護理病歷38548

1、般資料護理病歷科別：普外病室：五病區(qū)病案號：床號：515姓名：李紅英性別：女年齡：52歲職業(yè)：農民民族：漢族籍貫：浙江省縉云縣婚姻狀況：已婚文化程度：中學信仰：無入院時間：2015-10-21入院方式：步行主管醫(yī)生：李瑞東病例記錄日期：2015-10-21醫(yī)療診斷：膽囊結石伴膽囊炎、病人的健康狀況及問題（一）入院病因及經過（主觀資料）患者20余年前體檢時發(fā)現膽囊結石，無明顯腹痛不適，無尿頻尿急尿痛，無畏 寒發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，曾先后在寧波醫(yī)院和本院就診，予藥物對癥 治療，（具體用藥不詳）后B超提示：“膽囊結石”近來患者自覺腰背部酸痛不 適，來我院要求手術治療，門診擬“膽結石”收住入院

2、進一步診治。患者病來神 志清，胃納食欲可，大小便無殊，體重無明顯減輕（二）現在身體狀態(tài)（主訴及自理程度）患者近10余天感腰背部酸痛不適，發(fā)現膽囊結石20余年收入院。入院時神志 清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，情緒穩(wěn)定，腹軟，無壓痛，無反跳痛，無惡心嘔吐，墨 菲氏征陰性，移動性濁音陰性，四肢活動正常。訴感腰背部酸痛不適，全身皮膚 完整。Braden評分23分，跌倒評分0分（三）既往身體狀況:既往史：患者平素體質一般，1年前曾在寧波某醫(yī)院行“左下肢囊腫切除術”。家族史：父母親體建，1哥1姐1妹均體建，否認三系三代家族性遺傳，腫瘤及傳染病史。過敏史：未發(fā)現藥物食物過敏史。個人史：出生并生長于原籍，中學文化，農

3、民，曾在寧波生活5年，否認嗜煙酒史，無藥物特殊嗜好，否認疫區(qū)疫源接觸史，否認放射性毒物、粉塵接觸史，否認特殊藥物成癮史，否 認冶游及性病史。（四）飲食休息睡眠排泄：飲食：飲食習慣良好，規(guī)律，食欲可休息：休息良好睡眠：睡眠質量好，一般 78小時排泄：大小便無殊嗜好：否認嗜煙酒史，無藥物等特殊嗜好。（五）身體評估：胃腸道系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛反跳痛，無惡心嘔吐，移動性濁音陰性，肝脾肋下 未及。呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音正常，未聞及明顯干濕啰音。循環(huán)系統(tǒng)：心律齊，聽診未聞及病理性雜音。泌尿系統(tǒng)：直腸肛門未見畸形，排尿形態(tài)及尿量正常。神經系統(tǒng)：神志清，雙瞳孔對光反射靈敏，0.25cm肌張力正常，膝腱

4、反射正常， 四肢肌力正常。皮膚、粘膜：色澤正常，無水腫，無皮疹，無出血，肢端溫暖。（六）輔助檢查:（七）心理社會狀況:二、目前治療原則2015-10-21入院8:30外科護理常規(guī)二級護理 低脂飲食10-228:00定于明日下午行腹腔鏡下膽囊切除術，術前備皮，更衣，術前禁食，術前麻醉會診。術后醫(yī)囑10-23 15:50外科護理常規(guī)一級護理心電監(jiān)護吸氧NS100ml+哌拉西林他唑巴坦 2.5g/bid氨甲環(huán)酸1.0 ivgtt / qd5% Gs250ml + Vitc2.0 +VitB60.2 /qd10-24 9:00改流質飲食10-25 8:00改二級護理10-27 8:00改低脂半流質飲食

5、10-28 10:00今日出院四、護理計劃病人姓名：胡秋英病室：五病室床號：538病案號：203664日期護理診斷及相關因素護理目標護理措施護理評價（注明日期）2015-知識缺乏，缺乏能說出膽囊結石評估患者對自身疾病10-2310-22膽石癥和腹腔的治療方法及手的了解程度。能說出疾病鏡手術的相關術前后注意事項。與病人交流，與病人講的相關知識。知識。解膽石癥和腹腔鏡手術的相關知識。建立良好的護患關系。10-222天內減輕焦慮，10-23焦慮，與擔心手能配合手術。情緒穩(wěn)定，術有關。建立良好的護患關系，睡眠好。多關心病人。鼓勵病人說出內心的感受。10-23介紹手術后恢復良好切口疼痛減輕或的病例及大致

6、醫(yī)療費用。10-27疼痛，與手術有消除，疼痛評分2與病人講解膽石癥和患者切口疼關。分以下。腹腔鏡手術的相關知識。痛減輕，疼痛評分1分。舒適的環(huán)境。協(xié)助患者取舒適臥位，轉移注意力，指導深呼吸，指導病人使用鎮(zhèn)痛泵10-23自理能力缺陷，與術后臥床，切口疼痛有關。病人的基本要求得到滿足。 遵醫(yī)囑予藥物對癥治療。 做好切口護理。 評估患者的疼痛情況，觀察疼痛性質及程度，予疼痛評分，報告醫(yī)生。 心理安慰。10-28病人在住院 期間基本需 求得到滿足。10-23住院期間無出現潛在并發(fā)癥：感染感染征象。按時巡視病房，及時發(fā) 現病人的需求。10-28家屬關心支持，陪護?；颊咦≡浩谠u估病人自理能力及間無感染。1

7、0-23程度，下降的原因。囑病人咳嗽用力時，可能及時發(fā)現患者用手掌或小軟枕按壓傷 口處而減輕疼痛。鼓勵病人在力所能及潛在并發(fā)癥：出血、膽?zhàn)舫霈F的并發(fā)癥。10-28的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性?；颊咦≡浩陂g暫無出現并發(fā)癥。 術前指導病人清潔腹 部皮膚，常規(guī)更衣備皮。 向病人宣教切口感染 的臨床表現（紅 腫熱 痛滲液） 術后監(jiān)測體溫，脈搏， 呼吸，當體溫大于38C, 應立即給予物理降溫，如 溫水擦浴，冰敷等，必要 時，遵醫(yī)囑予藥物降溫。 觀察腹部體征。 加強病情觀察，觀察神 志，生命體征，腹部體征 加強腹部切口的護理， 觀察切口敷料，有無滲 出，紅腫。 術后觀察患者有無出 現畏寒，發(fā)

8、熱，腹脹腹痛 等。 及時查看檢查結果。五、護理記錄2015-10-21 8:20 T:36.4C P:84次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/77mmHg患者發(fā)現膽囊結石20余年，曾先后在寧波醫(yī)院和本院藥物治療。近來自覺腰背部酸痛不適，門診擬“膽結石”收入院治療。入院時神志清，精神可，呼吸平穩(wěn)，腹軟，無腹痛腹脹，無惡心嘔吐，自訴感腰背部酸痛不適，未發(fā)現藥物過敏史，全身皮膚完整。入院須知，相關知識告知。Braden評分23分，跌掉評分0分。醫(yī)囑予二級護理，低脂飲食，待手術。11:00 B超示：膽囊結石，膽囊炎。10-22 9:30 T:36.5C P:82次/ 分 R:20次/ 分 BP:

9、128/75mmHg定明下午行腹腔鏡下膽囊切除術，術前禁食，備皮，講解手術相關知識?；颊呗跃o張，擔心手術，給予心理疏導。10-23 14:00 T:36.4C P:73次/ 分 R:20次/ 分 BP:136/78mmHg患者情緒穩(wěn)疋，專人送入手術至。16:00 T:36.0C P:58次/ 分 R:18次/ 分 BP:109/73mmHg SPO2: 99%患者在全麻下行腹腔鏡下膽囊切除術，術后診斷：膽囊炎，膽囊結石，術畢返回病房，患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，帶回外周靜脈留置針一根，外接止痛泵使用，腹軟，腹部三切口敷料干潔，無惡心嘔吐，予鼻塞吸氧3升/分，予心電監(jiān)護儀使用，律齊。Braden評分19分，跌倒評分3分。術后相關注意事項已告知，患者家屬關心，床邊陪護。16:10醫(yī)囑予一級護理，禁食，抗炎、止血補液對癥支持治療。21:30 P:70次/ 分 R:19次/ 分 BP:127/64mmHg SPO2:9%患者小便已解，尿色清，量 300ml22:30患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，予低半臥位休息