腦梗死臨床路徑精編版

1、醫(yī)藥資料推薦腦梗死臨床路徑（2015年版）一、腦梗死臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦梗死 （ICD-l0:I63） 。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生 出版社 ）。1. 臨床表現(xiàn) :急性起病，出現(xiàn)局灶癥狀和體征，伴或不伴意識(shí)障礙。2. 頭顱 CT 證實(shí)顱內(nèi)無出血改變。（三）選擇治療方案。1. 整體治療 :（ 1 ）臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，預(yù)防感染等并發(fā)癥； （2）維持呼吸道通暢，鼻導(dǎo)管吸氧； （3）不能經(jīng)口喂食者給予鼻飼，以維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需要，避免吸入性 肺炎；（ 4 ）控制血壓； （5）降低顱內(nèi)壓。存在顱內(nèi)壓升高的征象時(shí)

2、，采取降顱壓措施，藥 物可選用 20% 甘露醇，嚴(yán)重時(shí)可考慮去骨瓣減壓；（6 ）控制體溫在正常水平， 38 C以上應(yīng)給予物理和藥物降溫；（ 7 ）防治應(yīng)激性潰瘍；（ 8）早期康復(fù)治療。2. 特殊治療：（ 1 ）溶栓治療（發(fā)病 3-6 小時(shí)之內(nèi)）；（ 2 ）抗凝治療；（ 3 ）抗血小板治療；（ 4 ）降纖治療；（ 5 ）神經(jīng)保護(hù)治療； （ 6 ）中藥治療。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD-10:I63 腦梗死疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不 影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）

3、住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：（ 1 ） 血常規(guī)、尿液分析（ 2 ） 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；（3 ）頭顱CT、胸片、心電圖。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、雙頸動(dòng)脈加雙 椎動(dòng)脈彩超、 TCD 、頭顱 MRI 。（七）選擇用藥。1.脫水藥物：甘露醇、呋塞米等。2. 降壓藥物：收縮壓大于 180mmHg 或舒張壓大于 110mmHg 時(shí)，可選用 依那普利、賴諾普利 .氨氯地平 .非洛地平緩釋片臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，無感染者不需要使用抗菌藥物。明確感染患者，可根據(jù)藥 敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。4. 溶栓治療：尿激酶等。5. 抗凝

4、治療：低分子肝素、肝素等。6. 抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。7. 緩瀉藥。8. 防治應(yīng)激性潰瘍：泮托拉唑，奧美拉唑9. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。10. 中藥治療。（八）監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測(cè)。2.監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。 （十）變異及原因分析。1.腦梗死病情危重者需轉(zhuǎn)入 lCU ，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。 2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)和住院費(fèi)用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病， 腦梗死可能導(dǎo)致既往疾病加重

5、而需要治療， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng) 和住院費(fèi)用增加。腦梗塞臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腦梗塞患者姓名： 性別： _ 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日8-14天時(shí)間住院第1天（門診或急診室到病房）金額住院第2天金額住院第3天金額詢問病史及體格檢查主治醫(yī)師查房，書主完善病歷寫上級(jí)醫(yī)主任醫(yī)師查房，書要醫(yī)患溝通，交待病情師查房記錄寫上級(jí)診檢測(cè)并管理血壓（必要時(shí)降壓）評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)醫(yī)師查房記錄療控制體溫，可予物理和藥物降溫評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)工防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥繼續(xù)防治并發(fā)癥繼續(xù)防治并發(fā)癥作合理選擇治療方案及應(yīng)用各類必要時(shí)多科會(huì)診

6、康復(fù)治療藥物記錄會(huì)診意見長(zhǎng)期醫(yī)囑：必選項(xiàng)：長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)必選項(xiàng)：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食陪護(hù)低鹽低脂飲食陪護(hù)測(cè)血壓根據(jù)病情選擇陪護(hù)測(cè)血壓根據(jù)病情選測(cè)血壓bid測(cè)血壓：擇測(cè)血壓q2h測(cè)血壓bid測(cè)血壓bid測(cè)血壓q6h測(cè)血壓q2h測(cè)血壓q2h測(cè)血壓q8h測(cè)血壓q6h測(cè)血壓q6h降壓藥：測(cè)血壓q8h測(cè)血壓q8h苯磺酸氨氯地平 5mg qd29.7降壓藥降壓藥非洛地平5mg qd40.43苯磺酸氨氯地平29.7苯磺酸氨氯地平29.7重占八、賴諾普利20mg qd37.835mg qd5mg qd纈沙坦80mg qd28.98非洛地平

7、5mg qd40.43非洛地平5mg qd40.43O阿司匹林腸 0.1 po qd14.59賴諾普利20mg qd37.83賴諾普利20mg qd37.83醫(yī)囑纈沙坦80mg qd28.98纈沙坦80mg qd28.98O氯吡格雷 75mg po qd119.13抗血小板聚集：抗血小板聚集：他汀類藥：阿托伐他汀鈣（首選）O阿司匹林腸0.1 po14.59O阿司匹林腸0.1 po14.5920mg qd62.23qdqd辛伐他汀鈣20mg qdO氯吡格雷75mg poO氯吡格雷75mg po神經(jīng)保護(hù)治療：NS250噢拉西坦4.029.54qd119.13qd119.13qd 靜滴(56.52*

8、4=226.08)他汀類藥：阿托他汀類藥：阿托 NS250ml+胞磷膽堿01.0 qd靜滴226.08伐他汀鈣（首選）20mg62.23伐他汀鈣（首選）20mg(10.63*4=42.52)qdqd62.23中藥治療：48.12辛伐他汀鈣20mg29.54辛伐他汀鈣20mgO NS20ml+ 丹參 20ml qd 靜滴qdqdO NS250ml+ 燈盞花素 100mg ivtt神經(jīng)保護(hù)治療：226.08神經(jīng)保護(hù)治療：29.54qd (20.35*4=101.75 )無NS250+奧拉西坦 4.0 qdNS250+奧拉西坦 4.0 qdO心電監(jiān)護(hù)104.35靜滴靜滴226.08O 低分子肝素41

9、00 IU iH qd120 NS250ml+胞磷膽48.12 NS250ml+胞磷O保留導(dǎo)尿O病重48.13堿1.0 qd 靜滴膽堿1.0 qd靜滴48.12中藥治療：中藥治療：O吸氧O NS250ml+ 丹O NS250ml+ 丹O鼻飼（吞咽困難者）60參20ml qd靜滴參20ml qd靜滴O根據(jù)患者病情選擇脫水降顱壓：O NS250ml+ 燈104.35O NS250ml+ 燈O甘露醇：盞花素100mg qd靜盞花素100mg qd靜甘露醇 125ml q8h ivtt ( 8.69*3 )滴滴104.3甘露醇 125ml bid ivtt ( 8.69*2 )26.07O心電監(jiān)護(hù)O心

10、電監(jiān)護(hù)5O速尿：?jiǎn)D塞米 20mg qd iv17.38O低分子肝素4100O低分子肝素4100咲塞米 20mg bid iv4.2IU ih qd48.13IU ih qdO甘油果糖：8.4O保留導(dǎo)尿O保留導(dǎo)尿48 13甘油果糖 250ml bid ivttO病重O病重甘油果糖250ml qd ivtt37.74O吸氧O吸氧O NS500ml+ 氯化鉀 10ml/ivtt qd18.87O鼻飼（吞咽困難者）O鼻飼（吞咽困難者）O 5%GS500ml氯化鉀 10ml/ivtt qd4.34O甘露醇：O甘露醇： 預(yù)防應(yīng)急性潰瘍：NS100ml+奧美拉4.37甘露醇125ml q8h甘露醇125ml

11、 q8h唑40mg靜滴，bidivtt26.07ivtt臨時(shí)醫(yī)囑：60甘露醇125ml bid甘露醇125ml17.3826.07血細(xì)胞分析（急）15ivttbid ivtt腎功能（急）63O速尿：?jiǎn)D塞米4.2O速尿：17.38電解質(zhì)（急）4020mg qd iv咲塞米20mg qd血糖（急）20咲塞米 20mg bid iv8.4iv凝血常規(guī)（急）137O甘油果糖：甘油果咲塞米20mg bid4.2頭顱CT229糖 250ml bid ivtt37.74iv大便常規(guī)8甘油果糖250ml qd18 87O甘油果糖：8 4尿液分析46ivtt甘油果糖250ml肝功能A92O NS500ml+氯化

12、鉀4.34bid ivtt電解質(zhì)4010ml/ivtt qd甘油果糖250ml37.74血脂55O 5%GS500ml+R 化鉀4.37qd ivtt血糖2010ml/ivtt qdO NS500ml+氯化鉀心肌酶譜67預(yù)防應(yīng)急性潰瘍：6010ml/ivtt qd18.87血流變60NS100ml+奧美拉唑6UO 5%GS500ml+R 化鉀4.34腫瘤五項(xiàng)30040mg 靜滴，1-2次/天10ml/ivtt qd床邊心電圖42O華法林 0.125mg qd預(yù)防應(yīng)急性潰瘍：4.37胸片84po15.17NS100ml+奧美拉唑O抗血小板藥物酌情選擇（首次負(fù)荷臨時(shí)醫(yī)囑：40mg靜滴，1-2次/天

13、量）O凝血常規(guī)137O華法林 0.125mg qd60O阿司匹林 0.3 poO復(fù)查頭顱CT229poO氯吡格雷 300mg poO復(fù)查頭顱MRI（外臨時(shí)醫(yī)囑：15.17頸部血管超聲院）O如果使用華法林，O頭顱MRI （外院）測(cè)凝血常規(guī)137O血常規(guī)15O大便常規(guī)8O尿液分析46O肝功能B29123O電解質(zhì)、腎功能、血糖O心肌酶譜O凝血常規(guī)67137主 要 護(hù) 理 工 作內(nèi)科護(hù)理常規(guī)住院診查健康咨詢?nèi)朐焊嬷魍髱朐鹤o(hù)理評(píng)估衛(wèi)生處置 一次性病人用品疾病健康宣教心理護(hù)理心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)吸氧、測(cè)量生命體征及瞳孔意識(shí) 變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情變化協(xié)助患者行專科性檢查如頭顱CT/MRI靜脈采血（當(dāng)天或次

14、晨空腹）， 留取大小便標(biāo)本實(shí)施一級(jí)護(hù)理，并根據(jù)護(hù)理級(jí)別 實(shí)施整體護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥反應(yīng)做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù) 鍛煉指導(dǎo)O 一次性導(dǎo)尿包O醫(yī)用手套O導(dǎo)尿O靜脈輸液（三步）O住院診查費(fèi)O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi)O三人間降溫費(fèi)0.95.24.7526.52.499.58156464內(nèi)科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征 及瞳孔意識(shí)變化，及時(shí)向 醫(yī)生反應(yīng)病情變化協(xié)助患者完善相關(guān)檢 查靜脈采血（當(dāng)天或次 晨空腹），留取大小便標(biāo) 本遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈 藥物配置飲食與疾病相關(guān)知識(shí) 指導(dǎo)患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)）做好安全

15、護(hù)理及患側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo)O靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi)8O雙人間取暖費(fèi)15O三人間取暖費(fèi)6O雙人間降溫費(fèi)4O三人間降溫費(fèi)6O 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理4O靜脈留置針15O肝素帽16.4O動(dòng)靜脈置管護(hù)理3O心電監(jiān)護(hù)4.5O電極片120內(nèi)科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治 療與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜 脈藥物配置患者及家屬心理護(hù) 理（必要時(shí)）做好安全護(hù)理及患 側(cè)肢體康復(fù)鍛煉指導(dǎo) O靜脈輸液（三步） 住院診查費(fèi)O雙人間取暖費(fèi)O三人間取暖費(fèi)O雙人間降溫費(fèi)O三人間降溫費(fèi)O靜脈輸液（三步）O 一般專項(xiàng)失禁護(hù) 理O心電監(jiān)護(hù)O電極片O中心加壓吸氧O otm 一次性吸氧管O健康咨詢O陪護(hù)費(fèi)815646487.512

16、04.5二級(jí)護(hù)理O皮損內(nèi)注射O 一般專項(xiàng)失禁護(hù)理O靜脈留置針O肝素帽O(jiān)動(dòng)靜脈置管護(hù)理O透明敷料O心電監(jiān)護(hù)O電極片O中心加壓吸氧O otm 一次性吸氧管 一次性病人用品O雙人間床位費(fèi)O三人間床位費(fèi)O衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)O雙腔氣囊導(dǎo)尿管O抗返流引流袋O預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器O陪護(hù)費(fèi)6101516.433.04.53.01204.56031.65.2463726.3610.399.431O中心加壓吸氧O otm 一次性吸氧管O雙人間床位費(fèi)O三人間床位費(fèi)O衛(wèi)生垃圾處理費(fèi)O雙腔氣囊導(dǎo)尿管O抗返流引流袋O健康咨詢O 一次性導(dǎo)尿包O醫(yī)用手套O導(dǎo)尿O陪護(hù)費(fèi)4.56031.6463726.3610.394.7526.52.

17、499.516031.64.751疾病 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1 .2.護(hù)士 簽名白班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班白 班小夜班大夜班醫(yī)師 簽名日期住院第4-6天金額住院第7-13天金額住院第14天金額主要診療工作各級(jí)醫(yī)生查房評(píng)估輔助檢查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)防治并發(fā)癥必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診康復(fù)治療通知患者及家屬明日 出院向患者交代岀院后注 意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能岀院， 在病程記錄中說明原因 和繼續(xù)治療的方案再次向患者及家屬 介紹患者出院后注意 事項(xiàng)，出院后治療和家 庭保健患者辦理出院手 續(xù)，出院長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲

18、食陪護(hù)測(cè)血壓根據(jù)病情選擇測(cè)血壓bid測(cè)血壓q6h測(cè)血壓q8h抗血小板聚集：O單抗：阿司匹林腸0.1 po qd14.59長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食陪護(hù)測(cè)血壓根據(jù)病情選擇測(cè)血壓bid 測(cè)血壓q8hO阿司匹林腸0.1 po qd14.59出院醫(yī)囑通知岀院帶藥：阿司匹林腸溶膠囊0.1 po qd 阿托伐他汀20mg po qd14.5962.23O氯吡格雷75mg po qd119.13O氯吡格雷75mg po qd119.13他汀類藥：阿托伐他汀類藥：阿托伐他汀鈣62.23他汀鈣（首選）20mg qd（首選）20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd62.23辛伐他汀鈣20mg qd

19、29.54 NS250+奧拉西坦4.0 NS250+奧拉西坦4.0 qd 靜226.08qd靜滴29.54滴 NS250ml+胞磷膽堿226.08 NS250ml+ 胞磷膽堿 1.0 qd48.121.0 qd靜滴靜滴O NS250ml+ 丹參 20ml48.12中醫(yī)中藥治療：qd靜滴O NS250ml+丹參 20ml 靜滴 qdO NS250ml+燈盞花素O NS250ml+ 燈盞花素 50mg104.3550mg ivtt qdivtt qdO心電監(jiān)護(hù)104.35O心電監(jiān)護(hù)O低分子肝素4100IU ihO低分子肝素4100IU ih qd48.13qd重O保留導(dǎo)尿O保留導(dǎo)尿48.13占八、

20、O病重O甘露醇：甘露醇醫(yī)O吸氧125ml q8h ivtt囑O鼻飼（吞咽困難者）甘露醇 125ml bid ivtt26.07O甘露醇：O速尿：甘露醇 125ml q8h ivtt26.07咲塞米20mg qd17.38甘露醇 125ml bid ivtt17.38ivO速尿：?jiǎn)D塞米 20mg qd iv4.2咲塞米20mg bid4.2咲塞米 20mg bid iv8.4ivO甘油果糖：甘油果糖250mlO甘油果糖：甘油果糖8.4bid ivtt37.74250ml bid ivtt甘油果糖250ml qd ivtt18.87甘油果糖250ml qd37.74O NS500ml+氯化鉀 10

21、ml/ivtt4.34ivttqd4.37O NS500ml+氯化鉀18.87O 5%GS500ml 氯化鉀10ml/ivtt qd10ml/ivtt qdO 5%GS500ml+R 化鉀4.34O NS100ml+奧美拉 唑40mg6010ml/ivtt qdivtt bidO NS100ml+奧美拉唑4.37O華法林：華法林0.125mg15.1740mg ivtt bidqd po 華法林 0.25mg qd po華法林 0.125mg qd po60臨時(shí)醫(yī)囑：華法林 0.25mg qd poO血常規(guī)15臨時(shí)醫(yī)囑：15.17O大便常規(guī)8O腎功能O尿液分析46O電解質(zhì)O凝血常規(guī)63O肝功能B29O復(fù)查頭顱CT40O電解質(zhì)、腎功能、血糖123IO復(fù)查頭顱MRI137O心肌酶譜67229O凝血常規(guī)137主 要 護(hù) 理 工 作內(nèi)科護(hù)理常規(guī)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測(cè)遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配置患者及家屬心理護(hù)理（必要時(shí)）做好安全護(hù)理