健康狀況調(diào)查問卷1

1、健康狀況調(diào)查問卷(SF 36)及其使用說明健康狀況調(diào)查問卷(SF 36)有限制限制很大有限制有些限制無制以下問題是詢問您對自己健康狀況看法，您自己覺得做日?；顒幽芰υ觞N樣。如果您不知 如何回答是好，就請您儘量給岀最好答案，並在本問卷最後空白處寫上你注釋與評論。請“一個答案1總體來講，您健康狀況是：非常好很好O好O一般O差O2 跟一年前相比，您覺得您現(xiàn)在健康狀況是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康和日?；顒? 以下這些問題都與日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想， 限制，程度如何？您健康狀況是否限制了這些活動？如果有L請在每一行"一個答案(I)

2、重體力活動，如：跑步、舉重物、參加劇烈運動等(2)適度活動，如：移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操等OOO(3)手提日用品，如買菜、購物等OOOL 口(4) 上幾層樓梯OOO(5) 上一層樓梯OOO(6)彎腰、曲膝、下蹲OOO | (7)步行1600m以上路程OOO(8)步行800m路程OOO(9)步行100m路程OOO(10)自己洗澡、穿衣OOO4在過去四個星期裏，您工作和日?；顒佑袩o因為身體健康原因而出現(xiàn)以下這些問題？ 對每條問題請回答“是”或“不是”(1)減少了工作或活動時間是O不是O(2)本來想要做事情只能完成一部分OO(3)想要幹工作和活動種類受到限制OO(4)完成工作或其他活

3、動困難增多(比如需要額外努力)OO5在過去四個星期裏，您工作和日?；顒佑袩o因為情緒原因(如壓抑或者憂慮)，而岀現(xiàn)以下問題?對每條問題請回答“是”或“不是i是不是(l)減少了工作或活動時間OO(2)本來想要做事情只能完成一部分OO(3)幹事情不如平時仔細(xì)OO6在過去四個星期裏，你健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰1-1居或集體正常社會交往？請"一個答案：:!1安全沒影響O有一點影響O中等影響O影響很大O影響非常大O7過去四個星期裏，您有身體疼痛嗎？完全沒有疼痛O稍微有一點疼痛O有一點疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O-8.過去四個星期裏，身體上疼痛影響你工作和家務(wù)事

4、嗎？11-完全沒有影響O有一點影響O中等影響O影響很大O影響非常大O您感覺i9以下這些問題有關(guān)過去一個月裏您自己感覺，對每一條問題所說事情，你情況是什麼樣？請圈出最接近您情況那個答案。:i請在每一條問題後"岀一個答案持續(xù)時間所有大部分比較多一部分一小部沒有這時間時間時間時間分時間種感覺(l )您覺得生活充實OOOOOO(2)您是一個敏感人OOOOOO(3)您情緒非常不好，什麼事都不能使您高興°OOOOO:(4)您心裏很平靜OOOOOO(5)您做事精力充沛OOOOOO(6)你情緒低落OOOOOO(7)你覺得精疲力盡OOOOOO(8)您是個快樂人OOOOOO(9)您感覺厭煩OO

5、OOOO(10)不健康影響了您O:11社會活動(如走親訪O友等)OOOO總體健康情況10 請看下列每一條問題，哪一種答案最符合您情況？請在每一條問題後"一個答案1絕對大部分不能大部分絕對正確正確冃疋錯誤錯誤!1>(l )我好像比別人容易生病OOOOO,(2)我跟周圍人一樣健康OOOOO (3)我認(rèn)為我健康狀況在 變壞OOOOO(4)我健康狀況非常好OOOOO i如果您有注釋或評論，請寫在下面:非常感謝您合作！請按要求將這份表填好後交還給我們評分原則：(1) 該量表為 MOS-SF36生存品質(zhì)量表中文版。(2) 評分原則是分量表及各條目積分越高，則表示健康狀況越佳。(3) SF

6、36量表包括36個條目，可歸納為 8個分量表，詳見正文。(4) 評分標(biāo)準(zhǔn)化：條目積分正向化處理：有些條目原始積分越高，反而健康狀況越差，需做正向化，如條目1 (SF1):原始積分1分表示總體健康狀況非常好， 5分表示總體健康狀況非常差，則在評分時，轉(zhuǎn)化後原始積分應(yīng)為：6-轉(zhuǎn)化前原始積分。原始積分需轉(zhuǎn)化成標(biāo)準(zhǔn)積分(百分制)，轉(zhuǎn)化公式為： 標(biāo)準(zhǔn)積分=(原始積分該條目最低分值)x100 /(該條目最高分值該條目最低分值)。說 明SF-36作為簡明健康調(diào)查問卷，它從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀 況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康等8個方面全面概括了被調(diào)查者生存品質(zhì)。1 .生理機(jī)能(P

7、F： Physical Functioning):測量健康狀況是否妨礙了正常生理活動。 條目：3。2.生理職能(RP： Role-Physical):測量由於生理健康問題所造成職能限制。條目：3軀體疼痛(BP: Bodily Pain)：測量疼痛程度以及疼痛對日?；顒佑绊?。條目：7,84一般健康狀況(GH: General Health)：測量個體對自身健康狀況及其發(fā)展趨勢評 價。條目：1, 105精力(VT: Vitality ):測量個體對自身精力和疲勞程度主觀感受。條目： 9.1, 9.5,9.7, 9.96社會功能(SF： Social Functioning)：測量生理和心理問題對社會活動數(shù)量和品質(zhì) 所造成影響，用於評價健康對社會活動效應(yīng)。條目：6, 9.107情感職能(RE： Role-Emotional):測量由於情感問題所造成職能限制。條目： 58精神健康(MH : Mental Health):測量四類精神健康專案，