檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準13088

1、貞眉內(nèi)容檢驗分析前、中、后的質(zhì)量控制及流程1分析前的質(zhì)量控制該階段是從體檢科開出檢驗單、患者準備、原始標本的采集、儲存、運輸直至檢驗科驗收、檢驗等全過程。L1準確打印檢驗申請單：各科工作人員要根據(jù)受檢者所選擇的檢驗項目，打印檢驗條形碼，字跡要清晰可讀，內(nèi)容 包括寫明患者姓名、年齡、性別、所檢項目、條形碼號及條形碼。如果這些內(nèi)容一旦被漏填、忽視、錯填或者填寫不 清，都會使檢驗人員在檢驗操作過程不能全面獲取受檢者信息，以至于不能對結(jié)果做出正確的判斷，出現(xiàn)錯報、漏報、 誤診等情況。12受檢者準備：此項工作可以確保送檢的標本質(zhì)量，避免一些生理因素對檢驗結(jié)果的影響。例如當受檢者處于興 奮、激動、恐懼狀態(tài)

2、時，可導致白細胞、血紅蛋白增高。受檢者運動時，可以導致丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶、肌酸激酶等一時增高，而且還可以引起血中鈉、鉀、鈣以及清蛋白、血糖等指標的變化；高蛋白飲食可引起 尿素、三酰甘油、尿酸、血糖等增高；另外服用藥物以及疲勞、熬夜、飲酒等都會影響測定結(jié)果的準性和可靠性。所 以當采集受檢者標本時應盡可能的規(guī)避上述情況。如果確要檢驗，而又存在上述情況應該在檢驗申請單上注明，從而 方便檢驗人員客觀地解釋檢驗結(jié)果。1.3標本采集注意事項：正常情況下，對受檢者進行采集標本，要注意以下幾個方面：核對檢驗申請單所填寫與 標簽是否一致采血最好以坐位或臥位，從而確保安全。止血帶壓迫時間不宜過

3、緊、過長，也不要用力拍打穿刺部, 采血人員應在穿刺入血管后立即放松止血帶。采集標本的器材一定要符合實驗要求。避免血標本的溶血和標本的 污染。2分析中的質(zhì)量控制該階段是從接受標本開始,主要包括維護儀器、準備試劑以及分析過程中質(zhì)量控制等,直至檢測結(jié)果出來?！本S護儀器：良好儀器是確保檢驗結(jié)果的關(guān)鍵。所以，必須加強儀器的維護。檢驗儀器維護要按規(guī)定做好日保養(yǎng)、 周保養(yǎng)、月保養(yǎng)以及季保養(yǎng),使儀器終始處于良好的工作狀態(tài)。檢驗儀器在更換部件時一定要做好書面保養(yǎng)記，從而有 利用儀器發(fā)生故障時方便查詢。22準備試劑：檢測項目的試劑一定要按流程操作，要按試劑說明書來配制。暫時不用的試劑必須迅速放回冰，以 防止試劑揮

4、發(fā)，對平時不經(jīng)常使用的試要觀察其穩(wěn)定性，對不符合檢驗要求的試劑要及時更換。羽分析過程中質(zhì)量控制：臨床檢驗作為一項以實驗為基礎的工作，一定要建立和完善客觀全面的質(zhì)量管理體，從 而使檢驗分析的全過程中都處于規(guī)范受控的狀態(tài)，這樣才能使檢驗結(jié)果客觀、準確、及時。一是要確保儀器應處于正常工作狀態(tài)。做好室內(nèi)、室間質(zhì)控，一旦出現(xiàn)失控情況必須要有失控的調(diào)查記錄及改正 措施。二是規(guī)范保存原始記，要重視原始數(shù)據(jù)的法律效力，各項檢驗結(jié)果原始記錄是檢驗工作的重要組成部分，不僅是 檢驗結(jié)果的記載，也是最直接反映檢測過程的數(shù)據(jù)資料。三是所有檢驗項目都應具有標準操作程序，此操作程序應該具備可操作性以及規(guī)范性、有效性。3分析

5、后的質(zhì)量控制3.1認真審核測定結(jié)果：目前的醫(yī)學檢驗越來越系統(tǒng)，越來越自動化。所以檢驗人員之間的配合也越來越多。無任 是受檢者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作、檢驗結(jié)果、發(fā)送檢驗報告單以及檢驗結(jié)果的信息反饋等各個 環(huán)節(jié)都是一環(huán)套一環(huán)。上述各個環(huán)節(jié)都有可能出現(xiàn)瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結(jié)果, 以便第一時間發(fā)現(xiàn)問題和錯誤并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結(jié)果的分析比較，一旦檢驗結(jié)果超出了醫(yī)學水 平，檢驗人員應當立刻與近期結(jié)果進行比較，有效分析各參數(shù)之間關(guān)系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深 入體檢科了解受檢者情況以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結(jié)果

6、的合理、準確和有效。瑞結(jié)果分析和解釋：一旦出現(xiàn)檢驗結(jié)果與臨床不相符合的情況，檢驗人員應及時和主檢醫(yī)師進行溝通，找準癥結(jié), 摸清情況。隨著醫(yī)療知識的普及，很多受檢者都希望了解自己體檢結(jié)果，自身情況。所以會經(jīng)常性讓檢驗人員對自己 的檢驗結(jié)果做出有關(guān)解釋，檢驗人員應當有針對性地根據(jù)檢驗結(jié)果對受檢者結(jié)果進行客觀全面地分析。這就要求檢驗 人員在工作實踐中，不斷提升業(yè)務能力和專業(yè)知識。檢驗科質(zhì)量與安全監(jiān)控指標及評價標準項目今 值基本要求缺陷內(nèi)容扣分 標準得 分一、質(zhì)量 管理(20)41、科主任負責質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進工 作，落實“醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案”內(nèi)容 要求，建立科室質(zhì)量管理小組及制度，體現(xiàn)全

7、面 質(zhì)量管理與持續(xù)改進，有記錄文件(1)科主任不了解全面質(zhì)量管理內(nèi)容或不清楚科室質(zhì)量管 理重點，對質(zhì)量存在問題的改進缺乏計劃性1(2)缺科室質(zhì)量管理小組及制度©)科室質(zhì)量管理小組未按PK1循環(huán)開展有效質(zhì)量管理活 動o.j（1）科室存在問題改進力度不夠，相同質(zhì)量問題重復出現(xiàn) 無改進1（3）缺完善的實驗室信息系統(tǒng)12、每月召開1次科室質(zhì)量與安全工作會議， 內(nèi)容要體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理、有記錄（1）未按規(guī)定召開科室質(zhì)量與安全工作會議2（2）缺改進工作措施及督辦記錄1（3）未體現(xiàn)全面、全過程質(zhì)量管理123、制定全員培訓計劃，全員參與質(zhì)量管理與 持續(xù)改進的全過程，員工知曉指控要求、程序與 方

8、法（1）缺全員培訓計劃1（2）員工對質(zhì)量管理要求不熟悉1101、制定專業(yè)人員繼續(xù)教育計劃，做到知識不 斷更新，對特殊檢測項目和新技術(shù)、新業(yè)務實施 準入管理、有制度、有相關(guān)培訓內(nèi)容、討論記錄 和操作規(guī)程，有代表科室特色及水平的技術(shù)項目， 有本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料，有與院外先進水平比 較的檢查項目（1）無專業(yè)人員的知識更新繼續(xù)教育內(nèi)容lj（2）無開展特殊檢驗項目和新技術(shù)、新業(yè)務準入管理制度1（3）無開展特殊檢驗項目的審批報告1（4）無開展特殊檢驗項目的工作培訓、討論記錄和操作規(guī) 程2（3）無開展新技術(shù)、新業(yè)務的批準文件1（6）無開展新技術(shù)、新業(yè)務的批準的工作培訓、討論記錄 和操作規(guī)程la（7）缺乏代

9、表科室特色及水平的技術(shù)項目1（S）缺本科工作統(tǒng)計數(shù)據(jù)資料|j（9）無與外院先進水平比較的診治項目二、工作規(guī)范（洲）121、開展臨床檢驗項目必須是經(jīng)批準的準入項 目，開展特殊檢查的實驗室應有驗收、準入程序， 工作人員有上崗資格證明文件、應建立實驗項目 臨床應用指南或手冊，定期更新，對本院尚未開 展或條件不具備的部分檢驗項目應有規(guī)范的外送 運行機制，并簽訂有保障合同或協(xié)議及委托合同 或協(xié)議，有檢查服務項目清單，能夠提供為急診 服務，能夠滿足臨床工作需要（1）缺檢查服務項目清單1（2）不能提供他急診服務2（3）不能滿足臨床工作需要2（4）開展的檢驗項目未經(jīng)批準、準入程序2（3）開展特殊檢查的實驗室未

10、經(jīng)驗收、準入程序2（6）缺實驗項目應用指南或手冊1（?）缺未開展檢驗項目的完善的外送運行機制1（S）工作人員存在無證上崗情況，每發(fā)現(xiàn)1人扣箝分1S2、科室布局與流程合理、符合醫(yī)院感染控制 要求，有醫(yī)院感染控制制度，有廢棄物處理程序， 并落實到位，做到“一人、一針、一管、一片”， 實驗室廢棄物、尖銳器具的處理應符合醫(yī)院感染（1）科室布局與流程不符合醫(yī)院感染控制要求2（2）缺醫(yī)院感染控制制度1（3）缺廢棄物處理程序1（4）未落實醫(yī)院感染控制制度2控制規(guī)范要求，具有生物危害標志，使用正確（3）未落實廢棄物處理程序2133、有室內(nèi)質(zhì)控制度及室內(nèi)質(zhì)控失控處理程 序，參與衛(wèi)生部或省市臨床檢驗中心組織的室間

11、 質(zhì)評，有記錄，有EQ1回報不及格結(jié)果的處理程序， 有工作記錄，檢測方法、儀器操作須有SOP文件， 本專業(yè)組人員均知曉并執(zhí)行（1）缺室內(nèi)質(zhì)控制度U（2）缺室內(nèi)質(zhì)評制度1（3）缺室內(nèi)質(zhì)控失控處理程序25（4）缺對則回報不及格結(jié)果的處理程序25（3）缺實施室內(nèi)質(zhì)控記錄U（6）缺實施室間質(zhì)評記錄U（?）缺實施室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄U（S）缺實施對則回報不及格結(jié)果的處理記錄U（9）檢測方法、儀器操作未執(zhí)行硼文件規(guī)定Un i1、有設備與試劑的國家許可證明文件資料， 有設備操作規(guī)程，有設備定期校準和保養(yǎng)記錄， 有主要檢驗設備（10萬元及以上）相關(guān)資料，及 時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑，有記錄資料， 應有二

12、級以上生物安全柜配置，應有個人防護用 具（護目鏡、洗眼裝置等）（1）缺設備與試劑的國家許可證明文件資料1（2）缺設備操作規(guī)范（3）缺設備定期校準和保養(yǎng)記錄（4）缺主要檢驗設備（1。萬元以上）的相關(guān)資料1（J）缺及時淘汰經(jīng)鑒定不合格的設備與試劑的記錄資料1s5、對檢查結(jié)果報告實行歸口管理，有報告管 理與簽發(fā)制度，有為臨床工作提供咨詢服務的制 度，有與臨床科室有定期召開聯(lián)席會議或收集意 見的制度與記錄文件，科室技術(shù)人員要主動下臨 床科室征求意見，有記錄資料，應定期或不定期 向臨床醫(yī)師提供抗生素藥敏種類，應有報告時限 的明文規(guī)定、公示承諾及貫徹執(zhí)行時的對應措施， 平診檢驗結(jié)果日報時間：生化、臨檢W2

13、1L免疫（1）未對檢查結(jié)果報告實行歸口管理U（2）缺報告管理與簽發(fā)制度和復核規(guī)定（3）缺為臨床工作提供咨詢服務的制度（4）缺科室技術(shù)人員下臨床科室征求意見的記錄資料2（3）缺服務承諾或未落實相應措施1三、醫(yī)療 安全（3D121、有防止意外事故的應急預案并進行演練及 掌握，消防設備配置合理，標志醒目，有緊急通 道，對腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑等應 有專人、定位、定量保管，并有嚴格的保管與使 用制度，醫(yī)護人員熟悉醫(yī)療事故處理條例內(nèi) 容要求，落實“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生重（1）缺應急預案或員工對預案、條例內(nèi)容不了解1（2）缺科室組織學習應急預案、條例計劃及記錄， 或安全制度、措施不到位2（

14、3）未制定“差錯及事故報告處理制度”1（4）醫(yī)護人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯及事故后報告處理程序1（3）未建立差錯及事故登記本1點措施”，建立安全制度及安全操作規(guī)程，有專 門人員進行督查，并有記錄文件，制定科室“差 錯及事故登記本”，對發(fā)生的差錯及事故要立即 報告醫(yī)務科，并登記、討論，新開展的檢驗項目 在臨床應用須有審批記錄文件及質(zhì)量保證文件（6）差錯或事故后未及時報告醫(yī)務科，每漏報1次扣分（?）未登記、討論發(fā)生的差錯或事故2（S）缺腐蝕藥、易爆物、易燃物、毒性試劑的保管使用制 度1（9）腐蝕藥、易爆藥、易燃物、毒性試劑保管使用不力U2、應有能夠迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機 制、制度及程序，對醫(yī)療活動中發(fā)生的異常醫(yī)療 信息要及時請示報告，增加工作的危機感和機敏 性（1）員工對“異常醫(yī)療信息請示報告制度”不了解1（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置1（3）缺迅速提供臨床檢查結(jié)果的運行機制、制度和程序1（4）不能及時提供檢查結(jié)果13、履行有關(guān)告知程序，落實操作告知義務， 充分尊重患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、操 作項目，科室要列出目錄，各級人員應熟悉目錄 內(nèi)容（1）對告知內(nèi)容不了解，每人次扣腦分1（2）未落實告知程序，每例次扣05分1C）科室未落實告知項目目錄1（1）未維護尊重患者的權(quán)益161、建立規(guī)范的急診實驗室和嚴格的工作制 度，急診檢驗人員經(jīng)過資格認證