腹內壓監(jiān)測技術

1、文檔來源為:從網絡收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持中華護理學會危重病護理文憑課程成組計劃腹內壓監(jiān)測技術指導老師：張春艷組員： XX 四川省人民醫(yī)院XX 四川瀘州醫(yī)學院附屬醫(yī)院XX 青海省人民醫(yī)院XX 福建省莆田市涵江醫(yī)院2009 年 7 月 15 日內容1、背景2、簡介3、腹內壓監(jiān)測的原理和具體實施方法4、腹內壓監(jiān)測相關問題5、腹內壓監(jiān)測護理要點6、意義7、參考資料一 背景近年來， 腹內壓監(jiān)測在危重病人中的應用越來越受到重視。國外重癥監(jiān)護病房已常規(guī)做腹內壓(intra 一. abdominal pressure , IAP)監(jiān)測。李明岳等研究表明重癥急性胰腺炎的臨床病情與腹內壓的變

2、化密切相關。梁群等研究表明腹內壓監(jiān)測可成為臨床救治中判斷嚴重多發(fā)傷病情變化的一項重要可靠的指標圓。腹內壓監(jiān)測應用于危重病人診斷、治療、腸內營養(yǎng)等方面，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，提高了危重病人搶救成功率。但在護理界，腹內壓相關研究少有報道，護理人員對腹內壓相關概念、監(jiān)測方法、影響因素、臨床意義等了解不多，在臨床應用中常常存在護士認識不足、操作不規(guī)范、不善于分析、機械地執(zhí)行醫(yī)囑、不及時提供可靠的數(shù)據(jù)等問題。本組四位同學因同時對此問題都十分關注，通過朝陽醫(yī)院RICU老師的指導和國內外相關資料的查閱，將腹內壓監(jiān)測中存在的護理問題進行總結，以引起護理人員的重視。二 簡介腹內壓是腹腔內的壓力，在正常情況下與大氣

3、壓相等或略高于大氣壓，任何引起腹腔內容物體積增加的情況都可以增加腹腔內的壓力。IAP 增高常發(fā)生于創(chuàng)傷后或腹部手術后，如腹腔感染、術后腹腔內出血、復雜的復雜血管手術(如肝臟移植) 、嚴重的腹腔外傷伴隨臟器腫脹、腹腔內或腹膜后血腫形成、使用腹腔內填塞物止血或抗休克褲、腹腔鏡操作中腹腔內充氣、急性胰腺炎等。IAP 升高達到一定程度后對人體各器官功能產生不良影響，此時稱之為腹腔高壓癥( intra-abdominal hyperternsion,IAH) 。 IAH 持續(xù)一定時間，可導致多個器官功能不全， 甚至衰竭，稱之為腹腔室隔綜合征( abdominal compartment syndrome

4、,ACS) ,后者在臨床上表現(xiàn)為嚴重腹脹、通氣障礙、難治性高碳酸血癥、腎功能障礙等。如果得不到及時處理，病人很快就會死亡。三 腹內壓監(jiān)測的原理和具體實施方法(一)原理腹腔是一個密閉的體腔，前壁由肌肉與軟組織組成，后壁由脊椎及腰大肌等組成，上部是膈肌，下方是骨盆及盆底肌肉組織。因此，除前方腹壁有擴展空間外，腹腔容量的擴展性有限。當腹腔內有逐漸增多的積液、積血或腸內有積氣、積液時，腹腔隨之向外擴張，形成腹部膨出；當腹腔壓力急驟增高時，腹壁不能隨之迅速擴張，致使密閉腔內的壓力增加，腹腔內與腹膜后的臟器、血管受壓，同時膈肌向胸腔方向上抬，壓縮了胸腔和縱膈的容積，心肺與大血管也都受到影響，進而產生一系列

5、病理生理改變，出現(xiàn)許多癥狀。因此，腹腔壓力的測定是發(fā)現(xiàn)ACS 的關鍵，要求護士準確掌握測量方法。（二）方法1、 直接測壓置管于腹腔內，然后連接壓力傳感器或是腹腔鏡手術中通過自動氣腹機對壓力進行連續(xù)監(jiān)測。1 1 直接腹腔內穿刺測壓是將針頭刺入或導管置入腹腔（ 臍與髂前上棘聯(lián)線中點處穿刺 ） 接生理鹽水并將通過三通與換能器或輸液器連接，測量時以腋中線為零點測壓，此法的缺點是有一定創(chuàng)傷、導管易堵塞和有腹腔感染的風險。1 2 通過微導管測壓是采用尖端帶有微電極的導管置入腹腔內（ 臍與髂前上棘聯(lián)線中點處穿刺） 連接監(jiān)測儀進行測壓，此法可連續(xù)監(jiān)測，測量準確，缺點是價格較貴、有一定創(chuàng)傷和感染風險。2、 間接

6、測壓通過測量下腔靜脈壓力、膀胱壓力及胃內壓力間接反應腹腔內壓力。2.1 經股靜脈置管測壓是通過股靜脈置管測定下腔靜脈壓力，其與腹內壓力變化有較好的相關性，放置股靜脈置管時導管尖端應達腹腔下腔靜脈位置（30cm左右為宜 ） ，通過三通連接股靜脈置管和壓力換能器進行測壓，患者平臥位，以腋中線為零點，在呼氣末進行測量，測壓管路需連接肝素生理鹽水抗凝。2.2 經膀胱測壓臨床應用最多，操作較為方便，并發(fā)癥少，且危重病患者大多放置有尿管，不需再重新留置尿管?；颊呷∑脚P位，置三腔或雙腔Foley尿管，測壓前保證尿液引流通暢，排空膀胱后，夾閉尿管，通過18號針頭（ 雙腔 ） 或連接 Y型管（三腔）連接測壓管或

7、傳感器：以腋中線為零點，應用60ml注射器向膀胱內注入生理鹽水25ml， 關閉注射器連接閥，讀取測壓管中水柱讀數(shù)，或通過傳感器連接監(jiān)護儀讀取監(jiān)護儀上壓力讀數(shù)，即為腹腔內壓力。有研究比較膀胱內壓和經腹腔鏡直接測得的腹內壓的相關性，發(fā)現(xiàn)膀胱內液體容積在200m以內時，膀胱內壓和腹內壓具有相關性，但在注入50ml生理鹽水時，膀胱內壓和腹內壓相關性最好。新近的研究證實10-50ml 的生理鹽水測量的膀胱內壓就可以很好的反映腹腔內壓，而注入50-100ml的生理鹽水可能高估膀胱內壓。因此目前推薦采用 25ml的生理鹽水進行膀胱內壓測量。現(xiàn)介紹一種將普通臺式血壓計改造后用于早期腹內壓監(jiān)測的方法2.2.1

8、材料與制作a、材料：普通臺式血壓計1臺，三通接頭1個，長20cm,直徑1cm,橡膠管1根。b、制作：將普通臺式血壓計中水銀去掉，將血壓計底座鉆一個直徑0.5cm的洞與玻璃管相通，然后將橡膠管的一端與玻璃管下端連接，另一端與三通接頭連接，組成測壓管。測壓時用三通管將測壓管、尿管、輸液管連接。其制作原理同測量中心靜脈壓裝置。見圖12.2.2 方法a、測壓 患者取平臥位，留置Foley導尿管，準備100ml生理鹽水的輸液袋，插上一個普通輸血器，排凈空氣，將輸血器前端有橡膠管的一段前面硬的一端去掉，保留橡膠管與三通接頭連接。三通的另兩端分別連接尿管和測壓管。測壓前， 先將測壓橡膠管內充滿鹽水至玻璃管“

9、0”刻度處，然后夾閉測壓管。將輸液袋抬高與地面垂直，讓鹽水緩慢注入膀胱，當輸液管內液面不再下降時，夾閉輸液管，開放測壓管，可見液體進入測壓玻璃管內。血壓計上所示的毫米汞柱刻度，此時為毫米水柱，直接讀出玻璃管水柱的高度（毫米水柱），就是腹腔內壓力。b、 注意事項向膀胱內注入鹽水時，注意無菌操作，嚴格消毒各連接口處，防止逆行感染；測壓前排空膀胱；測壓時測壓管“0”刻度與恥骨聯(lián)合同一水平面；在呼氣末讀取數(shù)值。2.3 當經膀胱測壓法不適用時，也可用經胃測壓法來進行估計。首先抽盡胃內容物，由鼻胃管或胃造口管向胃內緩慢注射50-100 ml 鹽水或應用胃內氣囊，通過連接的輸液器或壓力傳感器進行測壓，以腋中

10、線為零點。當腹內壓低于20 mmHg時胃內壓與膀胱壓有一定的相關性。另外，經測量pHI的胃張力計的胃內氣囊測壓和直接腹內壓測壓也具有很好的相關性。置入胃張力計后，抽空胃內容物，經氣囊注入1- 2ml空氣，連接換能器后空氣校零點，在呼吸末進行測壓。此方法無需連接液體和沖洗，謂之“干性測壓”，不需要液體輸注，但也會受到腸內營養(yǎng)的影響，在測壓前需停止腸內營養(yǎng)4-6 小時，并盡可能抽盡胃內的氣體。在同時監(jiān)測pHI和胃粘膜C。分壓時采用，可同時提供腹腔內壓力和影響胃腸粘膜血液供應情況。3、 膀胱損傷、神經性膀胱、膀胱攣縮的患者是經膀胱測壓的禁忌癥，胃手術后、胃儲留、 胃腫瘤是經胃測壓的禁忌癥，需改用其它

11、方法測量。直接測壓法和經股靜脈測壓無絕對禁忌癥，但是存在創(chuàng)傷和感染的風險。4、 無論何種測壓方法，均應動態(tài)監(jiān)測或持續(xù)監(jiān)測并根據(jù)臨床癥狀和表現(xiàn)判斷病情進展情況。患者體位、正壓通氣和呼吸對腹內壓測量有一定的影響。測壓時均應平臥位。機械通氣時可將PEEP1為0cmH0或暫時脫機片刻，測壓時注意無菌操作。經膀胱測壓時每次須排空膀胱，注入的生理鹽水量須相等，便以比較。經胃 內測壓須排除胃內容物，避免腸內營養(yǎng)對壓力測定的影響。四 腹內壓監(jiān)測相關問題1、危重病患者正常腹腔內壓在5-7mmH或右。腹內壓持續(xù)或反復增高超過12mmHg 即被稱為腹腔內高壓。根據(jù)2007年國際腹腔間隔綜合征會議的定義，認為腹內壓持

12、續(xù)升高超過20 mmHg伴器官功能障礙即可診斷ACS腹內壓增高對器官功能產 生了不良影響是重要的診斷依據(jù)，如心排血量下降、少尿、低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒或顱內高壓等。需要積極預防甚至手術開腹減壓，以挽救患者生命。1984年Kron首先采用經膀胱測定術后腹內壓并以此作為開腹減壓的標準，11例腹主動脈瘤患者術后腹內壓25mmHt發(fā)少尿的患者，有7例患者接受了開腹減壓， 病情立即改善，而其余4例未行手術干預的患者都發(fā)展為急性腎衰竭和死亡?！叭绻粶y定腹內壓就不能診斷IAH和ACS因此，嚴密的腹內壓力監(jiān)測是及早發(fā)現(xiàn)、 診斷、預防和治療ACS勺關鍵。2、腹內壓監(jiān)測中存在的問題4.1 護士對腹內壓的概

13、念不清：因為在護理教材中沒有腹內壓相關的知識點，臨床上腹內壓監(jiān)測僅僅用于醫(yī)學科研工作中，探討腹內壓與病情進展和轉歸的關系，而沒有成為常規(guī)監(jiān)測項目。4.2 護士不了解腹內壓監(jiān)測的目的：護士對腹內高壓、腹腔間室綜合癥給機體帶來的危害了解不多，使護士從思想上不能認識腹內壓監(jiān)測的重要性，甚至不愿意去測量。 這樣對科研數(shù)據(jù)的采集、何時進行腹部減壓手術、何時能實施早期腸內營養(yǎng)等等方面都有影響。4.3 護士不了解腹內壓監(jiān)測的影響因素：腹內壓監(jiān)測由護士執(zhí)行，由于未制定正規(guī)的腹內壓監(jiān)測操作流程，測量過程中常常存在很多的影響因素。使測量數(shù)據(jù)出現(xiàn)誤差。 而一旦測量結果與病情不相符時，需要重復測量，從而增加護理工作量

14、。4.4 護士不善于觀察、判斷、 分析腹內壓的變化：由于護士不了解腹內壓的變化范圍， 當腹內壓增高時不能及時向醫(yī)生匯報。臨床上護士對腹部觸診不重視，當病人腹部膨脹、腹肌緊張度增高時不能及時測量腹內壓，影響病情的動態(tài)觀察。護士機械地執(zhí)行醫(yī)囑，對測量的結果不能進行分析。3、腹腔內壓增加IAH/ACS勺高危因素，包括：降低腹壁順應性的因素如急性呼吸衰竭尤其是胸腔內壓力增加者，腹部手術后減張縫合或使用腹帶，嚴重創(chuàng)傷，腹壁燒傷；增加腸腔內容積的因素如胃輕癱，腸麻痹、腸梗阻；腸系膜缺血，壞死：增加腹腔內容積的因素如腹腔內腹壁，腹膜后出血，大量腹水，腹膜透析，肝損害移植；腹腔鏡手術后；毛細血管滲漏如酸中毒（

15、pH<7 2）低血壓，低溫 （中心溫度<33 ），急性重癥胰腺炎，腹膜炎，凝血功能障礙，無尿，嚴重感染，大劑量容量復蘇（5升以上晶體液/ 24h,或24小時輸血制品>10單位），腹主動脈瘤修補術，嚴重創(chuàng)傷損傷控制剖腹術后，嚴重創(chuàng)傷，大面積燒傷等。有腹內壓增高可能的患者（符合兩項以上高危因素的新入ICU患者或臨床癥X惡化的患者）應常 規(guī)監(jiān)測腹內壓。如有腹腔內壓增高超過12mmHg需要4小時一次進行連續(xù)監(jiān)測并 嚴密觀察患者器官功能損害情況。五 腹內壓監(jiān)測的護理要點1、制定腹內壓監(jiān)測護理常規(guī)和操作流程，設計腹內壓記錄表格。要求每位護士掌握常規(guī)和流程內容，腹內壓數(shù)值每日交接班，腹內壓

16、值增高明顯者，應及時向醫(yī)生匯報，提醒醫(yī)生分析、判斷病情。2、掌握腹內壓的相關概念，提高護理人員對腹內壓監(jiān)測的認識。腹腔由腹壁、腰大肌、脊柱、膈肌及盆腔組成，其容量是有限的，可視為一間隔室。正常人體腹腔內壓力在OKP癥右（1KPa=7. 5mmHg）當腹腔內容物體積病理性增加以及非正常物質的積聚都可能使腹內壓升高。通常將腹內壓>1 96KPa（20cmH20） 確定為腹內高壓。腹腔內壓>2. 45KPa（25cm20）,病人出現(xiàn)少尿、氣道壓升高、低氧血癥、 心輸出量減少、酸中毒甚至低血壓休克等臨床表現(xiàn)的一項或多項，診斷為腹腔間室綜合癥。腹內壓可分為4級：I級：1014mmHg II級

17、：1524mmHgm級:2535mmHg IV級：>35mmHg其中I、II級對機體危害較小。通過腹內壓監(jiān)測，動態(tài)觀察腹內壓的變化，可以為病人診斷、治療提供依據(jù)，防止并發(fā)癥的發(fā)生等等有及其重要的意義。3、掌握腹內壓的影響因素。腹內壓受多種因素的影響，如在腹腔施加任何外力都會使腹內壓增高，影響病情的判斷，所以在測腹內壓之前要充分評估有無使腹內壓增高的外來因素，如使用的胸腹帶、棉被過重壓迫腹部、病人未采取平臥位、頻繁咳嗽咳痰、使用正壓機械通氣尤其是呼氣末正壓通氣(PEEP)、 出現(xiàn)人機對抗、病人煩躁不安、呼吸困難、屏氣等等因素都會不同程度影響腹內壓的監(jiān)測。膀胱本身因素會影響腹內壓的監(jiān)測，如既

18、往有膀胱手術史、膀胱腫瘤、膀胱炎等。原有腹部手術史，如腹膜粘連會引起腹腔局限性高壓，此類病人即使膀胱測壓正常，也不能排除腹內高壓的存在，而應結合臨床和其它檢查才能明確診斷。4、做好腹內壓數(shù)值的觀察記錄。腹內壓隨著病情的變化而變化，每個人都有差異， 單用某一數(shù)值來決定腹腔間室綜合癥的診斷是不全面的，所以腹內壓測量值應動態(tài)觀察。對異常增高的腹內壓值，應結合臨床相關因素，給予重復測量，排除假性增高，以提供準確的腹內壓值。237例危重病人入院即刻和入院后72h內每 隔8h測量1次腹內壓，入院即刻測量的腹內壓，可以初步判斷病人是否存在腹內 高壓，然后在72h內動態(tài)觀察腹內壓的變化，如腹內壓不斷升高，而且

19、出現(xiàn)明顯 的腹脹、腹肌緊張、呼吸急促、血壓下降等，應配合醫(yī)生及早診斷和治療。5、腹內壓監(jiān)測對危重病人早期腸內營養(yǎng)的指導作用。近年來提倡危重病人早期腸內營養(yǎng)，但在實施過程中，因不適當?shù)哪c內營養(yǎng)導致腹脹、腹瀉等并發(fā)癥，使腹內壓增高，而不得不被迫停止腸內營養(yǎng)的實施。專家認為危重病人急性反應期實施早期腸內營養(yǎng)時應確保無腹內高壓。所以測量腹內壓 >15mmHgg腔高壓)，并出現(xiàn)胃腸功能不全時，暫停腸內營養(yǎng)。6、腹內壓測量操作過程中應注意的問題：病人取平臥位，去除棉被壓迫，煩躁病人給予適當鎮(zhèn)靜。操作前認真進行物品準備，操作過程中注意無菌操作，導尿管與測壓裝置連接前常規(guī)消毒，防止發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染。向膀

20、胱內注入的生理鹽水量，成人為50mI或1001nl。生理鹽水溫度為37c40c為宜，過冷過熱刺激膀胱可使膀胱壓增高。生理鹽水注入速度要緩慢，快速注入會引起膀胱肌肉收縮，膀胱壓升高。利用測壓管測量時，測壓管必須與地面垂直。利用壓力轉換器測量時， 壓力傳感器的位置應固定在恥骨聯(lián)合水平，高于恥骨聯(lián)合水平可使測量值偏??；低于恥骨聯(lián)合水平可使測量值偏高。 應用機械通氣及PEE的病人，測壓讀數(shù)時在病情允許的情況下脫離呼吸機片刻或暫停使用PEEP， 以排除正壓通氣對腹內壓的影響。六 腹內壓監(jiān)測的意義19 世紀，腹腔內的壓力升高及其對呼吸功能和腹內臟器功能的影響就已經成為許多生理學家和外科醫(yī)生的研究課題。胃腸道是嚴重感染、創(chuàng)傷及休克等致MODS 中最早受損的器官之一。因此人們認為腸道不僅是MODS 的靶器官，更是 MODS 的啟動者。IAH 所致腹脹是急性胃腸道功能障礙早期的表現(xiàn)，IAH 持續(xù)存在與發(fā)展是ACS 的重要原因。一旦發(fā)生ACS 常難以挽救。動物實驗研究顯示，IAP>20 mmHg 時將導致ACS。腸道是最易發(fā)生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累,往往導致MODS 迅速發(fā)生或惡化，因此IAP 升高既是ACS 的臨床特征性表現(xiàn)之一，又是其他危重病患者胃腸功能不全以及MODS 的早期信號之一。Moore 綜合各篇文獻分析ACS 的平均生存