檢驗(yàn)科免疫室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例

1、檢驗(yàn)科2014年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：c 反映蛋白結(jié)果不準(zhǔn)確：臨床醫(yī)生反映 c反映蛋白結(jié)果不準(zhǔn)確，與 病人臨床表現(xiàn)不符發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2015年3月，免疫室質(zhì)控員鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1免疫室C反映蛋白試劑為上海捷門生物技術(shù)有限公司提供，方法 為乳膠凝集法，半定量檢測；2 .此方法為肉眼觀察凝集現(xiàn)象，人為誤差較大；3 .半定量結(jié)果無法準(zhǔn)確反映病人病情變化，特別是長期監(jiān)測病人。整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1.向醫(yī)學(xué)工程科申請更換 C反映蛋白試劑；2.選擇3-5個合格的試劑廠商提供試用裝（必須是定量檢測方 法），進(jìn)行試

2、劑評價(jià)以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑；落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，最后選擇深圳市國賽生物技術(shù)有限公司的 定量C反映蛋白試劑盒，散射比濁法，在特定蛋白分析儀上進(jìn)行檢測， 結(jié)果穩(wěn)定，準(zhǔn)確性好，再無類似投訴，經(jīng)電話回訪之前投訴科室表示結(jié) 果準(zhǔn)確，定量方法能夠滿足臨床需要。改進(jìn)成功！反饋人：時間:存在問題：1 .化驗(yàn)單個別項(xiàng)目無參考值 發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2014年1月，免疫室質(zhì)控員鞏婷發(fā)現(xiàn)原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. LIS系統(tǒng)于近日更新，完善不全。工程師將報(bào)告單設(shè)計(jì)好后本 室質(zhì)量監(jiān)督員未將報(bào)告單打印出認(rèn)真檢查 整改措施：（質(zhì)量與安全管

3、理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. 在LIS系統(tǒng)將“參考值”顯示于化驗(yàn)單2 .將已審核錯誤報(bào)告單追回并更換3 .質(zhì)控質(zhì)量監(jiān)督員3喔金4.科務(wù)會上強(qiáng)調(diào)新儀器調(diào)試完畢發(fā)報(bào)告前必須打印一張完整化驗(yàn)單仔細(xì)核對相關(guān)要素是否齊全，全科人員加強(qiáng)責(zé)任心。落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，報(bào)告單已正規(guī)，錯誤報(bào)告單已全部更換改進(jìn)成功！反饋人：時間:質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗(yàn)科2014質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：乙肝兩對半檢測中乙肝E抗原檢測結(jié)果不準(zhǔn)確，與病人臨床表現(xiàn)不 符發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2014年8月。免疫室工作人員 原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1

4、免疫室乙肝兩對半試劑為山東濰坊生物有限公司提供，方法為酶 聯(lián)免疫法。2.此方法為人工加樣，可能存在誤差。整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. 向醫(yī)學(xué)工程科申請更換乙肝兩對半試劑；2.與試劑供應(yīng)商聯(lián)系，反應(yīng)情況。落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，最后選擇英科新創(chuàng)科技有限公司的乙肝兩 對半試劑盒，酶聯(lián)免疫法，結(jié)果穩(wěn)定，準(zhǔn)確性好。山東濰坊生物有限公司積極配合我們調(diào)查，最后發(fā)現(xiàn)次批次試劑 存在問題。已將剩余試劑寄回該公司。改進(jìn)成功！反饋人：時間:質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗(yàn)科2013年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：免疫標(biāo)本結(jié)果回報(bào)不夠及時：急診科

5、及部分臨床科室反映免疫結(jié) 果回報(bào)時間太長，影響臨床手術(shù)。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013年4月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1 .與標(biāo)本運(yùn)送過程有關(guān)：標(biāo)本由病人家屬從科室送至檢驗(yàn)科， 路程 約需10分鐘，如遇不太熟悉的家屬可能所需時間更長；臨床標(biāo)本由護(hù) 保中心專人運(yùn)送，接獲臨床護(hù)士電話以后，從護(hù)保中心辦公室出發(fā)至臨 床科室取標(biāo)本再送至檢驗(yàn)科，所需時間較長。2 .目前免疫室工作量大，有些項(xiàng)目無法每天進(jìn)行檢測。整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. 建議科室護(hù)士向每位送檢標(biāo)本的病人家屬詳細(xì)講解運(yùn)送路徑， 縮短運(yùn)送時間。2. 建議病區(qū)標(biāo)

6、本可由臨床科室自行送檢以縮短送檢時間。3. 建議臨床醫(yī)生提前一天為手術(shù)病人開具化驗(yàn)單，護(hù)士在上班前 將標(biāo)本送至檢驗(yàn)科。4.檢驗(yàn)科適當(dāng)調(diào)整檢測時間。落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，經(jīng)電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報(bào) 迅速，基本滿足臨床需求。改進(jìn)成功！反饋人：時間：存在問題：臨床科室反映周末、節(jié)假日送檢的免疫標(biāo)本結(jié)果未回報(bào)，影響病 人手術(shù)安排。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2013年10月，免疫組長鞏婷接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1.因檢驗(yàn)科周末、節(jié)假日只有一人值班，免疫室標(biāo)本周末、節(jié)假日 收取后放置周一、工作日檢測，延誤了及時檢測。

7、整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. 如有急診病人需要上手術(shù)，先采血永膠體金方法檢測，標(biāo)本冰 箱保存，工作日再用酶聯(lián)免疫法檢測。落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，經(jīng)電話回訪之前投訴臨床科室均表示回報(bào) 迅速，基本滿足臨床需求。改進(jìn)成功！反饋人：時間:質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗(yàn)科2012年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：臨床科及門診反應(yīng)甲狀腺功能檢測項(xiàng)目太少：臨床、門診醫(yī)生反 映甲狀腺功能檢測項(xiàng)目僅為3項(xiàng)，不能滿足診療需要。發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2012年3月，檢驗(yàn)科主任接獲臨床投訴。原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1.本科

8、室檢測甲狀腺功能運(yùn)用的是一臺時間分辨儀器，由于儀器的缺陷，檢測慢、項(xiàng)目少，無法滿足臨床的需求?，F(xiàn)今病人接診量逐年增 多，病情更加復(fù)雜，需要更詳細(xì)的檢驗(yàn)項(xiàng)目支持臨床診斷和治療。整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1. 向醫(yī)學(xué)工程科申請跟換儀器。2. 選擇西門子生物有限公司的化學(xué)發(fā)光檢測儀器。落實(shí)情況及反饋人：（質(zhì)量與安全管理小組檢查結(jié)果）通過以上措施的整改，跟換化學(xué)發(fā)光儀器后，檢測項(xiàng)目增加甲狀 腺功能檢測由3項(xiàng)增加到7項(xiàng)，同時還增加了腫瘤五項(xiàng)檢測，糖尿病三 項(xiàng)檢測。再無類似投訴，經(jīng)電話回訪之前投訴科室表示結(jié)果已能滿足診 療需要。改進(jìn)成功！反饋人：時間:質(zhì)量與安全管理小組組長簽字：檢驗(yàn)科2012年質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)例存在問題：1.婦產(chǎn)科醫(yī)生反應(yīng)尿HCG僉測不能滿足臨床診斷 發(fā)現(xiàn)時間及發(fā)現(xiàn)人：2012年9月，檢驗(yàn)科主任接獲臨床投訴原因分析：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1.尿HCG僉測運(yùn)用的是膠體金檢測方法，標(biāo)本量不大，沒有采取別 的檢測方法。試劑只有一個廠家的試劑，沒有對比試劑。整改措施：（質(zhì)量與安全管理小組及相關(guān)科室人員開會討論）1 .選擇2-3個合格的試劑廠商（包括進(jìn)口廠商）提供試用裝， 進(jìn)行試劑評價(jià)以后選擇最優(yōu)者替換原有試劑。2 .開展血清HCG勺檢測，與化學(xué)發(fā)光儀器工程師聯(lián)系，在