撫順市遺體捐獻(xiàn)申請(qǐng)登記表

1、編號(hào)： 撫順市公民志愿捐獻(xiàn)遺體(角膜)申請(qǐng)登記表捐 獻(xiàn) 人： 受委托人： 填表日期： 年 月 日 撫順市紅十字會(huì)姓 名性別民 族一寸免冠照片出生日期籍 貫政治面貌文化程度家庭住址(戶口所在地)工作單位及職務(wù)固定電話移動(dòng)電話身份證號(hào)碼健康狀況注：如患有疾病，請(qǐng)注明疾病名稱及確診時(shí)間捐獻(xiàn)意愿注：1、捐獻(xiàn)遺體；2、捐獻(xiàn)角膜。遺體捐獻(xiàn)是否需要保密 需要 不需要 是否愿意參加遺體捐獻(xiàn)志愿者組織的相關(guān)活動(dòng) 愿意 不愿意 是否同意遺體由接受站（利用單位）統(tǒng)一火化處理 同意 不同意 遺體進(jìn)行火化是否保留骨灰 保留 不保留 志愿捐獻(xiàn)遺體（角膜）申請(qǐng)書我志愿在自己逝世后，將我的 無(wú)條件地捐獻(xiàn)給我國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)事業(yè)，為

2、我國(guó)醫(yī)學(xué)教育、科學(xué)研究和提高疾病防治工作水平，貢獻(xiàn)我的最后一份力量。為使我的遺愿得以實(shí)現(xiàn)，現(xiàn)已征得我的親屬們同意和支持，并委托 作為我遺愿的執(zhí)行人，請(qǐng)支持執(zhí)行人辦理有關(guān)手續(xù)。 申請(qǐng)人（簽章）： 年 月 日申 請(qǐng) 人 情 況親屬代表意見：經(jīng)仔細(xì)閱讀 的志愿捐獻(xiàn)遺體（角膜）申請(qǐng)書，并與其當(dāng)面交談后，我（們）認(rèn)為他（她）的志愿是高尚的，我（們）鄭重地表示贊同并尊重他（她）的遺愿，保證在他（她）逝世后，及時(shí)通知執(zhí)行人（受委托人），無(wú)條件地執(zhí)行其遺愿。志愿捐獻(xiàn)者親屬同意登記簽名： 序號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)系姓 名性別年齡工作單位或住址電話本人簽名(或蓋章)12345執(zhí)行人（受委托人）登記簽名：序號(hào)與申請(qǐng)人關(guān)系姓

3、名性別年齡工作單位或住址電話本人簽名(或蓋章)12注意事項(xiàng)：1、執(zhí)行人可以由志愿捐獻(xiàn)者的親屬（父母、配偶、成年子女、法定監(jiān)護(hù)人）、關(guān)系密切的朋友或工作單位、街道社區(qū)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等擔(dān)任。2、志愿捐獻(xiàn)者逝世后，其親屬或執(zhí)行人攜帶志愿捐獻(xiàn)者的死亡證明和經(jīng)過(guò)公證的撫順市公民志愿捐獻(xiàn)遺體（角膜）申請(qǐng)登記表及時(shí)與市紅十字會(huì)聯(lián)系并辦理相關(guān)事宜。3、遺體必須在逝世后24小時(shí)內(nèi)（冬季3日內(nèi)）運(yùn)抵接受站，否則，遺體無(wú)法利用，接受站有權(quán)不接收，志愿者親屬或執(zhí)行人自行處理。4、角膜必須在捐獻(xiàn)者死亡后6小時(shí)（冬天12小時(shí)）內(nèi)取下眼角膜，否則無(wú)法利用，請(qǐng)盡可能地提前通知市紅十字會(huì)。登記站意見簽 章年 月 日_公 證 情 況_ 說(shuō) 明1、志愿捐獻(xiàn)人在辦理公證時(shí)，請(qǐng)攜帶本人申請(qǐng)登記表、戶口簿、身份證（有效證件）及受委托人身份證到市公證處辦理相關(guān)手續(xù)（由市紅十字會(huì)統(tǒng)一組織）；2、本表一式五份，申請(qǐng)人、執(zhí)行人、公證處、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)（或撫順市眼病醫(yī)院）、市紅十字會(huì)各一份；3、撫順市志愿捐獻(xiàn)遺體（角膜）登記站、接受站：捐獻(xiàn)登記站：撫順市紅十字會(huì)，聯(lián)系電地址：撫順市新?lián)釁^(qū)十二道街5號(hào)（市政府綜合辦公樓）。遺體接受站：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)，聯(lián)系電地址：沈陽(yáng)市和平區(qū)北二馬路92