抗菌藥物臨床應用的基本原則

1、抗菌藥物臨床應用的基本原則抗菌藥物臨床應用的基 本原則 抗菌藥物是治療感染性疾病的特效藥物， 由于廣泛大量地 使用，使細菌耐藥性不斷增加， 已構成全球性的突出問題。 新生產(chǎn)的抗菌藥物層出不窮， 使各類抗菌藥物的作用特點 及不同品種之間差別更難以把握。 因此， 本文特對抗菌藥 物臨床應用中的某些問題進行討論， 以供臨床醫(yī)生在選擇 抗菌藥物時參考。1 抗菌藥物治療的基本原則1.1 正確選藥 盡早確立病原學診斷 （主要為細菌學） 測定細菌藥物敏感試驗，是正確選用抗菌藥物的先決條件。 應熟悉抗菌藥物的抗菌譜、抗菌活性、臨床藥理、適應證及 可能產(chǎn)生的不良反應，結合患者具體情況合理用藥，尤其應 注意對新生

2、兒、老年人、孕婦、肝腎功能障礙、免疫功能缺 陷、院內(nèi)外感染、原發(fā)基礎疾病等患者的用藥。1.2 抗菌治療方案1.2.1經(jīng)驗性治療 在病原菌分離出來之前，或藥敏試驗獲結果前，先根據(jù)臨床診斷考慮最可能的病原菌，進行 經(jīng)驗性治療。下列情況必須盡快治療：感染直接威脅生命 時；如果治療延遲到獲得培養(yǎng)結果后再進行治療，那么本 來威脅不大的感染可能會加劇；致病菌可預測到，即使治 療失敗，所引起的危險性不大。腦膜炎、肺炎患者在取得腦 脊液、血及痰培養(yǎng)后即可開始經(jīng)驗性治療；又如，對1例復發(fā)性無并發(fā)癥性膀胱炎患者，而各方面情況均較健康的年輕 婦女，雖然作尿培養(yǎng)十分容易，但考慮感染很可能由大腸桿 菌引起，故在獲得培養(yǎng)

3、結果前用復方磺胺甲唑或氟喹諾酮類藥物治療3d，就可成功完成治療。但由于經(jīng)驗性治療不 具有肯定性，因而對重癥病例一般須采用廣譜抗菌藥物，以 覆蓋較多的病原菌，如能獲良好臨床反應，仍可繼續(xù)進行治 療。122 特定性治療 當感染類型已確定，病原菌獲得陽 性結果，藥敏試驗已獲結果，即可選擇抗菌藥物進行特定性 治療。這種治療方案具有肯定性，可結合抗菌活性、藥動學 特征、藥效學、不良反應、藥源及價格等綜合考慮。其目標 應具有最大治療效果，當應用窄譜抗生素治療已足夠時，既 可使費用低廉，又較安全。如果病情嚴重，或混合感染，則 應采用聯(lián)合抗菌治療，同時嚴密觀察，避免完全、盲目地依賴治療方針。若按標準治療方案失

4、敗時，則須進一步研究病 因，對不常見的病原學需尋找不同的特殊治療。1.2.3 預防性用藥 目的在于防止某種或多種細菌侵 入人體。一般而言，抗菌藥物用于防止某1， 2 種特殊細菌引起的感染， 可能獲得相當效果， 如用于防止多種細菌侵入， 則往往適得其反，不僅不能控制感染，而且可能導致高度耐 藥菌感染，而更不易控制，因而預防性抗菌藥物的應用必須 有明確的預防性應用指征。1.3 綜合治療 在治療細菌感染時， 必須強調(diào)綜合治療 的重要性，如加強人體的免疫功能、原發(fā)疾病的處理、局部 病灶的清除、 水與電解質和酸堿平衡的糾正， 及改善微循環(huán)、 補充血容量等，不應過分強調(diào)抗菌藥物的功效而忽視人體的 內(nèi)在因素

5、。1.4 避免使用的情況 病菌感染或發(fā)熱原因不明者， 除 非病情嚴重或高度懷疑為細菌感染外，一般不宜輕易采用抗 菌藥物。另外，皮膚、粘膜局部應盡量避免應用抗菌藥物， 因易致過敏反應和導致耐藥菌株的產(chǎn)生。主要供局部應用的 抗菌藥物有新霉素、磺胺嘧啶銀鹽、磺胺醋酸鈉等，其他藥 物特別是青霉素類的局部應用要盡量避免 1。2 抗菌藥物的預防性應用在內(nèi)科領域，有明確應用預防性抗菌藥物的指征者僅限 于少數(shù)情況，而目前對一些病毒性感染、昏迷、休克、心力 衰竭等患者，大多采用抗菌藥物；用腎上腺皮質激素治療者， 也常合并應用抗菌藥物，其實這并不適宜。外科領域中，抗 菌藥物大多用于預防手術后感染；外傷、燒傷病人；

6、留置導 尿管及氣管切開者，但有時無原則地應用于無菌手術和正常 分娩者，實際并無預防意義，其結果不僅未能使繼發(fā)細菌感 染減少，反而使所得感染多為耐藥菌，而使治療困難2:預防性應用抗菌藥物的適應證見表1。表1預防應用抗菌藥物的適應證預 防 目 的疾病、手術或其他情況抗菌藥物應用方法備注風 濕 執(zhí)八、復發(fā)風濕性心 臟?。▋和?病例）、風 濕熱（兒童及成人）芐星青霉素60萬120 萬U , im，每3周1次， 療程數(shù)年以上；或定期 作咽拭培養(yǎng)，有溶血性 鏈球菌時給普魯卡因青 霉素G, im ,40萬80對青霉素類過敏者可用紅霉素，0.20.5 g/d，或 SD 1.0g，分2次，療程同青霉素匚萬U/d

7、，療程10 d感染 性 心 內(nèi) 膜 炎風濕性或 先天性心 臟病患者 進行心臟 手術、瓣膜 置換、口腔 手術，食管 切除，尿路 手術等術前青霉素100萬U +普魯卡因青霉素 80 萬U , im，術后同量， q8h，共8次。術前 靜脈滴注頭孢唑啉2g ,術后8及16 h重復1 次疑為腸球菌感染時， 氨芐西林代替青霉 素。大手術時與氨基 糖苷類同用。對青霉 素類過敏者術前改用去甲萬古霉素0.8 g ,靜脈滴注，術后紅霉素0.25 g , q6h，共8次流 行 性 腦 脊 髓 膜 炎流行性腦脊髓膜炎流行時 SD 12 g/d，分2 次口服，兒童0.5 g/d ,療程23 d 利福平，成人450460

8、 mg/d ，兒童 10 mg/kg，共 4 次 米諾環(huán)素，初次量成人200 mg，兒童4 mg/kg，繼用 100 mg（兒童 2 mg/kg）, q12h ，共 5d對磺胺藥耐藥的菌株且改用利福平（V1歲的劑量宜為5 mg/kg），或米諾環(huán) 素。青霉素清除帶菌 狀態(tài)的作用差氣性 壞 疽復雜外傷、 戰(zhàn)傷、閉塞 性脈管炎 患者下肢 截除等擴創(chuàng)術或手術前即予應 用，肌肉注射或靜脈滴注，青毒素鈉（鉀）鹽80 萬U ,以后每68 h給藥1次，療程5 d抗菌藥物應用不能 替代擴創(chuàng)術，對青霉 素過敏者可改用：術前克林霉素600 mg或甲硝唑0.5 g，靜 脈滴注，術后同量，口服或靜脈滴注， q8h，共

9、5 d脆弱類 桿菌、大腸桿菌等感染結腸手術（無梗阻病例） 術前2 d ,慶大霉素80 mg及甲硝唑400 mg , po , q8h 術前0.5 h及術后6, 12 h靜脈滴注慶大霉素80 mg及甲硝唑500 mg術后不能口服時可用甲硝唑靜脈滴注燒傷后敗血癥嚴重燒傷按創(chuàng)面或焦痂下的主要細菌療程按具體情況而 疋，一般12周選用適宜抗菌藥物念珠菌感染虛弱病人長期應用抗菌藥物酮康唑0.4g/d，分2次口服按具體情況每23周用藥35d新生兒 感染鏈 球菌、金黃色葡 萄球菌（金葡 菌）、大腸 桿菌等 感染溶血性鏈球菌感染、金葡菌感染青霉素G鈉（鉀）鹽5萬U/kg，分 2 次肌肉注射 （溶血性鏈球 菌感染

10、）;耐酶 青霉素，im , 或po（金葡菌 感染）療程510 d。這一一措施需繼續(xù)至流行 控制為止，一般需2 周新生兒 眼炎（包 括淋病 性眼炎、沙眼等）母親患淋病或沙眼衣原體陰道炎四環(huán)素、紅霉素等眼藥水點眼或眼膏涂眼布氏桿菌病、鼠實驗室工作者不慎感染致病四環(huán)素加鏈霉素（布氏桿菌劑量和療程參閱布氏桿菌病、鼠疫等的疫等菌如布氏桿菌、鼠疫桿菌等?。?、慶大霉素或鏈霉素加SD（鼠疫）治療視具體情況而疋瘧疾進入疫區(qū)者乙胺嘧啶25 mg +磺胺多 辛（周效磺 胺）500 mg 的復方片劑， 成人每2周1 次，每次2片3抗菌藥物的治療性應用3.1 院外感染抗菌藥物的選擇所選用的藥物應療效確切，病人耐受性良好

11、，安全，毒性低微及費用低廉。一般 采用口服藥物，且多為經(jīng)驗性用藥，治療失敗的原因可能為 病原菌對所應用的抗菌藥物不夠敏感，或病人未能很好遵守 醫(yī)囑。如病原菌已知，應根據(jù)藥敏試驗調(diào)整用藥?？紤]經(jīng)濟 與效益比，亦可在院外接受抗菌藥物的靜脈注射，當病情轉 為嚴重時應住院治療，并注意發(fā)生院內(nèi)感染的可能。靜脈注 射藥物轉為口服治療途徑的序貫給藥方針被認為是較為經(jīng) 濟的策略。3.2 院內(nèi)感染抗菌藥物的選擇 首先對醫(yī)院內(nèi)臨床常 見的致病菌及其對抗菌藥物的耐藥情況應有所了解，繼而根 據(jù)當?shù)匾赘行阅Ｊ?、臨床經(jīng)驗、感染部位、潛在毒性和費用 等制定治療方案。院內(nèi)感染致病菌多為耐藥菌，故一般選用 廣譜抗菌藥，一旦病原

12、學被證實，則應根據(jù)藥敏試驗結果調(diào) 整用藥。 另外， 除特定性計劃外， 也應注意觀察伴隨的情況 例如，混合性腹腔膿腫易致大腸桿菌菌血癥，合理的策略應 該應用頭孢唑啉，同時進行引流，并治療包括膿腫中其他菌 引起的菌血癥。盡管大腸桿菌對第三代頭孢菌素敏感，但因 其具有可誘導的廣譜B -內(nèi)酰胺酶，治療時應采用亞胺培南或 氨基糖苷類藥，而不是第三代頭孢菌素。美羅培南具有與亞 胺培南同樣的抗菌譜，尤對腎功能不全的病人較為安全。左 旋氧氟沙星對社區(qū)獲得性肺結核較應用其他氟喹諾酮類藥 更為有效 3。抗菌藥物的適應證見表 2.4 抗菌藥物治療耐藥菌感染的療效耐藥菌與疾病的嚴重性并無直接關系，問題是抗菌藥物 難以

13、選擇且治療效果不佳。選用廣譜抗菌藥物使治療費用明 顯上升，治療過程中有時又會出現(xiàn)進一步耐藥；多重耐藥菌 感染有時無有效的治療措施。例如，耐甲氧西林金黃色葡萄 球菌發(fā)生率高時，必須應用更多的萬古霉素，但同時亦增加 了耐萬古霉素腸球菌的比例，因此，必要時須用二聯(lián)或三聯(lián)以上的抗菌藥物進行治療。由于抗生素選擇的原因，危重病 人也可能面對更具耐藥性的致病菌，如較長時間治療的金葡 菌、大腸桿菌感染，隨后也可能重復感染腸球菌，隨后再感 染念珠菌，這些均需嚴密觀察，并進行相應的特殊處理。5 抗菌藥物聯(lián)合應用聯(lián)合抗菌治療大都根據(jù)體外藥敏試驗（極少數(shù)經(jīng)動物實 驗）證實，可能因個體差異、藥物動力學的不同、藥物間的

14、相互作用等因素的影響，使臨床療效與藥敏結果出現(xiàn)較大差 異，因此聯(lián)合抗菌治療更要有明確的指征。多數(shù)感染用 1 種 抗菌藥物即可控制，聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，一般用二 聯(lián)即可，三聯(lián)、四聯(lián)并無必要。聯(lián)合用藥中至少要有 1 種抗 菌藥物對病原菌具有良好的抗菌活性， 另 1 種也非細菌對之 高度耐藥者。作用機制相同的抗菌藥物不宜合用，以免增加 毒性反應，或因競爭同一靶位而出現(xiàn)拮抗現(xiàn)象4 ，5，抗菌藥物合理選擇見表 3 6。5.1 聯(lián)合抗菌治療的協(xié)同機制5.1.1 協(xié)同機制 兩者的作用機制相同， 但作用于不同 的環(huán)節(jié)，如磺胺藥與 TMP 的合用，可使細菌的葉酸代謝受 到雙重阻斷，抗菌作用增強，抗菌譜也有

15、擴大。氨芐西林主 要作用于青霉素結合蛋白 3 、而美西林作用于青霉素結合蛋白 2 ，二者聯(lián)合應用可獲得協(xié)同作用，與頭孢菌素類聯(lián)合也 可取得同樣效果。5.1.2 細胞壁或細胞膜的滲透性改變 青霉素類使細 菌細胞壁合成受阻，使氨基糖苷類易于進入細胞而發(fā)生作 用，二者聯(lián)合用以治療腸球菌感染可獲得較好效果。5.1.3 酶抑制劑的應用 許多致病菌對青霉素類或頭 孢菌素類耐藥，主要是細菌產(chǎn)生的B -內(nèi)酰胺酶使上述抗生素 水解失活。目前已有克拉維酸、舒巴坦等酶抑制劑，與氨芐 西林、阿莫西林、頭孢哌酮、替卡西林等制成合劑，可保護 伊內(nèi)酰胺類抗生素免受酶的攻擊而使原來的耐藥菌轉呈敏 感。5.2 聯(lián)合抗菌治療的適

16、應證5.2.1 病因未明的嚴重感染 當病情危重不宜等待時， 可在采取有關標本進行細菌培養(yǎng)后立即給予抗菌藥物聯(lián)合 應用，選用藥物的抗菌譜宜廣，以后根據(jù)培養(yǎng)與藥敏結果進 行調(diào)整。5.2.2 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染 如化膿性 腦膜炎、感染性心內(nèi)膜炎及敗血癥， 宜采用殺菌劑聯(lián)合治療。5.2.3 單一抗菌藥不能控制的混合感染 如腸穿孔所 致的腹膜炎及胸、腹嚴重創(chuàng)傷后，致病菌常有需氧菌（大腸 桿菌、產(chǎn)氣桿菌、腸球菌屬等）和厭氧菌（脆弱類桿菌、消 化球菌、消化鏈球菌等），可聯(lián)合應用B-內(nèi)酰胺類與克林霉素或甲硝唑加氨基糖苷類等藥。5.2.4 較長期用藥可能產(chǎn)生耐藥者 主要見于結核病 的治療。5.2.5 其他 如兩性霉素 B 與氟胞嘧啶、 利福平合用治 療深部真菌病等，可減少前者劑量而減輕副作用。5.3 可能有效的聯(lián)合抗菌治療 一般按作用機制， 將抗菌藥物分為 4 類：繁殖期殺菌劑、 靜止期殺菌劑、 快 效抑菌劑、慢效抑菌劑。第 1， 2 類合用?？色@得協(xié)同作 用，這是由于細菌細胞壁的完整性被破壞后， 使第 2 類藥 物易于進入細胞質所致，這是經(jīng)典性的聯(lián)合用藥法。第 3 類藥物可迅速阻斷細胞蛋白質合成，使細菌處于靜止狀 態(tài)，因此，與第 1 類藥物合用時有導致其抗菌活性