護理質(zhì)量持續(xù)改進表

1、年月全院護理質(zhì)量匯總分析及持續(xù)改進等級醫(yī)院評審即將來臨，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論對月份質(zhì)量檢查工作進行了具體安排部署：第一周組織各科護士長開會，將共同存在的問題需要整改的內(nèi)容作了統(tǒng)一， 護士長負(fù)責(zé)傳達到科室，并積極落實。第二周護理部成員分別督導(dǎo)檢查各科室 “二甲”臺賬準(zhǔn)備, 發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第三周針對各科護理目標(biāo)管理、護士分層級管理、護士排班及科室需協(xié)調(diào)解決的問題，對全院進行了檢查。又將護理部 成員分為三組分別對患者十大安全目標(biāo)的落實、護理文書書寫質(zhì)量、病房管理及消毒隔離質(zhì)量、急救藥品和普通藥品管理質(zhì)量、特一級護理 管理質(zhì)量、健康教育、基礎(chǔ)護理、特殊護理單元質(zhì)量管理重點進行了督導(dǎo)檢查，護理部

2、承包科室參加護理單元床頭交接班，主要存在問題進 行了跟蹤整改反饋如下：檢杳項目檢查結(jié)果亮點存在主要問題原因分析及整改成效科室護理抽查了各臨床科1、交接班規(guī)范。1、質(zhì)控記錄不全。1、部分科室沒有落實質(zhì)控小組質(zhì)1、落實護理質(zhì)控小組室的護理質(zhì)量管2、分工明確，病人滿意度2、未開展疑難病例討論?？夭⒂涗?。成員的職責(zé)，按照計劃管理（護士理高。3、未開展會會診。2、護士長對疑難病例概念模糊，不去落實工作。長目標(biāo)管3、病區(qū)整潔安靜，陪客控4、護士長手冊質(zhì)量分析沒有內(nèi)涵。知道哪些疾病應(yīng)該進行討論和會2、科室可對跨科的不制好。5、特色服務(wù)沒有體現(xiàn)。診，年輕護士長認(rèn)為只有危重病人能解決的護理冋題及病理）4、二甲臺

3、帳整理有序較齊6、排班不合理。才能夠討論，科室如果沒有危重病情復(fù)雜的都可以提出討全。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)宣傳顯特7、查對制度落實不規(guī)范。人就不用討論和會診的思想。論和會診，不一定非要色。8、護理文書的書寫問題較多。3、護士長的監(jiān)管力度不夠，分析質(zhì)疋危重癥患者。9、業(yè)績與護士長手冊中的分?jǐn)?shù)不符。量時沒有學(xué)會如何分析。3、護士長要學(xué)會用數(shù)4、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的重要性沒有意字分析，去體現(xiàn)成效。識到。4、強調(diào)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)5、護士操作培訓(xùn)抓的不夠嚴(yán)謹(jǐn)，習(xí)為二甲評審的核心條慣了陳舊的工作方式?？睿舐鋵嵏黜椈A(chǔ)6、護士對業(yè)績分的計算內(nèi)涵尚未護理服務(wù)項目和?？谱o徹底掌握。理服務(wù)項目并開展特色7、部分科室護士不夠，只能

4、1個班服務(wù)勢在必行。次1個人。5、護士長每日跟蹤2-3新護士長對護理工作的重點檢查項 目沒有做到心中有數(shù)。名護士查對流程是否合理。6、向上級醫(yī)院學(xué)習(xí)和 觀摩，掌握具體操作方 法。7、科室要護理按排人 力資源，合理排班，適 當(dāng)調(diào)整排班模式。護士長針對科室的護理現(xiàn)狀計劃護理工作的重 點，做到心中有數(shù)。病區(qū)護理管理.本月共對全院14 個護理單元住院 病人共70間病房 的病區(qū)護理安全。無不合格科室，合 格率 100%，平 均分95分.提問22 名護理人員護理 安全相關(guān)制度，流 程內(nèi)容，其中8名 回答全面，回答不 全14名.知曉率 36%。1、婦科，病房比較整潔， 物品擺放序，床單位整潔， 排班較合理。

5、2、中醫(yī)科，護理人員相關(guān) 制度掌握較好。3, 內(nèi)分泌科，跌倒墜床， 壓瘡評估，做得較好。1病房管理：氧氣管道管理不到位，物品亂 放，床頭卡不規(guī)范，床單位不潔。2工作程序：護理人員核心制度掌握程度不 夠，護理人員排班未提現(xiàn)二三線，護理人員 績效考核方法未掌握。3.病區(qū)安全管理：交接班不規(guī)范，護理人員 危急值報告制度及流程掌握不全。4 .人員管理；護理人員上班時間接電話，打 電話現(xiàn)象。.5.物資管理；護理人員相關(guān)搶救醫(yī)療設(shè)備使 用流程掌握的不熟練。1、各科病人多，工作量大，年輕護 士多，只應(yīng)付當(dāng)班工作，不注意細(xì) 節(jié)管理，再則護士長不重視，交給 質(zhì)控小組的護士，對患者危險評估 未審核，或者疋護士長未

6、進行督導(dǎo)。2、護士長對年輕護士相關(guān)制度流程 等內(nèi)容培訓(xùn)不到位，不理解其內(nèi)涵。4、護士長對護理人員相關(guān)要求培訓(xùn) 不到位，護士對其標(biāo)準(zhǔn)不重視。3、護理人員責(zé)任心不強，護理組長 及護士長監(jiān)督立度不夠。4、科內(nèi)護理人員搶救儀器使用流程 培訓(xùn)不到位。建議整改措施：1、要求護士長每天對新入患者的相 關(guān)危險評估填寫，采取措施了解并 在床邊點評，對新入患者掌握程度， 尤其危重病人，手術(shù)病人，要培訓(xùn)經(jīng)過夜查房時督導(dǎo)、檢查，已經(jīng)落實?？剖颐刻炖?1小時時 間學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括核心 制度、職責(zé)、三基理論、 操作、質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)等。 經(jīng)過一個月的整改，護 理人員對提問的知識知 曉率有了明顯的提咼。大科護士長每周下三個 科

7、室，對交接班的形式 和內(nèi)容進行督導(dǎo)、監(jiān)控， 經(jīng)過一個月的整改，全 院各科室交接班基本規(guī)護士相關(guān)要求，保證患者安全。2.各科根據(jù)科室具體情況安排制度流 程的學(xué)習(xí)，護士長進行不定時抽考， 了解人員掌握程度。2、各科科內(nèi)組織人員培訓(xùn)搶救儀器 使用流程并進行抽考。3、科內(nèi)質(zhì)控組及護士長定時，不定 時進行督導(dǎo)檢查存在冋題及時提出 并改進。范，部分科室還有待提 高。消毒隔離本月共對全院 11個護理單元檢 查消毒隔離管理 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)檢查消 毒隔離、無菌操 作、無菌物品管 理、儀器管理、污 物處 理、手衛(wèi)生、職業(yè) 防護7個項目進行 檢查、無不合格科 室，合格率 100%，平均分964提問11名護 理人員對職業(yè)防

8、 護制度 流程，發(fā)生職業(yè)暴 露處理及上報回 答全面7名、回答 不全10名、回答1、各科室拖把有表示，并 能按要求分類懸掛。2全院所有科室的污物處置 間干凈整齊，各類垃圾均能 按院感要求分類放置。1、 手消毒凝膠時間過長（有2月份、3月 份）沒有及時用完，實際工作中沒有做到治療前后手消毒。2、醫(yī)療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的 標(biāo)示。3、注射器用后沒有及時毀型處理，重復(fù)使 用。4、病區(qū)輸液沒有做到一人一止血帶。5、消毒登記表有漏填寫沒有每月總結(jié)消毒 時間。6、消毒液的濃度偏咼。7、提問護士大部分對職業(yè)防護制度回答不 出。對職業(yè)暴露報告處理流程回答不全。1、培訓(xùn)不到位、護士配置消毒液后 沒有檢測濃

9、度2、操作后護士沒有執(zhí)行手消毒、沒 有使用。3、護士長的監(jiān)管力度不夠。4、自覺學(xué)習(xí)的意識差。建議整改措施：1、護士培訓(xùn)新護士配置消毒液的方 法每天跟蹤檢查。2、操作完后護士執(zhí)行手消毒、提高 個人防護，護士長在輸液咼峰期監(jiān) 督檢查護士手消毒的落實情況3、責(zé)任組長及護士長檢查護士操作 流程是否規(guī)范。4、每月培訓(xùn)護士消毒隔離的知識， 晨間隨機提問護士知曉情況。夜查房對培訓(xùn)效果進 行復(fù)查及消毒液濃度 測試基本達標(biāo)。不出 5.知曉率65.1%。危重一級護理本月共對全院 11 個護理單元住院 病人共55份病歷 進行了抽查，其中 體溫單55份，醫(yī) 囑單145張，首次 護理記錄單55份， 宣教單55張，護 理

10、記錄單30份， 其中為重患者護 理記錄單4份，交 班本11本，侵入 性操作告知書 25 張，其中1份病歷 不合格，合格率 98%，平均分 95 分提問22名護理 人員對病歷書寫 基本規(guī)范，回答齊 全13名，回答不 全3名，不會6人， 知曉率72.7%，較 上月增長22%。1、內(nèi)分泌科首次評估記 錄單體現(xiàn)?？撇∏殛栃?癥狀及護理措施。2、兒科首次護理記錄評 估單記錄內(nèi)容詳細(xì)與病 情相符。1、體溫單：缺頁碼，日期寫錯，無入院時 間，發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在冋題的有 6份， 占總數(shù)的11%。2、醫(yī)囑單： 未執(zhí)行雙碼，簽名不規(guī)范，高危藥品未簽名，高危藥品未執(zhí)行雙簽名，

11、 漏 簽名。165張醫(yī)囑單有問題的15張，占9%。3、首次護理記錄單：未突出?？铺攸c，評 估不正確，缺項，眉欄寫錯誤，特殊置管從 外院帶入的沒有描述。55張首次護理記錄單 中有問題的19張，占34.5%。4、護理記錄單：缺頁碼，記錄格式不規(guī)范， 沒有雙簽名，缺之連續(xù)性，特殊用藥無效果 評價，輸血記錄簽名不一致，日期不全。護 理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業(yè) 理論不扎實，書寫表達能力差。30份一般護 理記錄中有問題的11份占37%。5、 健康教育單：項目填寫不全， 涂改，簽 名不規(guī)范。抽查 55份，有問題的6份，占 11%。6、侵入性操作告知單：未雙簽名，缺項，簽 名不規(guī)范。抽查 20份，

12、有冋題的4份，占 20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的交辦本，有冋題的2個科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未與全名， 手術(shù)交接單涂改嚴(yán)重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。1、法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。2、責(zé)任心不強，缺乏良好的職業(yè)道 德。3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不 夠。4、護理人員配備不足，長期處于超 負(fù)荷工作。醫(yī)護之間的交流不足，記錄不符。 建議整改措施：1、以科室為單位組織護理人員學(xué) 習(xí)各種記錄單的規(guī)范書寫法，并在 實際工作中言傳身教，提高護士的 綜合素質(zhì)，對記錄過沖中不規(guī)范或 書面表達能力差的護士要做好傳幫 帶工作。2、加強護理理論知識的學(xué)習(xí)，提

13、高 語言及專業(yè)術(shù)語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的 記錄重點查看，對書寫的疑點、難 點進行指點，并按護理文書書寫質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)將科內(nèi)護理文書存在的問題 進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房，對護 理記錄中存在的問題及時指出改進 方法，加強護士的責(zé)任心。5、加強護理人員對?？萍膊〖捌?、外科科護士長召開片 區(qū)反饋會針對管道護理 進行討論，護理部成員 下科室進行督導(dǎo)管道護 理得到各科護士長的重 視，護理到位。2、科護士長對有安全隱 患的科室加強了監(jiān)督， 要求護士長每周對科內(nèi) 不安全因素向科護士長 匯報，科護士長現(xiàn)場檢 查，以此督促護士長加 強了科室安全督察。3、護士長每日

14、利用下班 后組織護士在科內(nèi)進行 集中進行應(yīng)知應(yīng)會及各 項要求知曉的內(nèi)容進行 強化培訓(xùn)考核，護士知 曉率在逐步提升。9、手術(shù)系列科室共存冋題：接病人時間與 實際不符，護理記錄時間不準(zhǔn)確。并發(fā)癥觀察要點學(xué)習(xí)培訓(xùn)。6、制定?？萍膊∮^察指引。7、各科制定?？频淖o理文書書寫 樣板?；A(chǔ)護理 健康教育本月共對全院 11個護理單元55 個住院病人健康 教育進行督導(dǎo)檢 查、無不合格科 室、合格率 100% 平準(zhǔn)分94.5、提問 1名護士健康教育 的內(nèi)容、6名護士 回答不全、知曉率 45%1、內(nèi)分泌科健康教育多樣 化，每個月進行多媒體健康 教育。2、骨科、婦科、普外科、 泌尿外科、內(nèi)二科有健康教 育宣傳欄做的比

15、較特色。1，科主任、護士長、責(zé)任護士名字不知曉、 優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容病人未掌握、藥名不知、護理 級別不知、腕帶不知。2，輸液管脫洛、液體外滲、術(shù)前術(shù)后的告 知病人未掌握、胃腸減壓的注意事項不知。3，輸液卡未簽名、吸氧的注意事項病人不 知、跌倒標(biāo)示病人不知、高位藥品標(biāo)示未告 知病人。4，輔助檢查結(jié)果病人不知、腕帶未轉(zhuǎn)床、 過敏標(biāo)示病人不知道。5，提問護士健康教育的內(nèi)容不知曉。1、護理人貝健康教冃質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)掌握 不好、護士長培訓(xùn)不到位、責(zé)任組 長作用發(fā)揮不好。2、因護理人員短缺、與病人溝通時 間不多、宣教部到位、大部分時間 在做治療。3、病人大部分是農(nóng)民、文化水平較 低。建議整改措施：1、要求護士長對每一

16、位護士培訓(xùn)到 位、嚴(yán)格要求護士、每天提問護士 了解護理人員的知曉率。2、每個星期一次給病人進行集中宣 教、要求護士增加宣教次數(shù)、與 病人多溝通、做治療時也進行宣教 和特殊告知。3、護士長每天床頭交接班時了解病 人掌握情況、護士長帶頭給病人進 行健康指導(dǎo)、反復(fù)宣教、提高病人 知曉率和滿意度。1、護士長每日利用下班 后組織護士在科內(nèi)進行 集中進行應(yīng)知應(yīng)會及各 項要求知曉的內(nèi)容進行 強化培訓(xùn)考核，護士知 曉率在逐步提升。護理文書書寫質(zhì)量本月共對全院11 個護理單元住院 病人共55份病歷 進行了抽查，其中 體溫單55份，醫(yī)1、內(nèi)分泌科首次評估記錄 單體現(xiàn)?？撇∏殛栃园Y狀 及護理措施。2、各科室已啟動了

17、跌倒與 墜床、壓瘡、各種管道評估1、體溫單：缺頁碼，日期寫錯，無入院時 間，發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在冋題的有 6份， 占總數(shù)的11%2、醫(yī)囑單： 未執(zhí)行雙碼，簽名不規(guī)范，高1、法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。2、責(zé)任心不強，缺乏良好的職業(yè)道 德。3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不大科護士長就護理文 書，全院做出了模板， 統(tǒng)一放在護士站，方便 查閱，護理文書水平也 在逐步提高。囑單145張，首次 護理記錄單55份， 宣教單55張，護 理記錄單30份， 其中為重患者護 理記錄單4份，交 班本11本，侵入 性操作告知書25張，其中1份病歷 不合格，合格率

18、98%，平均分 95 分.提問22名護理 人員對病歷書寫 基本規(guī)范，回答齊 全13名，回答不 全3名，不會6人， 知曉率72.7%,較 上月增長22%單，危重護理計劃單。危藥品未簽名，高危藥品未執(zhí)行雙簽名， 漏 簽名。165張醫(yī)囑單有問題的15張，占9%3、首次護理記錄單：未突出?？铺攸c，評 估不正確，缺項，眉欄寫錯誤，特殊置管從 外院帶入的沒有描述。55張首次護理記錄單 中有問題的19張，占34.5%。4、護理記錄單：缺頁碼，記錄格式不規(guī)范， 沒有雙簽名，缺之連續(xù)性，特殊用藥無效果 評價，輸血記錄簽名不一致，日期不全。護 理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業(yè) 理論不扎實，書寫表達能力差。3

19、0份一般護 理記錄中有問題的 11份占37%5、 健康教育單：項目填寫不全， 涂改，簽 名不規(guī)范。抽查 55份，有問題的6份，占 11%。6、侵入性操作告知單：未雙簽名，缺項，簽 名不規(guī)范。抽查 20份，有冋題的4份，占 20%7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的交辦本，有冋題的2個科占18%8、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未與全名， 手術(shù)交接單涂改嚴(yán)重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、手術(shù)系列科室共存冋題：接病人時間與 實際不符，護理記錄時間不準(zhǔn)確。夠。4、護理人員配備不足，長期處于超 負(fù)荷工作。醫(yī)護之間的交流不足，記錄不符。 建議整改措施：1、以科室為單位組織護理人員學(xué) 習(xí)各種記錄單的規(guī)范

20、書寫法，并在 實際工作中言傳身教，提高護士的 綜合素質(zhì)，對記錄過沖中不規(guī)范或 書面表達能力差的護士要做好傳幫 帶工作。2、加強護理理論知識的學(xué)習(xí)，提高 語言及專業(yè)術(shù)語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的 記錄重點查看，對書寫的疑點、難 點進行指點，并按護理文書書寫質(zhì) 量標(biāo)準(zhǔn)將科內(nèi)護理文書存在的問題 進行反饋，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房，對護 理記錄中存在的問題及時指出改進 方法，加強護士的責(zé)任心。5、加強護理人員對專科疾病及其 并發(fā)癥觀察要點學(xué)習(xí)培訓(xùn)。6、制定專科疾病觀察指引。7、各科制定?？频淖o理文書書寫 樣板。搶救藥品 器材普通藥品本月共對全院11 個護理單元進行

21、 督導(dǎo)檢查：備用口搶救車規(guī)范、藥品物品準(zhǔn) 備齊全。1、抗生素抽吸不干凈；2、輸液瓶未寫全名，3、高位藥品輸液卡未雙簽字。1、護士長培訓(xùn)不到位，2、護理人員責(zé)任心不強，3、護理人員安全意識不強，經(jīng)過科護士長參加晨交 班，已經(jīng)落實。服藥品、針劑，藥 品管理、輸液制劑 管理、外用藥管 理、冰箱藥管理、 用藥管理、無不合 格的科室，合格率 100%,平均 94.86， 提問20人給藥制 度及科室普通藥 品的作用，其中10 個回答全面，10 個回答不全面，知 曉率50%4、搶救設(shè)備掌握不熟練5、沙丁氨醇未寫開瓶時6、搶救車不潔。7、復(fù)蘇囊不潔4、責(zé)任組長沒有起到監(jiān)督檢查作 用。建議整改措施：1、要求護士

22、長加強管理，每周2次檢查普通藥品，搶救藥品。2、護士長加強護理安全意識教育， 每天提冋護士，抽查落實情況。3、責(zé)任組長每天檢查高危藥品的簽 字。經(jīng)過也查房的督導(dǎo)和監(jiān) 控，搶救車內(nèi)物品基本 都已經(jīng)齊全，分類放置。 統(tǒng)一按照護理部要求部 署。護士長每日利用下班后 組織護士在科內(nèi)進行集 中進行應(yīng)知應(yīng)會及各項 要求知曉的內(nèi)容進行強 化培訓(xùn)考核，護士知曉 率在逐步提升。臨床路徑護理質(zhì)量本月抽查4各科室開展臨床路徑情況基本沒抽到臨床路徑的病 人護士對路徑相關(guān)知識知曉不達標(biāo)臨床路徑是今年新開展的內(nèi)容，好 多護士還沒完全掌握。大科護士長對各科模板 再次組織進行了實地指 導(dǎo)，修改。重點部門 環(huán)節(jié)質(zhì)量本月對急診內(nèi)

23、 科，急診外科，產(chǎn) 科，手麻科，供 應(yīng)室等進行了督 查，其中對產(chǎn)科， 急診內(nèi)科，急診外 科的病區(qū)安全管 理、護理文書，住 院患者基礎(chǔ)護理、 危重癥護理、消毒 隔離、搶救藥品物 品的管理、健康教1、提冋產(chǎn)科管道的護 理要點，急救藥品相關(guān) 知識掌握熟練。手麻科岡位職責(zé)，核心 制度掌握較好。1、病區(qū)管理：科室質(zhì)量檢查持續(xù)改進沒有體現(xiàn)，各類被服 沒有定期清點，高危風(fēng)險評估單未啟用。2、護理文書：高熱病人物理降溫標(biāo)識不規(guī)范，眉欄填寫不 全，醫(yī)囑單未執(zhí)行雙碼。護理記錄單未審核 簽名3、基礎(chǔ)護理方面：指甲不潔，入院宣教不到位。4、急救藥品物品管理方面：專管護士檢查簽名不規(guī)范，登記本上的藥品 和物品數(shù)量與實際不符，有多藥少用物情1、科室質(zhì)量持續(xù)改進的意義沒有 掌握，護士長寫作能力低，不知怎 么分析。2、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不 夠法律意識淡薄，護理文書書寫的 自我保護意識不強。3、護士責(zé)任心不強，沒有認(rèn)真交接 班，疏忽了病人健康教育情況。4、護士長的監(jiān)管不到位，培訓(xùn)力度 不夠。5、侵入性操作告知的要點沒有掌 握。重點科室由護理部主任 親自抓落實，進過不定 期下科室督導(dǎo)、夜查房 加強監(jiān)控，經(jīng)過一個月 的整改，已經(jīng)基本將存 在問題整改。護士長每日利用下班后 組織護士在科內(nèi)進行集 中進行應(yīng)知應(yīng)會及各項 要求知曉的內(nèi)容進行強 化培訓(xùn)考核，護士知曉育