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文檔簡介

1、WOR/式可以任意編輯肝移植病人護理常規(guī)一.術(shù)前護理(一)受體的術(shù)前護理1 .為病人創(chuàng)造良好的生活環(huán)境和心理護理,限制探視,做好病室的消毒,防止交叉感染。2 .病人的清潔護理很重要,清醒者,可幫助病人洗澡,對昏迷的病人應(yīng)給床上擦洗,床上洗 頭,術(shù)前一日每日3次用酒精擦洗頭發(fā)。徹底清洗臍及皮膚皺折處的污垢。腹部皮膚于手術(shù)前 一日及術(shù)日晨先用 2.5%消毒,再用75 %酒精脫碘,后用無菌布方巾包裹。3 .根據(jù)醫(yī)囑術(shù)前3天,用抗霉菌的藥物對皮膚皺折、指甲、會陰部等進行每日3次涂擦。4 .徹底清洗病人腸道,清醒者術(shù)前3天吃流質(zhì)飲食??诜c道不吸收抗菌素并根據(jù)醫(yī)囑給緩瀉劑,術(shù)前晚及術(shù)晨進行清潔灌腸,排除

2、腸道毒素。5 .做任何操作時要輕柔,注意保暖,防止感染。(二)潔凈病房的準備1 .術(shù)前對病房應(yīng)進行徹底的擦洗和消毒,墻壁、家具、床墊等。用1000g/ml次氯酸進行擦拭,并每日3次用靜態(tài)層流殺菌機進行消毒。2 .病人的衣服、被單、被套、枕套、尿墊等布類物品送高壓滅菌。3 .病房內(nèi)應(yīng)備齊所有要用的醫(yī)療器械、護理用品,并對其消毒。盡量減少術(shù)后醫(yī)護人員 由入病室。4 .制定嚴格的由入病室的制度(1)非肝移植患者醫(yī)療關(guān)系人員謝絕入內(nèi)。(2)進入時需履行下列程序:A.脫去白大衣B、洗手后用消毒液消毒C、戴上無菌的口罩、帽子D、穿上鞋套或更換拖鞋E、穿好無菌隔離衣(3)外來治療儀需用消毒液擦拭后方可進入病

3、房,輪子需要在泡有消毒液的墊子來回滾動數(shù)次。(4)凡進入室內(nèi)所有的物品均需經(jīng)消毒處理后方可進入病房。(5)對病人做任何治療及護理時均應(yīng)帶無菌手套(6)勿將清潔物品置于床的平面以下的地方。(7)盡量減少室內(nèi)人員的流動,避免過多的人在室內(nèi)長時間的停留。二.術(shù)后護理(一)呼吸功能的維持和護理1 .保證呼吸機的有效通氣,根據(jù)醫(yī)囑及時抽取血氣分析,隨時根據(jù)血氣分析的結(jié)果 調(diào)整呼吸機各參數(shù),做好呼吸機應(yīng)用的各項護理,對躁動不安者可進行妥善的約 束,并根據(jù)醫(yī)囑給病人鎮(zhèn)靜劑。2 .保持呼吸道的通暢,根據(jù)痰量的多少及時吸痰,一般情況下每30-60分鐘吸痰一次,吸痰前向氣管內(nèi)滴入 2ml的化痰藥,吸痰前后均應(yīng)給病

4、人吸純氧2分鐘,吸痰過程中一定要輕柔,嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。3 .每3小時用朵貝爾氏液進行口腔護理。做好氣管插管外固定帶的清潔,妥善固定, 帶氣管插管者,每日3次進行口腔沖洗。為預防真菌生長,可用制霉菌素研碎以后 甘油為佐劑涂抹口咽部。也可用 4%勺碳酸氫鈉及復方硼酸水進行口腔護理,抑制真 菌的生長。2小時進行拍背排痰,拔除氣4 .保持胃腸減壓的通暢,防止胃脹氣等影響肺擴張,每日 管插管的病人要進行霧化吸入,每日三次5 .每班測量氣管插管距門齒的距離,防止氣管插管的移位(二)做好以下內(nèi)容的監(jiān)測和護理1 .做好心電及循環(huán)的監(jiān)護,要隨時注意病人心率,心律,ST-T的變化,由現(xiàn)心電圖異常時及時排除干

5、擾因素,尋找心電監(jiān)護異常的原因。嚴格控制水的生入量,每天的液 體量應(yīng)用容量輸液泵 24小時內(nèi)均勻輸入。2 .做好有創(chuàng)動脈壓的監(jiān)護,熟練掌握有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測的裝置。及應(yīng)用操作,保持有測壓的通暢,每2小時用2u/ml的肝素液沖洗管道,注意有創(chuàng)測壓的管道盡量不要太長,防止打折,扭曲影響測壓效果,每 日用2.5 %的碘酒和75 %的酒精進行穿刺部位的消毒并妥善固定,防止 脫落。根據(jù)動脈壓隨時調(diào)整血管活性藥物的濃度,更換血管活性藥物時 要注意事前做好配制準備,迅速更換,以免影響動脈壓,引起波動。如 病人血壓逐漸下降,心跳快,皮膚粘膜蒼白,應(yīng)注意有無腹腔內(nèi)由血發(fā) 生。3 .做好中心靜脈壓的監(jiān)護,根距醫(yī)囑每1

6、2小時測量中心靜脈壓以了解心臟情況。測量中心靜脈壓時應(yīng)排除呼吸機正壓呼吸引起中心靜脈壓偏高,做好中心靜脈的護理,防止扭曲,打 折,阻塞,感染等。4 .做好體溫的監(jiān)測,每小時測肛溫一次,使體溫保持在正常范圍,如體溫低時,可用暖風被等措施升溫。體溫超過38 c則應(yīng)及時行物理降溫,必要時根據(jù)醫(yī)囑藥物降溫。5 .做好尿量的監(jiān)測:每小時量尿量一次,隨時觀察尿量,色,根據(jù)醫(yī)囑測量尿比重,有異常的及時分析原因,及時處理。6 .做好膽汁和引流液的監(jiān)護,每小時測量膽汁和引流液的量,膽汁是衡量肝功能是否恢復的重要指標,并觀察膽汁的顏色,氣味,做好T型管的護理,腹腔引流液的多少可反映有無腹腔由血及腹水的情況,要低負

7、 壓持續(xù)吸引,保留引流管的通暢。7 .做好呼吸功能的監(jiān)測,做好氣道壓力,呼吸末二氧化碳、肺順應(yīng)性、潮氣量、氣道阻力的監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測的結(jié)果,及時分析,肺部情況,便保證病人呼吸功 能的恢復。8 .做好超急性排斥和急性排斥反應(yīng)的監(jiān)測,超急性排斥反應(yīng)一般是在移植物恢復血供 后數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)發(fā)生,極少發(fā)生。急性排斥反應(yīng)發(fā)生率較高,多在肝移植術(shù)后 1周至10天左右發(fā)生,如病人表現(xiàn)發(fā)熱、精神委靡、煩躁、嗜睡、腹脹、肝區(qū)疼 痛、抽搐、黃疸加深、膽汁分泌量減少、膽汁色澤變濃,化驗檢查轉(zhuǎn)氨酶、轉(zhuǎn)肽酶增高、凝血酶元時間延長,膽紅素 水平下降等,提示有急性排斥反應(yīng)的發(fā)生。9 .做好血糖監(jiān)測,維持正常血糖范圍,可根據(jù)

8、血糖情況,用生理鹽水或5%的糖水50ml加胰島素30單位,微量泵持續(xù)靜脈推注,要每30分鐘監(jiān)測血糖一次。10.免疫抑制劑應(yīng)用的監(jiān)護,免疫抑制的應(yīng)用是肝移植后不可缺少的治療措施,也是 肝移植術(shù)后管理的一大難點。一定要根據(jù)醫(yī)囑精確的應(yīng)用免疫抑制劑,并時刻注意以下可影響免疫抑制劑的血藥濃度幾點:(1)環(huán)抱素A和FK506均為不溶于水的油性制劑,口服后需經(jīng)膽汁乳化后方可吸收,因此膽汁引流后顯著影響藥物的吸收,膽汁引流多時要適當增加劑量才能維持有效的血藥濃度。(2)腹瀉、嘔吐時影響藥物的吸收,有上述情況時應(yīng)及時向醫(yī)生匯報,根據(jù)醫(yī)囑及時添加藥物的劑量。同時注意觀察服用免疫抑制劑的毒性作用,常見的毒副作用有

9、高熱、呼吸困難,酸中毒、休克、肝腎 功能損害等。(三)一般護理1每日更換滅菌的床單、被套、枕套、衣服等,同時及時更換受污染的床單。2每班用滅菌的溫水及毛巾擦拭患者全身,用溫熱毛巾敷四肢末梢,促進血液循環(huán),每日用30 %的酒精擦拭頭發(fā)3每日3次進行會陰擦洗,大便后隨時擦洗,鼻腔、外耳道用消毒棉簽擦洗4術(shù)后3-4周內(nèi)需給消毒飲食,所有飲料及食品均需經(jīng)微波爐加熱滅菌后方可 飲用,禁止用乳酸類飲料。質(zhì)量標準術(shù)前1通過心理疏導,病人有充分的心理準備接受移植手術(shù)。2皮膚、頭發(fā)準備符合要求。3腸道準備充分。4移植監(jiān)護病房物品準備齊全、環(huán)境符合要求。術(shù)后1心電、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、尿量等循環(huán)監(jiān)護符合要求。

10、2呼吸監(jiān)護符合要求,有效預防呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。3腹腔引流管、T管等各管道保持有效引流,及時觀察、記錄引流液的色、質(zhì)、量,腹圍測量符合要求。4按時監(jiān)測肝功能、血糖、 FK506等抗排斥藥物濃度。5免疫抑制劑服用時間、劑量精確。6移植術(shù)后并發(fā)癥得到有效預防或被及時發(fā)現(xiàn)及治療。7各項基礎(chǔ)護理合格率A 90%。8嚴格執(zhí)行保護性隔離制度。健康教育1掌握生院后自我檢測及護理方法。2減少感染機會。3正確用藥。4定期復診肝移植術(shù)后的各系統(tǒng)監(jiān)護肝移植術(shù)適應(yīng)證終末性肝硬化(肝炎后肝硬化、膽汁性肝硬化、酒精性肝硬化等)、先天性代謝性疾病、 急性或亞急性肝衰竭、硬化性膽道炎、肝膽惡性腫瘤(原發(fā)性肝癌、原發(fā)性膽管癌等

11、)、 BuddChiari綜合癥、膽道閉鎖。2.1 心血管系統(tǒng)的監(jiān)測:病人抵達ICU時,一般都有二個通暢的靜脈管道,以及時糾正血容量和維持液體平衡。 需持續(xù)監(jiān)測直接動脈壓、心電圖、中心靜脈壓、呼吸頻率、深部體溫等,維持血壓在正常低值,HCT 20%30%為佳。連續(xù)恒速補液,量出為入,早期輸入新鮮冰凍血漿,白蛋白等。每小時一次統(tǒng)計尿量、各腹腔引流管引流量、引流膽汁量等,觀察組織間隙水腫情況。術(shù)后保持低CVP可利于腎灌注和肝靜脈回流,并且不增加心臟負荷。隨時檢查并護理中心靜脈及動脈置管,當病人循環(huán)指標平穩(wěn)應(yīng)盡早拔除中心靜 脈導管。應(yīng)注意有創(chuàng)動脈壓和無創(chuàng)血壓監(jiān)測之間的誤差,當誤差過大時應(yīng)及時尋找原因

12、,如傳 感器的連接技巧等。2.2 呼吸系統(tǒng):2.2.1 盡早停止呼吸機的應(yīng)用。持續(xù)SaO2監(jiān)測對呼吸功能變化的評估很有價值,但不能完全依靠 SaO2的監(jiān)測,尤其是有黃疸嚴重或有血管內(nèi)染料(如亞甲藍)及末梢循環(huán)差時監(jiān)測結(jié)果往往不可靠,因此在每次改變呼吸機參數(shù)后30分鐘進行動脈血氣分析。術(shù)后能否盡早的撤離呼吸機是判斷預后的重要指標。2.2.2 預防肺感染是保證病人存活的重要環(huán)節(jié)。一旦有指征,應(yīng)盡早進行氣管切開。積極采用各種有效的物理療法(每日氣道霧化,輔以體療)促進呼吸功 能恢復,對病人平安度過危險期以及后來的康復均十分重要。2.2.3 術(shù)后胸膜滲生很常見,特別是在右側(cè)。多數(shù)病人在術(shù)后恢復能自然吸

13、收。盡量避免行胸穿治療。但少數(shù)病人呼吸明顯受影響或考慮繼發(fā)感染時可以考 慮胸腔穿刺抽液。2.2.4 肝移植術(shù)后肺水腫也很常見,尤其是重癥肝炎和并發(fā)肝腎綜合征的病人容易發(fā)生。有時很難診斷,因為其可發(fā)生于低充盈狀、尿輸由量正常甚至增多的情況下。速尿的試驗性治療,重復查體及胸部X線檢查有助鑒別診斷。充盈壓增5專業(yè)資料整理分享WOR/式可以任意編輯高對速尿又無反應(yīng)的病人,腎劑量的多巴胺(25mcg/kg/hr )有時可促進利尿反應(yīng)。肺毛細血管損傷偶爾可迅速由現(xiàn),通常是嚴重移植肝排斥、梗塞或感染, 應(yīng)引起高度重視。術(shù)后病人應(yīng)加強肺部護理,如翻身拍背,排痰機震動排痰及霧 化吸入等。2.2.5 臨床證明,高

14、濃度環(huán)抱菌素直接經(jīng)中心靜脈給予,可以促發(fā)肺水腫。環(huán)胞菌素一定要經(jīng)外周靜脈緩慢滴注,應(yīng)用自動注射泵最安全。當然目前由于普樂可復等的廣泛應(yīng)用,臨床已很少應(yīng)用環(huán)抱菌素。2.3 體溫過低:由于長時間的手術(shù)暴露、大劑量的液體輸入和供肝的低溫灌注及血液灌注不足等因素,均可導致患者體溫過低,病人抵達ICU時,體表或中心溫度有可低至33 Co復溫的方法包括呼吸器加溫,體表保溫,在輸入液體時管道應(yīng)經(jīng)過熱水槽,使液體進入體前得到加溫。當病人入ICU前應(yīng)在病床放置暖風被,調(diào)節(jié)溫度至3540C。病人入室后立即予暖風被復溫。嚴禁使用熱水袋等直接接觸患者皮膚進行復溫,防止燙傷。2.4腹腔引流:1.1 .1移植后腹水仍會由

15、現(xiàn)。引流液是典型血漿性的,部分為血性。如可疑為新鮮由 血,可測定Hb。大量由血應(yīng)及時再次手術(shù)。腹腔各引流管在手術(shù)后當日應(yīng)每小時統(tǒng)計引流 量,隨后酌情改至每12小時統(tǒng)計一次。1.2 .2引流液偶爾為乳糜性的,可發(fā)生于腹腔動脈周圍剝離較多的病人。應(yīng)及時補充病人丟失較多的血漿蛋白。1.3 .3膽漏通常發(fā)生在術(shù)后28天,每日觀察漏量,常需手術(shù)或介入治療。1.4 .4 一般情況腹部引流管宜在術(shù)后4872小時左右拔除。預防拔管后經(jīng)引流孔的腹腔感染。1.5 鎮(zhèn)靜與止痛:可用小劑量(2mg)嗎啡ivprn.不可以連續(xù)滴注麻醉劑止痛。1.6 中樞神經(jīng)系統(tǒng):1.6.1 術(shù)后由現(xiàn)肝性腦病意味著原發(fā)性移植物無功能。但

16、是在鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)下很難鑒別。神志及精神狀態(tài)的觀察:如果病人術(shù)前精神狀態(tài)良好,術(shù)后可較快地清醒,否則要高度警惕肝臟功能不全。但術(shù)前昏迷的病人術(shù)后神志轉(zhuǎn)清的時間較長,這時病人的精神狀態(tài)就不能作為評估病人肝臟功能的指標。1.6.2 瞳孔反應(yīng)遲鈍與擴張,伴神經(jīng)性過敏,可能是肝性腦病存在的唯一表現(xiàn)。很少由現(xiàn)視神經(jīng)乳頭水腫。循環(huán)失穩(wěn)定有時為終末期顱內(nèi)壓升高的指示。1.6.3 顱內(nèi)壓升高的治療包括抬高45 (只在必要時躺平,并且要在應(yīng)用甘露醇的情況下)。避免應(yīng)用過量的晶體液,減少騷擾,避免翻動,加用物理療法,調(diào)節(jié)人工呼吸機至CO2分壓25mmHg 20加露醇可每46小時一次快速給入(15 2mg/kg)。

17、1.7 電解質(zhì)與葡萄糖:1.7.1 晚期肝病的病人,由于長期應(yīng)用利尿治療,常常并發(fā)低血鈉與低血鉀。術(shù)中血清鉀離子、鈣離子等的改變,將使這一現(xiàn)象更加復雜。肝再灌注開始后由于肝內(nèi)鉀進入血流,可由現(xiàn)嚴重的但為一時性的高血鉀(血清鉀可高達78mmol/L)。移植肝恢復工作,開始攝取鉀離子時,血清鉀逐漸下降,直至術(shù)后。持續(xù)性高血鉀意味著早期肝功不良。如由現(xiàn)移植肝壞死,可突然釋放大量鉀離子, 而迅速由現(xiàn)血鉀升高。1.7.2 血清鈉應(yīng)維持在正常范圍,不要過快地糾正,以免造成腦水腫。藥物和其他附加物中的鈉離子有時量很大不應(yīng)忽視。1.7.3 雖然新肝血運再建后常伴隨后來的葡萄糖與鉀離子的攝取,但手術(shù)后由現(xiàn)中度高

18、血糖也不罕見。這可能來自輸血中所含的糖,也可能是低溫使糖利用下降,或是大量應(yīng)用皮質(zhì)激素的結(jié)果。必要時可用胰島素治療,要求血糖維持在812mmol/L,并常規(guī)行血糖監(jiān)測。1.8 腎功能:1.8.1 肝移植術(shù)后許多病人由現(xiàn)腎功能損傷,即使某些術(shù)前腎功能正常的病CVS的改變。某此也與早期腎功能(100mg/kg/hr)。多巴胺2448小時。還可應(yīng)用前人,術(shù)中血液丟失、腔靜脈阻斷與腎靜脈高壓等均可能導致 腎毒性藥物如環(huán)抱菌素、阿昔洛韋、兩性霉素和復方新諾明等, 障礙有關(guān)。1.8.2 術(shù)中應(yīng)嚴密觀察尿輸由量,必要時給予甘露醇 (2-3mcg/kg/min)也應(yīng)在手術(shù)中開始應(yīng)用,持續(xù)至術(shù)后列腺素E等,以改

19、善腎血流灌注1.8.3 檢測PEEP肺動脈楔壓調(diào)節(jié)輸液量。如果尿輸由量下降,應(yīng)用膠體液 來糾正中心靜脈壓。1.8.4 如果發(fā)生少尿而且尿滲透低于血漿滲透壓,要給予速尿。如給予大劑 量速尿仍無反應(yīng),改用甘露醇100mg/kg(>15min)。無效,可重復應(yīng)用大劑量速尿或利尿酸靜脈注射。1.8.5 腎功能衰竭一旦確診,液體的給予量應(yīng)依尿量、隱性丟失、胃腸引流、腹部引流及 膽汁等的累集量嚴格掌握。治療方面,血液濾過是最好的方法,可減少血液動力學的改變和對 肝動脈血流的干擾。1.9 凝血系統(tǒng):多數(shù)準備接受肝移植的病人存在凝血機能障礙,表現(xiàn)為PT、APTT延長、因子n、口、氏、X、口、v和血小板下

20、調(diào)。纖維蛋白原和皿通常正常。許多病人還有纖維蛋白裂解增強的表現(xiàn)。如無活動性由血,術(shù)前可暫不處理。在術(shù)中,根據(jù)由血情況、血凝狀態(tài)的化驗結(jié)果,應(yīng)用新鮮血漿、血小板、全 血和其他制品進行糾正。術(shù)后早期亦可由現(xiàn)凝血機能障礙。應(yīng)每天隨時監(jiān)測PT、APTT PT、APTT如延長至2倍正常值,應(yīng)予糾正。嚴重的凝血功能障礙,通常提示移植肝原發(fā)性無功能。術(shù)后 腹腔內(nèi)由血,有時量很大但只表現(xiàn)為血球比積下降和腹圍增加,超聲檢查有助診斷腹腔內(nèi)由血。 如有指征,可以開腹探查,控制由血,清理血塊,特別是循環(huán)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定時。因為BuddChiarri綜合癥而進行肝移植的病人,術(shù)后應(yīng)連續(xù)應(yīng)用肝素及右旋糖昔以防止血檢栓再形成

21、。1.10 高血壓:肝移植后的血壓一般不穩(wěn)定,容易受血容量和環(huán)抱菌素影響。在沒有持續(xù)高血壓的情況,暫不必治療,應(yīng)先排除有關(guān)因素的影響如止痛、氣體交換,或調(diào)整環(huán)抱菌素的用量。當存在病理性凝血異常時,高血壓則必須盡快予以糾正,因為會增加由血的危險。聯(lián)合應(yīng)用鈣離子通道阻段劑,B阻滯劑和利尿劑是最好的。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制也非常有效,但與環(huán)抱菌素聯(lián)合應(yīng)時用,會導致高血鉀。1.11 營養(yǎng)支持:1.11.1 需要作肝移植的病人,約 50%<重度營養(yǎng)不良,肝移植后營養(yǎng)需要量很高,每天約消耗100g身體蛋白。尿氮丟失量可用尿素氮排泄量來計算。但是,腹部引流和第三間隙的蛋白丟失失量有時也很可觀,應(yīng)予注意。

22、9專業(yè)資料整理分享WOR/式可以任意編輯1.11.2 大多數(shù)病人在肝移植術(shù)后72小時之內(nèi)可以進食,只有少數(shù)病人蛋白與熱量需要用標準的中心靜脈營養(yǎng)液來補充。蛋白與熱量的比例為1:100 ,每天提供3040kCal/kg的能量。大量補充葡萄糖可能會增加CO2的產(chǎn)生,降低容量和造成肝臟的脂肪浸潤。1.11.3 中心靜脈高營養(yǎng)要在術(shù)后36小時開始。如果病人情況穩(wěn)定,可在48小時的間期內(nèi)將量逐漸增至每天約2000kcal。當存在凝血機能障礙時,禁忌鎖骨下靜脈插管。1.11.4 因為有膽汁郁滯的危險,初期不要用脂肪乳劑。一但病情允許應(yīng)盡早改用小腸內(nèi)飼喂。1.12 感染與隔離:由于患者腎上腺皮質(zhì)激素的作用,

23、及機體本身的低抵抗力與大手術(shù)的打擊,患者術(shù)后極易合并感染。因此術(shù)后對患者應(yīng)實行嚴密的保護性隔離,進行吸痰、注射等各項操作時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù),并加強皮膚護理、口腔護理,每日更換傷口敷料和引流袋。1.12.1 工作人員應(yīng)使用可能的隔離措施。同時盡量限制參觀人員(但不必禁止)。感染危險最高的時間是術(shù)后近幾周大量應(yīng)用免疫抑制劑治療期間。幾月后,病毒性感染的易感性將與普通人口近似。1.12.2 移植近期應(yīng)用抗菌素有助減少G+和G細菌的感染,但是如沒有感染潛在危險和感染征象者,35天的預防性用藥就可以了。同時需注意抗病毒治療(乙肝病毒、巨細胞病毒等)。真菌感染在肝功衰竭的病人中很多見。預防性應(yīng)用有助于避免真菌感染及減少全身性疾病的發(fā)生,這類藥物術(shù)后最長可連續(xù)應(yīng)用至一個月。1.13 體位護理:手術(shù)后早期移植肝與膈面等周圍組織未形成粘

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