管理制度核心制度評(píng)審提問內(nèi)容

1、（管理制度）核心制度評(píng)審提問內(nèi)容20XX年XX月峯年的企業(yè)咨詢咸問經(jīng)驗(yàn).經(jīng)過實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)證可以藩地執(zhí)行的卓越萱理方案.值得您下載擁有核心制度評(píng)審提問內(nèi)容1 、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 1、首診負(fù)責(zé)制度 2、三級(jí)醫(yī)師查房制度 3、分級(jí) 護(hù)理制度 4 、會(huì)診制度 5 、危重病人搶救制度 6、手術(shù)分級(jí)管理制度 7 、疑難病例討論制 度 8、術(shù)前病例討論制度 9、死亡病例討論制度 10 、查對(duì)制度 11 、病歷書寫規(guī)范和管理 制度 12 、交接班制度 13 、臨床用血審核制度 14 、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度2、等級(jí)醫(yī)院應(yīng)知應(yīng)會(huì)：壹、管理年活動(dòng)基本常識(shí)（壹） 醫(yī)院管理年活動(dòng)的主題 是以病人為中心，提高醫(yī)療服務(wù)

2、質(zhì)量，有 6 個(gè)工作目標(biāo)， 33 個(gè)重點(diǎn)要求。（二）三基三嚴(yán) ：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，三嚴(yán)：嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)。（三）交接班核心內(nèi)容是 ：危重病人床邊交接班。首診負(fù)責(zé)制的核心內(nèi)容為醫(yī)院首診、科室 首診、接診醫(yī)務(wù)人員首診。（四）首診負(fù)責(zé)制度 ：首診醫(yī)生要對(duì)急診病員的搶救、檢查、會(huì)診、轉(zhuǎn)科、住院等負(fù)責(zé)到底。 危重病人應(yīng)先進(jìn)行搶救，后補(bǔ)辦關(guān)聯(lián)手續(xù)。（五）醫(yī)院管理年活動(dòng)的 6 大工作目標(biāo) ：提高醫(yī)療質(zhì)量、改進(jìn)服務(wù)流程、提高服務(wù)意識(shí)、加 強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理、大力弘揚(yáng)白求恩精神。（六）醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)療管理 的法律法規(guī)主要

3、：職業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻(xiàn)血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機(jī) 構(gòu)管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法等。（七）醫(yī)院要健全管理制度 ：質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用。（八）我院于醫(yī)院管理年活動(dòng)中，重點(diǎn)貫徹落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、處方管理辦法等，杜絕不合理用藥。九） 醫(yī)院管理年活動(dòng)意義： 通過活動(dòng)堅(jiān)持把追求社會(huì)效益，維護(hù)群眾利益，構(gòu)建和諧關(guān)系放于第壹位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用”等項(xiàng)管理制度，建立長效機(jī)制， 使醫(yī)療服務(wù)更加貼近群眾，貼近社會(huì)，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L的醫(yī)療服務(wù)需求。十） 衛(wèi)生部“八不準(zhǔn)” ：1 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提 成

4、辦法；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壹切財(cái)務(wù)收支應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)壹管理，內(nèi)部科室取消和醫(yī)院人員收 入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫。3 、醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中不準(zhǔn)接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請(qǐng)。4 、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、 藥品、 試劑等生產(chǎn)、 銷售企業(yè)和人員以各種名義、 形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益；5 、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過介紹病人到其他單位檢查、治療或購買藥品、醫(yī)療器械等收 取回扣或提成；6 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)于國際規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目 收費(fèi)和提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須要合 同采購、合理使

5、用。8 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假冒偽劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制 藥品和制劑。（十壹） 常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時(shí)間：中華人民共和國護(hù)士管理辦法自1998 年 1 月 1 日起執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則自 1994 年 9 月 1 日起施行。中華人民共和國獻(xiàn)血法自 1998 年 10 月 1 日起施行。中華人民共和國藥品管理法自 2001 年 12 月 1 日起施行。中華人民職業(yè)醫(yī)師法自 1999 年 5 月 1 日起施行。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例管理?xiàng)l例、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法自 2002 年 9 月 1 日起執(zhí)行。突發(fā)工作衛(wèi)生事件

6、應(yīng)急條例自 2003 年 5 月 9 日起施行。處方管理辦法自 2004 年 9 月 1 日施行。中華人民共和國傳染病防治法自 2004 年 12 月 1 日起施行。、醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南及關(guān)聯(lián)（壹） 醫(yī)院管理年的核心內(nèi)容是 ：持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任由誰擔(dān)任：院長（三）醫(yī)院每年應(yīng)組織幾次之上的應(yīng)急演練 ：壹次之上（四）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理關(guān)聯(lián)委員會(huì)有哪些 ：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、合理用藥指導(dǎo)小組、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等委員會(huì)。（五）醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)、監(jiān)督職能 。（六）加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。（

7、七）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準(zhǔn)確、治療有效、安全、及時(shí)、經(jīng)濟(jì)。（八）急診留觀時(shí)間平均不超過 72 小時(shí)。九）臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要，且能提供 24 小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（十）二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)中，職工對(duì)醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)和領(lǐng)導(dǎo)工作滿意度80% ，患者、醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)、后勤部門滿意度90%，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故方案率 100% ，法定傳染病方案率 100% ，完成政府指令性任務(wù)比例 100% 。 十壹） 醫(yī)院服務(wù)應(yīng)重視和保護(hù)患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)。 十二）醫(yī)院管理年活動(dòng)要和保持共產(chǎn)黨先進(jìn)性教育活動(dòng)緊密結(jié)合。十三） 護(hù)士義務(wù)： 承擔(dān)預(yù)防保健工作、宣傳防病治病知

8、識(shí)、進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)、開展健康 教育、提供衛(wèi)生咨詢。十四）醫(yī)院護(hù)士總數(shù)至少達(dá)到衛(wèi)生技術(shù)人員的 50% ，病房護(hù)士和床位比至少達(dá)到 0.4:1. 十五） 傳染病防治有關(guān)規(guī)定：傳染病防治法規(guī)定的傳染病有幾類？ 傳染病分為甲類、 乙類、 丙類。 甲類傳染病 2 種：鼠疫、霍亂 。乙類 25 種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰 質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、登革熱、炭疽、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、 流行性乙腦、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷感和副傷寒、流行性腦脊髓膜 炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺 旋體病、 血吸蟲病、 瘧疾。 丙類傳染病 10 種：

9、流行性感冒、 流行性腮腺炎、 風(fēng)疹、 黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎、麻風(fēng)病、流行性和地方性斑疹傷寒、包蟲病、絲蟲 病、除霍亂、細(xì)菌和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。 法定傳染病的方案時(shí)限 ：甲類：城鎮(zhèn) 2 小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村 6 小時(shí)以內(nèi)；乙類：城鎮(zhèn) 6 小時(shí)以內(nèi)，農(nóng)村 12 小時(shí)以內(nèi)； 丙類： 24 小時(shí)以內(nèi)； 方案程序?yàn)榕R床醫(yī)生詳細(xì)填寫傳染病方案卡及傳染病登記簿后送防?？坪炇?，由 防?？埔邎?bào)人員進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。 乙類傳染病中哪幾類傳染病采取傳染病防治法所稱的甲類傳染病的預(yù)防、控制措 施？： 傳染性非典型肺炎、炭疽中的費(fèi)炭疽和人感染高致病性禽流感。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取措

10、施？ 對(duì)病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果確定；疑 似病人，確診前于指定場(chǎng)所單獨(dú)隔離治療；對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的病人、病原攜帶者、 疑似病人的密切接觸者，于指定場(chǎng)所進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察和采取其他必要的預(yù)防措施。 拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫落隔離治療的，能夠由公安協(xié)助醫(yī)療機(jī)構(gòu)采 取強(qiáng)制隔離治療措施。（十六） 法定傳染病方案率指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)于某壹法定傳染病方案例數(shù)占總病例數(shù) 的百分比。（十七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備儀器需“ 三證壹照 ”齊全：運(yùn)營許可證、生產(chǎn)許可證、注冊(cè)證、 營業(yè)執(zhí)照。三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務(wù)為宗旨。四、輸血管理制度 ： （壹）輸血前

11、由倆名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血方案單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。（二）輸血時(shí)，由倆名醫(yī)護(hù)人員帶病例共同到患者床旁核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病 案號(hào)、門 / 急診病室、床號(hào)、血型等，確認(rèn)和配血方案相符，再次核對(duì)血液后，用符 合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。（三）輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時(shí)，前 壹袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下壹袋繼續(xù)輸注。（四）輸血過程中應(yīng)先快后慢，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，病密切觀察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如 出現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理：減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽 水維持靜脈通路

12、。立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)檢查、治療和搶救， 且查找原因，做好記錄。保存血袋。（五）疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，立即停止輸血，生理鹽水維持靜脈通路，及 時(shí)方案醫(yī)師，于積極治療搶救的同時(shí)。做好核對(duì)檢查工作。（六）輸血前“三查八對(duì)”三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。八對(duì)：對(duì)姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血袋（瓶）號(hào)（儲(chǔ)血號(hào)）、血 型、交叉配血試驗(yàn)的結(jié)果、血液的型號(hào)種類、血量。五、醫(yī)院感染及關(guān)聯(lián)（壹）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散時(shí)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)于48小時(shí)內(nèi)向所于地的縣級(jí)人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)保行政部門方案。且保護(hù)病人和醫(yī) 務(wù)人員，防止擴(kuò)大污染。1）院感機(jī)構(gòu)和

13、人員設(shè)置：由兼任醫(yī)院感染委員會(huì)主任的院長或副院長直接領(lǐng)得少于5人，500張床位之上的醫(yī)院不得少于300張床位以下配備醫(yī)院感染管1000張床位之上的大型醫(yī)院不3人，300500 張床位的醫(yī)院24小時(shí)內(nèi)方案當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政導(dǎo)。300張床位之上的醫(yī)院設(shè)立院感管理科, 理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，不得少于2人。（三）經(jīng)調(diào)查證實(shí)出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時(shí)，醫(yī)院應(yīng)于部門。四）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)本單位從事醫(yī)療廢物收集、運(yùn)送、貯存、處置等工作人員進(jìn)行關(guān)聯(lián)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護(hù)以及緊急處理等知識(shí)。（五） 醫(yī)療性廢物分類 ：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、 化學(xué)性廢物六、病例書寫（壹）因搶救急危重患

14、者未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)于搶救結(jié)束后6 小時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，且加以注明。（二） 護(hù)理記錄 分為壹般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。壹般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)壹般患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。 危重患者 護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫，記錄時(shí)間具體到分鐘。七、突發(fā)公共事件 ：指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大 傳染病疫情、 群體性不明原因疾病、 重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公 眾健康的事件。八、醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員于醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法 律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)、過失造成人身損害的事故。 處理途徑：

15、協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決。醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等 如實(shí)告知患者，及時(shí)解答其咨詢，可是當(dāng)避免對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。九、抗菌藥物分為 ：非限制使用、限制使用、特殊使用。 堅(jiān)持抗菌藥物分級(jí)使用，重點(diǎn)是貫徹落實(shí)：抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則。3 、分級(jí)護(hù)理制度： 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護(hù)理等級(jí)且下達(dá)醫(yī)囑，于病人床 頭卡和住院閱覽表做出護(hù)理等級(jí)標(biāo)記。特級(jí)護(hù)理（黑色）：病情依據(jù)：病情危重、隨時(shí)需要搶救和監(jiān)護(hù)的病人。重癥監(jiān)護(hù)者，病情復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴(yán)重外傷、大面積 燒傷。使用呼吸機(jī)輔助呼吸，且需要監(jiān)護(hù)病情的患者。實(shí)施連續(xù)性腎臟

16、替代治療（ CRRT ），且需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。其他有生命危險(xiǎn)者。 護(hù)理要求： 1 、設(shè)專人護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征。2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。3 、 4、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確記錄出入量，根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管理護(hù)理等，實(shí)施 安全措施。 5、保持患者的舒適和功能體位。6、實(shí)施床旁交接班。壹級(jí)護(hù)理（紅色）： 病情依據(jù)： 1 、重病、病危、各種大手術(shù)后需要絕對(duì)臥床休息、生活不能自理者。2、生活壹部分能夠自理，但隨時(shí)可發(fā)生病情變化的病人。 護(hù)理要求： 1 、每小時(shí)巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼 吸

17、、血壓等。 2 、做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù) 理及管理護(hù)理等，實(shí)施安全措施。3、提供護(hù)理關(guān)聯(lián)的健康指導(dǎo)。4、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。二級(jí)護(hù)理（黃色）： 病情依據(jù)： 1 、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，但仍需臥床休息的病人。 2、慢性病限制活動(dòng)或生活大部分能夠自理的病人。 護(hù)理要求： 1、每 2 小時(shí)巡視，掌握病人的病情變化，按常規(guī)測(cè)生命征。2、協(xié)助、督促、指導(dǎo)病人進(jìn)行生活護(hù)理。 3 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。4、根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施。5、提供護(hù)理關(guān)聯(lián)的健康指導(dǎo)三級(jí)護(hù)理（無掛標(biāo)記）： 病情依據(jù)： 1、病情穩(wěn)定恢復(fù)期的病人。 2、

18、生活完全能夠 自理的病人。護(hù)理要求： 1 、按常規(guī)為病人測(cè)生命征。 2 、每 3 小時(shí)巡視、觀察和掌握患者的病情 及記錄。 3 提供護(hù)理關(guān)聯(lián)的健康指導(dǎo)。 4 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療，給藥措施。4、查對(duì)制度：1 、醫(yī)囑查對(duì)制度 ：、處理醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，簽全名、若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。、每天上午醫(yī)囑處理后腰核對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑，每周護(hù)士長定期核對(duì)所有醫(yī)囑倆次，整理醫(yī)囑后須經(jīng)另壹人查對(duì)，方可執(zhí)行。、搶救病人時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦二遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，且暫時(shí)保留用過的空藥瓶。2 、服藥、注射、輸液查對(duì)制： 、三查：服藥、處置、操作前查；服藥、處置、操作中查；服藥、處置、操作后查；七對(duì)

19、：床號(hào)、姓名、藥名、濃度、時(shí)間、劑量、用法（有效期）；壹注意:用藥后反應(yīng)。 、清點(diǎn)藥名時(shí)和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期、批號(hào)，如不符合要求不得使用。 、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后方可執(zhí)行。 、易致過敏藥物，給藥前詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限制藥，反復(fù)核對(duì)；同時(shí)使用多種藥物時(shí)，注意配伍禁忌。 、發(fā)藥或注射時(shí)病人提出疑問及時(shí)查清方可執(zhí)行。3 、輸血查對(duì)制度 、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，且查血袋有無破損。 、查輸血單和標(biāo)簽供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血方案有無凝集。 、輸血前需要 2人核對(duì)病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)及血型，無誤后方可輸入。 、輸血完畢應(yīng)保留血袋 24小時(shí)，以備必要

20、時(shí)送檢。4 、口頭醫(yī)囑制度和執(zhí)行流程：(1) 于非搶救情況下， 護(hù)士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑， 口頭醫(yī)囑只有于搶救或手 術(shù)中可執(zhí)行。(2) 危重?fù)尵冗^程中，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑后，護(hù)士需重復(fù)壹遍，得到醫(yī)生確認(rèn)后方可執(zhí)行。(3) 于執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時(shí)，需請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑者再次核對(duì)藥物名稱，劑量及給藥途徑，以 確保用藥安全。(4) 搶救結(jié)束應(yīng)請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)記所下達(dá)的口頭醫(yī)囑用藥。 保留用過空安剖， 須經(jīng)倆人核對(duì) 記錄后方可棄去。(5) 于接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，接聽護(hù)士需對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行復(fù)述， 確認(rèn)無誤后方能記錄和執(zhí)行。(6) 對(duì)擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，壹經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。5、患者

21、身份識(shí)別制度和程序：壹、醫(yī)務(wù)人員于操作(包括各種穿刺、抽血、給藥等)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，至少同 時(shí)使用二種患者識(shí)別方法，不得僅以床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)。腕帶標(biāo)識(shí)管理制度和操作程序： 昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者患者身份 確認(rèn)，除查對(duì)患者姓名和住院號(hào)， 同時(shí)對(duì)成人患者使用醫(yī)院統(tǒng)壹印制藍(lán)色 “腕帶” 標(biāo)識(shí)， 小兒統(tǒng)壹用粉色“腕帶”標(biāo)識(shí)。由所于科室護(hù)士寫明患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住 院號(hào)、科別、診斷，不得空項(xiàng)。于使用“腕帶”時(shí)，必須進(jìn)行雙核對(duì)。.對(duì)所需佩戴腕帶的患者入院后護(hù)士按作業(yè)指導(dǎo)書給予佩戴腕帶， 腕帶標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確無誤， 佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。對(duì)佩戴腕帶的患者，醫(yī)護(hù)人

22、員必須利用腕帶標(biāo)識(shí)進(jìn)行識(shí)別。二、手術(shù)患者：手術(shù)前由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全識(shí)別卡，填寫患者姓名、性別、 年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷；手術(shù)通知必須明確寫清楚手術(shù)部位包括左/ 右側(cè)；術(shù)前討論確定術(shù)式；手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、 診斷、 手術(shù)部位包括左 /右側(cè)，確定即將采用的術(shù)式。病人回病房麻醉清醒后，由病房護(hù) 士取下。三、昏迷、神志不清及無自主能力的重癥患者：入院后由病區(qū)護(hù)士給患者帶上安全識(shí)別卡。 填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷：診療操作過程中，醫(yī)師、護(hù) 士必須核對(duì)之上項(xiàng)目。四、新生兒： 新生兒出生后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全識(shí)別卡， 填寫母

23、親姓名、 出生日期、 性別、床號(hào)、體重；新生兒患者入院后由病區(qū)護(hù)士給新生兒帶上安全識(shí)別卡，填寫母親 姓名、性別、床號(hào)；診療過程中，醫(yī)師、護(hù)士必須核對(duì)之上項(xiàng)目。6 、臨床檢驗(yàn)危急值方案制度： “危急值”是指當(dāng)這種檢驗(yàn)結(jié)果出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能正 處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速給予患者有效的干 預(yù)措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。危急值方案流程： 檢驗(yàn)科發(fā)現(xiàn)且確認(rèn)危急值T檢驗(yàn)科電話通知病區(qū)護(hù)士T病區(qū)護(hù)士接到 電話方案T病區(qū)護(hù)士通知責(zé)任醫(yī)生T被通知醫(yī)生于護(hù)士記錄本上簽字T醫(yī)生復(fù)核、確認(rèn) 危急值方案且處理。 要求 ： 病區(qū)接到危急值

24、后必須于半小時(shí)內(nèi)作出相應(yīng)處理。 關(guān)聯(lián)醫(yī)生應(yīng)當(dāng)于接到危急值方案且處理后及時(shí)復(fù)查。7、交接班制度：1、值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2、值班者必須于交接班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，寫好病室方案及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過的物品，遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代。3、每班必須按時(shí)交接班，接班者提前 15min 到科室。了解所管病人病情，閱讀病室方案、護(hù)理記錄、交班記事本，于交班時(shí)重點(diǎn)掌握所管病人的病情變化。4、于接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交接中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療及護(hù)理器 械物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問。接班時(shí)間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。接班后因交 接不清，發(fā)生

25、差錯(cuò)事故或物品遺失應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。5 、每日早會(huì)于不影響病人治療護(hù)理的前提下進(jìn)行。護(hù)士長傳達(dá)會(huì)議主要內(nèi)容及布置當(dāng)日護(hù) 理及其他工作重點(diǎn)，定期總結(jié)工作。6、交班內(nèi)容及要求： 口頭和書面要求：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、留送各種標(biāo)本完成情況。 床頭交班：查見病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓及急癥病人的病情，如：生命體征輸液藥物、滴速、有無滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、各?？谱o(hù)理執(zhí)行情況以及病人的思想情況（不于病人面前講）。 巡視病房：共同巡視檢查病房清潔整齊安靜安全情況。 清點(diǎn)物品：清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品

26、和其他醫(yī)療器械。8、護(hù)理管理缺陷制度：（ 護(hù)理管理分冊(cè) 2P1-4 ）9 、護(hù)理安全應(yīng)急預(yù)案，預(yù)防不良護(hù)理事件發(fā)生。 墜床、跌傷、壓瘡防范（ 護(hù)理管理分冊(cè) 2P12-1 3）住院患者發(fā)生墜床、 摔傷的應(yīng)急預(yù)案及程序。 （ 護(hù)理管理分冊(cè) 2P28-30 ）皮膚壓傷登記方案制度。（ 護(hù)理管理分冊(cè) 1P36 ）10 、意外和災(zāi)害的預(yù)防和處理常規(guī)：（ 護(hù)理管理分冊(cè) 2P41-42 ）11 、護(hù)理人員職責(zé) .各級(jí)人員崗位職責(zé)：臨床護(hù)士崗位職責(zé)（ 1）崗位目的： 于護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)下， 主管護(hù)師和護(hù)師帶領(lǐng)下， 完成病人的基礎(chǔ)護(hù)理和治 療工作。完成病房的常規(guī)工作。（ 2）崗位職責(zé)： 于護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)和護(hù)師指導(dǎo)下進(jìn)行

27、工作。 認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理制度和技術(shù) 作業(yè)指導(dǎo)書，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確及時(shí)完成各項(xiàng)護(hù)理工作，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)及交接班制 度，防止差錯(cuò)、事故發(fā)生。做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理工作，按護(hù)理程序完成各項(xiàng)護(hù) 理工作。認(rèn)真做好危重病人的搶救工作。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行各種診療工作，負(fù)責(zé)采集 各種檢驗(yàn)標(biāo)本。參加護(hù)理教學(xué)和科研，指導(dǎo)護(hù)生和護(hù)理員、衛(wèi)生員的工作。介紹 住院規(guī)則，定期組織病人學(xué)習(xí)，經(jīng)常征求病人意見，改進(jìn)護(hù)理工作，做好健康教育工 作。辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、死亡手續(xù)及有關(guān)登記工作。于護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下，做好病 房管理，消毒隔離、物資藥材請(qǐng)領(lǐng)保管工作。12 、護(hù)理單元的設(shè)施（搶救車） 、藥品管理。高危藥品必須單獨(dú)放置，有醒目標(biāo) 志。

28、搶救設(shè)備和藥品管理制度 ：凡搶救藥品， 霉麻藥品必須固定于搶救車上或?qū)Ｓ玫攸c(diǎn)， 且加鎖。定期清點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)有過期、變色、沉淀及時(shí)更換。用后及時(shí)補(bǔ)充保證固定基數(shù)。 五定：定人保管、定時(shí)核對(duì)、定點(diǎn)放置、定數(shù)量、定期消毒專人負(fù)責(zé)，保持清潔，定期檢查保養(yǎng)，配件齊全，功能完好，處于備用狀態(tài)各種搶救儀器有使用說明，注意事項(xiàng)，故障排除方法，搶救藥品和物品應(yīng)定時(shí)清點(diǎn)、檢查、記錄、簽字13 、護(hù)士掌握病人的病情： 八知道： 發(fā)病原因、生活習(xí)慣、心理、飲食、排泄、陽性體征、?？谱o(hù)理觀察要點(diǎn)。14 、引流管的標(biāo)識(shí)： 1、綠色標(biāo)識(shí)：用于入路管道（即進(jìn)入人體管道）如鼻飼管于入口處 10cm 處粘貼，且按標(biāo)識(shí)內(nèi)容填寫；其他入

29、路管道寫其內(nèi)容且粘貼。2 、紅色標(biāo)識(shí)：用于出路管道 （各種體外引流管） 將標(biāo)識(shí)貼于引流袋 （瓶） 接口上方 5cm 處引流管上， 尿管標(biāo)識(shí)貼于尿管分叉處氣囊尾端。 3、黃色標(biāo)識(shí)：用于特殊用藥，將標(biāo)識(shí)貼于輸液管 茂菲滴管上方。15 、護(hù)理服務(wù)規(guī)范：壹、醫(yī)德規(guī)范： 1 、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義道義。時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人 解除病痛。 2 、尊重病人的人格和權(quán)力。對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、 財(cái)產(chǎn)情況，均應(yīng)壹視同仁。 3 、文明禮貌服務(wù)。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹， 同情、關(guān)心和體貼病人。 4、廉潔奉公，自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。 5 、為病人保 守秘密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人

30、的隱私和秘密。 6 、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。 正確處理同行同事間的關(guān)系。 7 、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不 斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。二、 護(hù)士著裝規(guī)范： 1、充分體現(xiàn)護(hù)理職業(yè)的崇高性，為給病人和員工展現(xiàn)健康及安全的 職業(yè)形象。 2 、服裝應(yīng)保持整潔、莊重、適應(yīng)護(hù)士工作或本人職位的要求。3、工作時(shí)間應(yīng)佩戴工作牌，別于左上胸部為佳，保持工作牌的完整、清潔、字跡清晰，如 有破損及時(shí)更換。 4、直接護(hù)理病人的護(hù)士應(yīng)穿工作服，具體要求如下：護(hù)士服、 白色護(hù)士鞋、肉色長筒襪、護(hù)士帽、護(hù)士褲或裙子。 5 、于護(hù)士服內(nèi)德內(nèi)衣衣領(lǐng)須 淡雅，如頭發(fā)長度過肩者應(yīng)帶發(fā)網(wǎng)。 6、不得佩戴對(duì)病人 / 員工

31、有潛于傷害的或和職7、指甲業(yè)形象不和諧的飾品，如手鐲、戒指、腳鏈、耳環(huán)等，保持合適的淡妝。的長度應(yīng)保證不對(duì)病人造成潛于的傷害，禁涂指甲油。8 、護(hù)士服和護(hù)士鞋只于上班穿。三、服務(wù)人員服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)： 服務(wù)總則： 1 、以“嚴(yán)謹(jǐn)、優(yōu)雅、微笑”為全體護(hù)理人員的核心 服務(wù)理念。 2 、主動(dòng)熱情、親切和藹、耐心真誠，語言要“您好”為先，“請(qǐng)”字 開頭， “謝”字結(jié)尾，微笑服務(wù)病人。盡量采用最合適的語言或普通話和病人交流。3 、實(shí)行首問負(fù)責(zé)制，首見負(fù)責(zé)制，對(duì)詢問者熱情詳細(xì)解答有關(guān)問題。 4 、上班期間 不吃東西，不打瞌睡，不扎堆聊天，不見書報(bào)、電視、不玩電腦游戲，不做私事， 不離崗。為病人治療操作時(shí)應(yīng)專心，禁

32、止聊天。5 、尊重病人的風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰，對(duì)病人的外形不評(píng)頭論足。 6、和職工和熟悉的病人相遇時(shí)，應(yīng)主動(dòng)打招呼、 禮讓、切不可強(qiáng)行超越。 7 、做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕，不于 病人面前、病房、辦公室爭(zhēng)吵或爭(zhēng)論，推車、搬動(dòng)桌椅、輸液架等物品均要輕緩， 不拖、拉。 8 、當(dāng)病人對(duì)護(hù)士有誤會(huì)或發(fā)脾氣時(shí)，護(hù)士應(yīng)控制自己的情緒，保持冷 靜，或交由同事處理，自己暫時(shí)離開病人，絕不能和病人爭(zhēng)吵。9、搶救病人時(shí)，情緒應(yīng)鎮(zhèn)靜、嚴(yán)謹(jǐn)、體貼，外傷病人待生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)細(xì)心為病人擦凈身上的 血污跡。 10 、接電話時(shí)，電話鈴響三聲之內(nèi)拿起話筒，先說“您好”再介紹單位、 科室名稱，然后詢問對(duì)方找誰，

33、有什么事需要幫助。電話交談時(shí)間不宜過長，放話 筒動(dòng)作要輕， 以免引起誤會(huì)。 11 、對(duì)可能增加病人痛苦的操作， 操作前向病人說明， 讓病人有心理準(zhǔn)備，操作時(shí)動(dòng)作輕柔、熟練、準(zhǔn)確，了解病人對(duì)操作的感覺，操作 成功后向病人致謝，操作不成功時(shí)向病人道謝，且查找原因，切忌魯莽操作。18 、危重患者搶救制度： （醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度 P7 ）19 、護(hù)理人員醫(yī)院感染關(guān)聯(lián)知識(shí)。（見資料）20 、何謂標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防： 針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的壹組預(yù)防感染措施。包括手 衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，以及安全注 射。也包括穿戴合適的防護(hù)用品處理患者環(huán)境中污染的物品和醫(yī)

34、療器械。 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于 患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整性皮膚和粘膜均可能含有感染性因 子的原則。21 、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的隔離分類和標(biāo)識(shí)： 空氣傳播隔離黃色飛沫傳播隔離粉色 接觸傳播隔離藍(lán)色22、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施（醫(yī)務(wù)人員的自身防護(hù)措施）：接觸患者血液、體液，分泌物排泄物等物質(zhì)以及被污染的物品應(yīng)戴手套。 脫去手套后立即洗手。 壹旦接觸 血液、體液、分泌物、排泄物的物質(zhì)以及被污染的物品后應(yīng)立即洗手。醫(yī)務(wù)人員的工 作服，臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺到時(shí)候，應(yīng)戴壹次性外科口 罩，防護(hù)鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙。處理所有的銳器應(yīng)當(dāng)特別注意，防止被刺傷。對(duì)病人使用后的醫(yī)療器械、

35、器具應(yīng)當(dāng)采取正確的消毒措施。23 、洗手和衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則： 當(dāng)手部有血液或者其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。手部沒有肉眼可見的污染時(shí)，宜使用速干手 消毒劑消毒雙手代替洗手。24 、于哪些情況下， 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手和衛(wèi)生手消毒的原則選擇性洗手或使用快速手消毒劑：直接接觸每個(gè)患者前后，從同壹患者身體的污染部位移動(dòng)到清潔部 位時(shí)。 接觸患者粘膜、 破損皮膚或傷口前后， 接觸患者血液、 體液、 分泌物、 排泄物、 傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進(jìn)行無菌操作、接觸清潔、無菌物 品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。25、醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)：1、醫(yī)療器械滅菌合格率 100% o 2、換藥室空氣滅菌數(shù)w 500cfu/ m2，衛(wèi)生手消毒w 5cfu/ m2，手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室空氣中細(xì)菌數(shù)V 200cfu/ 重癥監(jiān)護(hù) 病房空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)v20