腸梗阻護(hù)理查房

1、八月護(hù)理教學(xué)查房記錄查房時(shí)間：2013-12-4查房地點(diǎn)：主任辦公室患者姓名：劉烈貴性別：男年齡：69歲床號(hào)38住院號(hào)917546診斷：腸梗阻_主持人：鄭文香查房記錄一病例介紹一病情經(jīng)過患者因“直腸癌綜合治療后 9月，腹痛、腹脹3天”入院?；颊哂诰旁虑耙蛑蹦c癌行直腸手術(shù) 并腹壁造痿后放化療治療，近 3天來始感腹部脹痛、腹脹伴惡心、嘔吐兩次，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物， 無發(fā)熱、頭痛、視物模糊、耳鳴、心慌、胸悶等癥狀，自服“液體石蠟、莫沙比利片”后癥狀未見緩 解，門診以“腸梗阻”收入我院。既往史：有多次類似發(fā)作史，磺胺過敏。二體格檢查T36.4 °C P80 次 / 分 R19次 / 分 B

2、P 120 / 70mmHg步行入房，神志清楚，雙肺呼吸音粗，心律齊，腹壁可見縱行手術(shù)疤痕，左側(cè)腹壁可見腸造痿口，腹 平坦，無壓痛，反跳痛，肝脾肋下未聞及，雙下肢不腫。三實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查2013-11-22 血常規(guī)示：白細(xì)胞總數(shù)2.77 *10A9/L紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.12 *10A12/L血紅蛋白103.00g/L平均紅細(xì)胞體積 104.4 fL T,紅細(xì)胞壓積32.600 %平均血紅蛋白量 33.1 Pg T,平均血紅蛋白濃度 317 g/L中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù) 1.88 *10人9兒淋巴細(xì)胞百分率 18.60 % 淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.52 *10A9/L血小板壓積 0.12 % J。生化檢驗(yàn)報(bào)告

3、：前白蛋白 （PA） 135.00 mg/L 超敏 CRP（hs-CRP） 9.31 mg/L T,葡萄糖（GLU） 7.84 mmol/L To3013-11-23腹部平片示：腹區(qū)腸管明顯擴(kuò)張、積氣，其內(nèi)示多個(gè)較大氣液平影?；颊咛弁丛u(píng)分為4分，為中度。跌倒危險(xiǎn)評(píng)分為潛在。ADL評(píng)分為40分為生活需要幫助。四護(hù)理問題及措施患者姓名：性別：女 年齡：66歲 床號(hào)：55 住院號(hào) 887491診 斷： 冠心病主持人： 鄭文香參加人員：查房記錄：一、病例介紹、病情經(jīng)過患者因“ 患者因“直腸癌綜合治療后9月，腹痛、腹脹 3天”入院?；颊哂诰旁虑耙蛑蹦c癌行直腸手術(shù)并腹壁造痿后放化療治療，近3天來始感腹部脹

4、痛、腹脹伴惡心、嘔吐兩次，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，無發(fā)熱、頭痛、視物模糊、耳鳴、心慌、胸悶等癥狀，自服“液體石蠟、莫沙比利片”后癥狀未見緩解，門診以“腸梗阻”收入我院。既往史：有多次類似發(fā)作史，磺胺過敏?？人钥忍?0余天，突發(fā)胸痛 1日余”于2013-7-12 收入我科。患者 10余天來受涼后咳嗽、咳痰，痰為白色粘痰，自服感冒藥后無好轉(zhuǎn)，1天前感后背部疼痛，胸前區(qū)悶痛，無冷汗、嘔吐及黑朦。入院后給予抗感染，降壓，改善冠脈供血功能等治療，現(xiàn)患者未訴咳嗽及胸痛，康復(fù)出院。既往史：高血壓病史 30余年，口服降壓藥治療，血壓控制尚可，膽囊切除術(shù)后8年，4年前因腦卒中住院治療恢復(fù)良好，冠心病史4年余，陳舊

5、性心肌梗塞1年余。、體格檢查T 36.2 C P56 次 / 分 R20 次 / 分 BP 130 / 80mn/ Hg輪椅入房，神志清楚，精神差，大小便正常。雙肺呼吸音粗，心律齊，未聞雜音。、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查2013-7-12 ECG 示：竇性心動(dòng)過緩、電軸左偏、陳舊性下壁、廣泛性前壁心肌梗死、一度房室傳導(dǎo)阻滯2013-7-12 生化檢驗(yàn)示：尿酸 481.0umol / L f甘油三酯 2.62 mmol /f L2013-7-13 胸部CT示：冠狀動(dòng)脈及主動(dòng)脈硬化2013-7-13 心臟彩超示：左室稍大，左室壁增厚，左心功能減低2013-7-14心電監(jiān)測示：竇性心動(dòng)過緩、一度房室傳導(dǎo)阻

6、滯患者疼痛評(píng)分為 4 分，為中度、護(hù)理問題及措施P1：疼痛與心肌缺血缺氧有關(guān)11 :嚴(yán)格臥床休息，給予半坐臥位，持續(xù)低流量氧氣吸入; 安慰病人，解除病人不安情緒，減少心肌秏氧量; 觀察病人疼痛部位，性質(zhì)，程度，持續(xù)時(shí)間，監(jiān)測心律，心率、血壓的變化，觀察病人有無面色蒼白，大汗，惡心，嘔吐等; 遵醫(yī)囑使用改善心肌供養(yǎng)的藥物，并嚴(yán)密觀察其副作用。01:患者現(xiàn)未訴疼痛。P2: 心輸出量減少 - 與心功能下降心肌缺血有關(guān)12 :保持病室安靜，可取半臥位或高枕臥位休息; 給予低鹽低脂飲食，并控制鈉鹽的攝入，指導(dǎo)病人少食多餐; 遵醫(yī)囑給予強(qiáng)心、擴(kuò)管藥物:病情觀察：心律、心率尿量變化。02:患者未訴胸悶。P3

7、:自理能力缺陷-與疾病限制絕對(duì)臥床、乏力有關(guān)13 :評(píng)估患者自理能力的程度；協(xié)助完成生活護(hù)理；置用物于患者易取之處；與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力。03:患者生活基本自理。P4:焦慮與病情反復(fù)發(fā)作有關(guān)14 :評(píng)估患者焦慮的原因、程度；向患者做好入院宣教，疾病相關(guān)知識(shí)宣教，配合治療及護(hù)理的必要性；多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，請(qǐng)康復(fù)病友做現(xiàn)身說法，鼓勵(lì)多與患者溝通，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；必要時(shí)按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑；合理安排護(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。04:患者焦慮情緒減輕，能積極配合治療。P 5:知識(shí)缺乏I 5:解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平；解釋常用藥物的作用，副作用；各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋工作；經(jīng)常與病人交換對(duì)疾病的看法。05:患者了解疾病相關(guān)知識(shí)。P6:潛在并發(fā)癥心律失常-與心功能下降，冠狀動(dòng)脈粥樣化，心肌缺氧有關(guān)16 :嚴(yán)密觀察神志、生命體征及心率、心律變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理；告知患者保持情緒穩(wěn)定，避免刺激；嚴(yán)格控制輸液滴數(shù)，記錄出入量；06:患者未發(fā)生心律失常。P7:清理呼吸道低效I 7:保持病