膽固醇（總膽固醇（TCTC）3.53.56.1mmol/L6.1mmol/L高密度脂蛋白膽固醇（高密度脂蛋白膽固醇（HDL-CH

4、DL-C）-1.0-1.04 42.07mmol/L2.07mmol/L低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）-3.12mmol/L3.12mmol/L （青年（青年2.7mmol/L2.7mmol/L） （中老年（中老年3.4mmol/L3.4mmol/L）極低密度脂蛋白膽固醇（極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-CVLDL-C）-0.21-0.210.78mmol/L0.78mmol/L甘油三酯（甘油三酯（TGTG）-0.5-0.51.7mmol/L1.7mmol/L中國膽固醇教育計劃-李偉（一）一級預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類型（一）一級預(yù)防中需要干預(yù)的血脂異常類型 流

5、行病學(xué)與觀察性研究發(fā)現(xiàn)，流行病學(xué)與觀察性研究發(fā)現(xiàn)，LDL-CLDL-C水平與水平與ASCVDASCVD的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。的發(fā)病風(fēng)險密切相關(guān)。隨著隨著LDL-CLDL-C水平增高，水平增高，ASCVDASCVD的發(fā)病率和致殘率也增高。的發(fā)病率和致殘率也增高。 近年大量研究證實，近年大量研究證實，LDL-CLDL-C是致動脈粥樣硬化病變的基本因素。是致動脈粥樣硬化病變的基本因素。 大量隨機化臨床研究也證實，降低大量隨機化臨床研究也證實，降低LDL-CLDL-C可顯著減少可顯著減少ASCVDASCVD事件風(fēng)險。因事件風(fēng)險。因此在降脂治療中，應(yīng)將此在降脂治療中，應(yīng)將LDL-CLDL-C作為主要干預(yù)靶

6、點。作為主要干預(yù)靶點。 流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，HDL-CHDL-C與與TGTG水平與水平與ASCVDASCVD的發(fā)病存在相關(guān)性。但近的發(fā)病存在相關(guān)性。但近年來所完成的多項以升高年來所完成的多項以升高HDL-CHDL-C和和/ /或降低或降低TGTG為治療目標的藥物試驗未能降低為治療目標的藥物試驗未能降低主要心血管終點事件的發(fā)生率。主要心血管終點事件的發(fā)生率。 在保證在保證LDL-CLDL-C達標的前提下，力爭將達標的前提下，力爭將HDL-CHDL-C和和TGTG控制于理想范圍（控制于理想范圍（ HDL-CHDL-C 1.01.04 4mmol/Lmmol/L，TGTG1.7mmo

7、l/L1.7mmol/L）。）。若若TGTG嚴重升高（嚴重升高（ 5.65.6mmol/Lmmol/L），為減低），為減低急性胰腺炎的風(fēng)險，可首選或聯(lián)合貝特類或煙酸類藥物治療。急性胰腺炎的風(fēng)險，可首選或聯(lián)合貝特類或煙酸類藥物治療。中國膽固醇教育計劃-李偉（二）降膽固醇的治療措施（二）降膽固醇的治療措施1 1生活方式干預(yù)方案生活方式干預(yù)方案（應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防ASCVDASCVD的基礎(chǔ)）的基礎(chǔ)） (1) (1) 控制飲食中膽固醇的攝入?？刂骑嬍持心懝檀嫉臄z入。 膽固醇攝入量膽固醇攝入量 200mg/d 200mg/d， 飽和脂肪酸攝人量不超過總熱量的飽和脂肪酸攝人量

8、不超過總熱量的10%10%， 反式脂肪酸不超過總熱量的反式脂肪酸不超過總熱量的1%1%。 增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含增加蔬菜、水果、粗纖維食物、富含 n,-3 n,-3 脂肪酸的魚類的攝入。脂肪酸的魚類的攝入。 食鹽攝人量控制在食鹽攝人量控制在 6g/d 6g/d。 限制飲酒（酒精攝入量男性限制飲酒（酒精攝入量男性 25g/d 25g/d，女性，女性 15g/d 15g/d）。）。 (2) (2)增加體力運動。每日堅持增加體力運動。每日堅持30-60 min 30-60 min 的中等強度有氧運動，每周至少的中等強度有氧運動，每周至少5d5d。需要減重者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運動時間。需要減重

9、者還應(yīng)繼續(xù)增加每周運動時間。 (3) (3)維持理想體質(zhì)量。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)維持理想體質(zhì)量。通過控制飲食總熱量攝入以及增加運動量，將體質(zhì)指數(shù)維持在指數(shù)維持在 25kg/m2 25kg/m2。超重或肥胖者減重的初步目標為體質(zhì)量較基線降低。超重或肥胖者減重的初步目標為體質(zhì)量較基線降低 10%10%。 (4) (4) 控制其他危險因素。強化生活方式干預(yù)還可對血壓、血糖以及整體控制其他危險因素。強化生活方式干預(yù)還可對血壓、血糖以及整體心血管健康產(chǎn)生有益影響。心血管健康產(chǎn)生有益影響。 生活方式干預(yù)應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防生活方式干預(yù)應(yīng)作為血脂異常管理和預(yù)防ASCVDASCVD

10、的基礎(chǔ)，積極有效的生的基礎(chǔ)，積極有效的生活方式治療有助于減少用藥劑量?；罘绞街委熡兄跍p少用藥劑量。中國膽固醇教育計劃-李偉2 2藥物治療：藥物治療： 他汀類他汀類 貝特類貝特類 煙煙酸類酸類 膽固醇吸收抑制劑膽固醇吸收抑制劑（依折麥布）（依折麥布） （1 1）自）自19941994年年4S4S研究發(fā)表研究發(fā)表2020年以來，陸續(xù)完成的一系列他汀干預(yù)年以來，陸續(xù)完成的一系列他汀干預(yù)試驗顯示：對于伴或不伴有膽固醇升高的心血管高危人群，他汀類試驗顯示：對于伴或不伴有膽固醇升高的心血管高危人群，他汀類藥物可有效降低藥物可有效降低ASCVDASCVD的發(fā)生率和總死亡率。的發(fā)生率和總死亡率。 （2 2）

11、心腎保護研究（）心腎保護研究（SHARPSHARP研究）表明：對于慢性腎病患者，聯(lián)合研究）表明：對于慢性腎病患者，聯(lián)合應(yīng)用辛伐他汀和依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。應(yīng)用辛伐他汀和依折麥布可顯著降低不良心血管事件的發(fā)生率。 （3 3）近年來數(shù)項隨機化臨床研究發(fā)現(xiàn)：）近年來數(shù)項隨機化臨床研究發(fā)現(xiàn)： 貝特類貝特類和和煙煙酸類酸類藥物藥物雖可雖可降低降低TGTG并升高并升高HDL-CHDL-C，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與，卻未能顯著減少受試者主要心血管終點事件與全因死亡率。全因死亡率。 中國膽固醇教育計劃-李偉什么什么情況下使用情況下使用貝特類貝特類和煙和煙酸類酸類藥物藥物：（

12、1 1）不推薦）不推薦首選首選這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者這兩類藥物用于血脂異常藥物干預(yù)，除非患者TGTG嚴嚴重升高或患者不能耐受他汀類藥物治療。重升高或患者不能耐受他汀類藥物治療。（2 2）當患者經(jīng)過強化生活方式治療以及他汀類藥物充分治療后）當患者經(jīng)過強化生活方式治療以及他汀類藥物充分治療后TGTG仍仍不達標時，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用不達標時，可考慮在他汀類藥物治療基礎(chǔ)上加用貝特類貝特類或煙或煙酸類酸類藥藥物物。中國膽固醇教育計劃-李偉關(guān)于他汀類藥物不耐受者：關(guān)于他汀類藥物不耐受者：強調(diào)個體化原則，既追求強調(diào)個體化原則，既追求LDL-CLDL-C達標，也要考慮安全性、耐

13、受性和費用達標，也要考慮安全性、耐受性和費用 美國美國ACC ACC 和和 AHA2013AHA2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南積極推薦的積極推薦的高強度他汀治療策略不適合我國。高強度他汀治療策略不適合我國。 臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類藥物治療，臨床上，少數(shù)患者可能不能耐受常規(guī)劑量的他汀類藥物治療，此時可考慮以下措施：此時可考慮以下措施： (1) (1) 更換另一種藥代動力學(xué)特征不同的他汀類藥物；更換另一種藥代動力學(xué)特征不同的他汀類藥物； (2) (2) 減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥；減少他汀類藥物劑量或改為隔日一次用藥； (3) (3) 換用其他

14、種類藥物（如依折麥布）替代；換用其他種類藥物（如依折麥布）替代； (4) (4) 單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑；單獨或聯(lián)合使用貝特類或煙酸緩釋劑； (5) (5) 進一步強化生活方式治療；進一步強化生活方式治療； (6) (6) 若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中若患者需使用但不能耐受大劑量他汀類藥物治療，可用中小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。小劑量他汀類藥物聯(lián)合依折麥布。中國膽固醇教育計劃-李偉二、ASCVD 二級預(yù)防中血脂異常的干預(yù)目標人群：已經(jīng)患有 ASCVD 的患者。他汀類藥物適用于所有無禁忌證的 ASCVD 患者其他種類的調(diào)脂藥物（如貝特類、煙酸類、膽固醇吸收抑制劑

15、等）不作為首選藥物治療。中國膽固醇教育計劃-李偉三、降低膽固醇目標值三、降低膽固醇目標值 美國美國ACC ACC 和和 AHA2013AHA2013年年成人降膽固醇治療指南成人降膽固醇治療指南放棄了降膽固醇治療目標放棄了降膽固醇治療目標值，而是根據(jù)患者心血管危險水平應(yīng)用不同劑量與強度的他汀藥物。值，而是根據(jù)患者心血管危險水平應(yīng)用不同劑量與強度的他汀藥物。 然而，治療目標值：基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和然而，治療目標值：基于流行病學(xué)、遺傳學(xué)和RCTRCT結(jié)果，廣大醫(yī)生熟悉、結(jié)果，廣大醫(yī)生熟悉、廣泛應(yīng)用且行之有效。廣泛應(yīng)用且行之有效。 明確目標值，有助于臨床醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇（明確目標值，有助于臨床

16、醫(yī)生根據(jù)患者基線膽固醇（LDL-CLDL-C）水平選擇適）水平選擇適宜的藥物種類和劑量。保證有效、安全、經(jīng)濟。宜的藥物種類和劑量。保證有效、安全、經(jīng)濟。中國膽固醇教育計劃-李偉危險分層危險分層分為兩種情況（層次）進行危險分層：分為兩種情況（層次）進行危險分層：1 1、無、無ASCVDASCVD患者（發(fā)生患者（發(fā)生ASCVDASCVD 的風(fēng)險）：的風(fēng)險）：低危：低危：無高血壓或無高血壓或3 3項其他危險因素項其他危險因素* * 中危：有高血壓或中危：有高血壓或 3 3項其他危險因素項其他危險因素* * 高危：糖尿病、慢性腎病高危：糖尿病、慢性腎病(3(3或或4 4期期) ) 、高血壓、高血壓+

17、1+ 1項其他危險因素項其他危險因素* * 2 2、有、有ASCVDASCVD患者：患者：高危：高危： ASCVDASCVD極高危：極高危：ACSACS、 ASCVDASCVD合并糖尿病、冠脈介入圍術(shù)期患者合并糖尿病、冠脈介入圍術(shù)期患者* *其他危險因素包括其他危險因素包括: :年齡年齡( (男男4545歲歲, ,女女5555歲歲), ), 吸煙吸煙, ,高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L,1.04mmol/L,體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)2828/ /, ,早發(fā)現(xiàn)缺血性心血管病家族史。早發(fā)現(xiàn)缺血性心血管病家族史。 中國膽固醇教育計劃-李偉降低膽固醇目標值降低膽固醇目標值200720

18、07年年中國成人血脂異常防治指南中國成人血脂異常防治指南建議將高危人群建議將高危人群LDL-CLDL-C控制控制在在2.6mmoL/L,2.6mmoL/L,將極高危人群將極高危人群LDL-CLDL-C控制在控制在2.1mmoL/L2.1mmoL/L。近年發(fā)表的多項臨床研究結(jié)果顯示，對于高危、極高危的近年發(fā)表的多項臨床研究結(jié)果顯示，對于高危、極高危的ASCVDASCVD患患者，進一步降低者，進一步降低LDL-CLDL-C水平可能更多獲益。水平可能更多獲益。20102010年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（年發(fā)表的降膽固醇治療協(xié)作組（CTTCTT）薈萃分析顯示，與）薈萃分析顯示，與LDL-LDL-C C

19、 2.0mmoL/L2.0mmoL/L的患者相比，將的患者相比，將LDL-CLDL-C水平進一步降低可能更多獲益。水平進一步降低可能更多獲益。因此，專家組建議應(yīng)用他汀類藥物將因此，專家組建議應(yīng)用他汀類藥物將ASCVDASCVD患者（包括極高危）的患者（包括極高危）的LDL-CLDL-C控制在控制在1.8mmoL/L1.8mmoL/L。中國膽固醇教育計劃-李偉降低膽固醇目標值降低膽固醇目標值2014中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議中國膽固醇教育計劃血脂異常防治專家建議ASCVD一級預(yù)防與二級預(yù)防降膽固醇治療的目標值一級預(yù)防與二級預(yù)防降膽固醇治療的目標值 臨床疾患和臨床疾患和( (或或) )

20、危險因素危險因素 目標目標LDLC(mmoL/LLDLC(mmoL/L) ASCVDASCVD（包括極高?；颊撸òO高?；颊撸?1.81.8糖尿病糖尿病+ +高血壓或高血壓或 3 3項項其他危險因素其他危險因素* * 1.81.8糖尿病糖尿病 2.62.6慢性腎病慢性腎病(3(3或或4 4期期) 2.6) 2.6高血壓高血壓+ 1+ 1項其他危險因素項其他危險因素* * 2.62.6高血壓或高血壓或 3 3項其他危險因素項其他危險因素* * 3.43.4無高血壓或無高血壓或3 3項其他危險因素項其他危險因素* * 4.14.1 注注1:ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病動脈粥樣硬化性心血

21、管疾病,LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇低密度脂蛋白膽固醇,*其他危險因素包括其他危險因素包括:年齡年齡(男男45歲歲,女女55歲歲),吸煙吸煙,高密度脂蛋白膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/L,體質(zhì)指數(shù)體質(zhì)指數(shù)28/,早發(fā)現(xiàn)缺血性早發(fā)現(xiàn)缺血性心血管病家族史。心血管病家族史。 注注2：患者超過上述值即應(yīng)啟動生活方式干預(yù)或生活方式干預(yù)藥物治療。具體治療方法應(yīng)根據(jù)：患者超過上述值即應(yīng)啟動生活方式干預(yù)或生活方式干預(yù)藥物治療。具體治療方法應(yīng)根據(jù)患者患者LDL-C升高程度、危險分層情況、體重和生活方式干預(yù)的潛力等。升高程度、危險分層情況、體重和生活方式干預(yù)的潛力等。中國膽固醇教育計劃-李偉1 1、

22、流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗顯示，由于遺、流行病學(xué)研究與現(xiàn)有臨床試驗顯示，由于遺傳學(xué)背景的差異，我國人群對于大劑量、高強度傳學(xué)背景的差異，我國人群對于大劑量、高強度他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝他汀類藥物治療的耐受性和安全性較差，發(fā)生肝毒性、肌肉毒性的風(fēng)險明顯高于歐美國家患者，毒性、肌肉毒性的風(fēng)險明顯高于歐美國家患者，并且中等強度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者并且中等強度他汀類藥物治療可使大多數(shù)患者 LDL-C LDL-C 達標，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑達標，因此不推薦我國患者常規(guī)選擇大劑量高強度他汀類藥物治療。量高強度他汀類藥物治療。四、臨床引用他汀類藥物需注意的幾個問題四、臨

23、床引用他汀類藥物需注意的幾個問題中國膽固醇教育計劃-李偉2 2、他汀類藥物治療是血脂異常防治以及、他汀類藥物治療是血脂異常防治以及 ASCVD - ASCVD - 級預(yù)級預(yù)防與二級預(yù)防的基石。對于具備他汀類藥物治療適應(yīng)證防與二級預(yù)防的基石。對于具備他汀類藥物治療適應(yīng)證的患者應(yīng)及時啟動治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治的患者應(yīng)及時啟動治療，并根據(jù)具體情況確定適宜的治療強度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性療強度。只要合理用藥，他汀類藥物具有良好的安全性和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對血糖的不良影和耐受性，其肌肉與肝臟不良反應(yīng)以及對血糖的不良影響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠大于不良反應(yīng)風(fēng)

24、險。響發(fā)生率很低，長期治療的獲益遠大于不良反應(yīng)風(fēng)險。LDL-C LDL-C 達標后，需要長期維持治療并使達標后，需要長期維持治療并使 LDL-C LDL-C 維持于目維持于目標值以下。標值以下。3 3、對于、對于 ASCVD ASCVD 的二級預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)的二級預(yù)防，盡管他汀等藥物治療至關(guān)重要，仍需充分強調(diào)生活方式治療的重要性。不進行充重要，仍需充分強調(diào)生活方式治療的重要性。不進行充分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加運動、維持分的生活方式治療（特別是控制飲食、增加運動、維持理想體質(zhì)量、戒煙限酒），任何藥物治療措施均難以達理想體質(zhì)量、戒煙限酒），任何藥物治療措施均難以達到理想

25、效果。因此在充分合理的藥物治療同時，必須為到理想效果。因此在充分合理的藥物治療同時，必須為患者做出有針對性的生活方式治療方案?；颊咦龀鲇嗅槍π缘纳罘绞街委煼桨浮Ｖ袊懝檀冀逃媱?李偉4 4、目前我國、目前我國 ASCVD ASCVD 的防治處于關(guān)鍵時期。對于的防治處于關(guān)鍵時期。對于 ASCVD ASCVD 患者及其高危人群，應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重患者及其高危人群，應(yīng)采取非藥物治療與藥物治療并重的策略，綜合防控血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙、的策略，綜合防控血脂異常、高血壓、高血糖、吸煙、缺乏運動、超重和（或）肥胖等危險因素，合理應(yīng)用抗缺乏運動、超重和（或）肥胖等危險因素，合理應(yīng)用抗

26、血小板藥物。只有這樣，才能最大程度的減少血小板藥物。只有這樣，才能最大程度的減少 ASCVD ASCVD 的的發(fā)生和致死或致殘的風(fēng)險。發(fā)生和致死或致殘的風(fēng)險。中國膽固醇教育計劃-李偉5 5、肝臟安全性、肝臟安全性 所有他汀類藥物均可引發(fā)肝酶升高。在所有接受他汀治所有他汀類藥物均可引發(fā)肝酶升高。在所有接受他汀治療患者中，約療患者中，約1-2%1-2%的患者出現(xiàn)肝酶水平升高超過正常值的患者出現(xiàn)肝酶水平升高超過正常值上限上限3 3倍，停藥后肝酶水平即可降至正常。倍，停藥后肝酶水平即可降至正常。 單一的輕中度肝酶升高（不伴有膽紅素升高）并不反映單一的輕中度肝酶升高（不伴有膽紅素升高）并不反映藥物真是的

27、藥物真是的“毒性毒性”。肝酶升高僅代表肝細胞內(nèi)酶的釋。肝酶升高僅代表肝細胞內(nèi)酶的釋放，并不是評價肝功能的明確指標。能評價肝功能的指放，并不是評價肝功能的明確指標。能評價肝功能的指標包括：白蛋白、凝血酶原時間、直接膽紅素。因此單標包括：白蛋白、凝血酶原時間、直接膽紅素。因此單一的一的ASTAST和和ALTALT升高不具有臨床意義。升高不具有臨床意義。 相關(guān)禁忌：活動性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、任相關(guān)禁忌：活動性肝病、不明原因轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高、任何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過何原因轉(zhuǎn)氨酶升高超過3 3倍正常上限、失代償性肝硬化、倍正常上限、失代償性肝硬化、急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭。 注：非酒精性脂肪

28、肝、非酒精性脂肪肝性肝炎可安全注：非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪肝性肝炎可安全應(yīng)用他汀。慢性肝臟疾病和代償性肝硬化不屬于用藥禁應(yīng)用他汀。慢性肝臟疾病和代償性肝硬化不屬于用藥禁忌。忌。中國膽固醇教育計劃-李偉6 6、我國血脂異常防治指南建議，他汀治療開始后、我國血脂異常防治指南建議，他汀治療開始后4-84-8周周復(fù)查肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為復(fù)查肝功能，如無異常，則逐步調(diào)整為 6-12 6-12 個月復(fù)查個月復(fù)查1 1次；如次；如ASTAST或或ALTALT超過超過3 3倍正常上限值倍正常上限值(ULN)(ULN)，應(yīng)暫停給藥，應(yīng)暫停給藥，且仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。輕度的肝酶升且仍需

29、每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。輕度的肝酶升高小于正常值上限高小于正常值上限3 3倍并不是治療的禁忌證，患者可以繼倍并不是治療的禁忌證，患者可以繼續(xù)服用他汀，部分患者升高的續(xù)服用他汀，部分患者升高的ALTALT可能會白行下降?？赡軙仔邢陆?。中國膽固醇教育計劃-李偉不同膽固醇降幅所需他汀藥物及劑量不同膽固醇降幅所需他汀藥物及劑量藥物藥物L(fēng)DI-C降幅降幅30% 38% 41% 47% 55%阿托伐他?。ò⑼蟹ニ。╩g） 10 20 40 80辛伐他汀辛伐他汀 （mg） 10 20 40 80瑞舒伐他汀（瑞舒伐他?。╩g） 5 10 20氟伐他汀氟伐他汀 （mg） 40 80洛伐他汀洛伐他汀 （

30、mg） 20 40或或80 80普伐他汀普伐他汀 （mg） 20 40 80 中國膽固醇教育計劃-李偉他汀類藥物治療的劑量強度他汀類藥物治療的劑量強度 他汀類藥物強度他汀類藥物強度 他汀類藥物他汀類藥物高強度（可降低高強度（可降低LDL-C50%） 阿托伐他汀阿托伐他汀40（80）mg/天天 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20（40）mg/天天中等強度（可降低中等強度（可降低LDL-C30%50%） 阿托伐他汀阿托伐他汀10（80）mg/天天 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀5（10）mg / 天天 辛伐他汀辛伐他汀 20（40）mg / 天天 氟伐他汀氟伐他汀 80 mg / 天天 洛伐他汀洛伐他汀 40 mg

31、/ 天天 普伐他汀普伐他汀40（80）mg / 天天低強度（可降低低強度（可降低LDL-C30%） 辛伐他汀辛伐他汀 10 mg / 天天 氟伐他汀氟伐他汀 2040 mg / 天天中國膽固醇教育計劃-李偉 2014 2014 年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治年中國膽固醇教育計劃血脂異常防治 專家建議專家建議 十大要點十大要點生活方式干預(yù)是動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防的生活方式干預(yù)是動脈粥樣硬化性心血管疾病一級預(yù)防的基石基石低密度脂蛋白膽固醇（低密度脂蛋白膽固醇（LDL-CLDL-C）升高是致動脈粥樣硬化形）升高是致動脈粥樣硬化形成的關(guān)鍵，成的關(guān)鍵，LDL-C LDL-C 是最主要的調(diào)脂治

32、療的靶點是最主要的調(diào)脂治療的靶點他汀類藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物他汀類藥物是干預(yù)血脂異常的主要藥物根據(jù)患者具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量根據(jù)患者具體情況確定個體化的他汀類藥物用藥劑量不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物可采用替代措施不能耐受常規(guī)劑量他汀類藥物可采用替代措施根據(jù)心血管整體風(fēng)險水平制定降膽固目標值是合理的根據(jù)心血管整體風(fēng)險水平制定降膽固目標值是合理的他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血他汀類藥物適用于所有無禁忌證的動脈粥樣硬化性心血管疾病患者管疾病患者我國人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差我國人群使用大劑量他汀的耐受性和安全性差有他汀類藥物治療適應(yīng)證的人群，長期治療大

33、于獲益有他汀類藥物治療適應(yīng)證的人群，長期治療大于獲益采取適合于我國具體情況的血脂異常防治策略采取適合于我國具體情況的血脂異常防治策略中國膽固醇教育計劃-李偉 ASCoT ASCoT 研究被眾多指南引用研究被眾多指南引用 為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOT 研究被眾多指南引用，為高血壓患者的血脂管理提供重要依據(jù)1. Rabar S, et al. BMJ. 2014 Jul 17;349:g4356; 2. Stone NJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2014 Jul 1;63(25 Pt B):28

34、89-934; 3. 中華心血管病雜志. 2007, 35(5): 390-419. 4. Circulation. 2004;110:227-239. 5. Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. 6. J Clin Lipidol. 2014 Jan-Feb;8(1)29-60ACC/AHA血脂指南2NICE指南1ESC/EAS血脂指南5IAS血脂指南6中國血脂指南3ATPIII血脂指南4中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOT患者：患者：高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者ASCOT患者*危險因素：年齡55歲

35、；男性；微量白蛋白尿/蛋白尿；吸煙；早發(fā)冠心病家族史；血漿TC/HDL-C比值6；2型糖尿??；其他明確的心電圖異常；LVH；既往卒中/TIA；外周動脈疾病Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58 基線平均血壓：164.2/95mmHg基線LDL-C：3.4mmol/L至少合并3個CV危險因素*高血壓合并高膽固醇血癥患者ASCOT患者顯著特征中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOTLLA研究方案研究方案主要終點:非致死性心梗和致死性冠心病立普妥10 mg/d安慰劑計劃隨訪5年入選患者（n=10,305）40-79 歲高血壓合并至少3個CV危險因素*TC 6.5

36、 mmol/L (250 mg/dL)由于立普妥組獲益顯著，研究在平均隨訪3.3年后提前終止*危險因素：年齡55歲；男性；微量白蛋白尿/蛋白尿；吸煙；早發(fā)冠心病家族史；血漿TC/HDL-C比值6；2型糖尿??；其他明確的心電圖異常；LVH；既往卒中/TIA；外周動脈疾病Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58中國膽固醇教育計劃-李偉立普妥立普妥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者的冠心病風(fēng)險達伴有多個危險因素患者的冠心病風(fēng)險達36%致死性冠心病和非致死性心梗-36%（P=0.0005）阿托伐他汀10mg安慰劑A

37、SCOT-LLA研究是一項雙盲、多中心、前瞻性、隨機開放盲終點對照研究，共入選10,305名40-79歲、總膽固醇6.5mmol/L、至少有3個心血管危險因素的高血壓患者，在嚴格降壓的基礎(chǔ)上，隨機聯(lián)合阿托伐他汀10mg/日或安慰劑治療Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58中國膽固醇教育計劃-李偉立普妥立普妥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者的卒中風(fēng)險達伴有多個危險因素患者的卒中風(fēng)險達2 27%致死性和非致死性卒中-27%（P=0.0236）01230.00.51.01.52.02.53.03.5年累積事件

38、發(fā)生率(%)阿托伐他汀10mg安慰劑ASCOT-LLA研究是一項雙盲、多中心、前瞻性、隨機開放盲終點對照研究，共入選10,305名40-79歲、總膽固醇6.5mmol/L、至少有3個心血管危險因素的高血壓患者，在嚴格降壓的基礎(chǔ)上，隨機聯(lián)合阿托伐他汀10mg/日或安慰劑治療Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-58中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOT-LLA及其延長期研究設(shè)計及其延長期研究設(shè)計1. Sever PS, et al, Lancet. 2003;361:1149-582. Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29

39、:499-5083. European Heart Journal (2011) 32, 2525ASCOT-LLA13.3年5.5年2.2年ASCOT-LLA延長期2ASCOT-LLA 長期隨訪35.5年原安慰劑組全部改為阿托伐他汀10mg/d安慰劑 vs 阿托伐他汀研究設(shè)計中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOT-LLA延長期研究：延長期研究：立普妥立普妥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素患者冠心病風(fēng)險達有多個危險因素患者冠心病風(fēng)險達36%Sever PS, et al. Eur Heart J. 2008;29:499-508LLA研究結(jié)束LLA延長

40、期結(jié)束*事件數(shù)致死性心梗和非致死性CHD-36%（P0.0001）累積事件發(fā)生率（%）年ASCoT-LLAASCoT-LLA延長期研究：延長期研究：ASCoTASCoT降脂分支被提前終止后降脂分支被提前終止后, ,除原治療組繼續(xù)接受阿托伐他汀治療外除原治療組繼續(xù)接受阿托伐他汀治療外, ,安慰劑組亦接受阿托伐安慰劑組亦接受阿托伐他汀他汀( (每日每日10 mG)10 mG)治療治療, ,研究者對受試者繼續(xù)進行為期研究者對受試者繼續(xù)進行為期2.22.2年的延長期隨訪年的延長期隨訪中國膽固醇教育計劃-李偉ASCOT-LLA糖尿病亞組糖尿病亞組：立普妥立普妥顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因

41、素顯著降低高血壓合并高膽固醇血癥伴有多個危險因素伴糖尿病患者總體心血管事件和手術(shù)風(fēng)險達伴糖尿病患者總體心血管事件和手術(shù)風(fēng)險達2 23% ASCoT-LLAASCoT-LLA糖尿病亞組：糖尿病亞組：ASCoTASCoT研究中基線時共有研究中基線時共有2,5322,532名患者存在糖尿病，對這些合并糖尿病的高血壓患者進名患者存在糖尿病，對這些合并糖尿病的高血壓患者進行分析行分析Sever PS, et al. Diabetes Care . 2005;28:11511157由于入選患者數(shù)較少，效力不足以評估非致死性心梗和致死性冠心病，因此，在ASCOT-DM亞組分析中對總心血管事件和手術(shù)進行了分析。定義為：心血管死亡、非致死MI、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性穩(wěn)定型心絞痛、危及生命的心律失常、非致死性心衰、非致死性卒中、