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文檔簡介
1、甲醇中毒事故案例分析2010年10月27日下午13時(shí)30分,某車間2名操作工(A和B)從甲醇泵房出來后,操作工A出現(xiàn)頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清等癥狀,操作工B馬上與罐區(qū)班長聯(lián)系,將嘔吐者送往醫(yī)院治療。操作工B在回到甲醇泵房休息室lh后也出現(xiàn)了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀,2人同時(shí)被診斷為甲醇中毒,住進(jìn)了公司職業(yè)病防洽研究所。 一、事故經(jīng)過 2010年10月27曰中午,某車間甲醇泵崗位兩名操作工午飯后來到甲醇泵室,因當(dāng)天降溫、室外寒冷并雨雪交加。2人就在溫度較高的甲醇泵房內(nèi)休息。13時(shí)30分,即2人在甲醇泵房內(nèi)逗留大約
2、90min后,操作工A自覺頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清,于是2人互相攙扶走出泵房,打算到室外換換新鮮空氣。這時(shí),操作工A上述癥狀加重,頭暈的不能走,操作工B立即通知班長,將他送往醫(yī)院診洽。操作工B在回到甲醇泵房休息室休息1h后也出現(xiàn)了嘔吐、眼痛、雙眼睜不開等癥狀,也被車間送往醫(yī)院進(jìn)行診治。 內(nèi)科門診的大夫詢問了2人的發(fā)病過程、所逗留的生產(chǎn)作業(yè)場所,以及患者表現(xiàn)出的頭暈、嘔吐、雙眼疼痛并視物不清的癥狀,建議2人到職業(yè)病門診進(jìn)行進(jìn)一步的診治。職業(yè)病專科醫(yī)生對2人的癥狀和體征進(jìn)行檢查后,確診2人為急性甲醇中毒,收住醫(yī)院并緊急治療。其中1人在24h內(nèi),甲醇中毒癥狀
3、和體征消失,第二天痊愈出院,而另1人因中毒較重,住院3個(gè)月后出院。 事故發(fā)生后,工廠安全科組織車間對事故的發(fā)生過程進(jìn)行全面的調(diào)查,按照事故發(fā)生的“四不放過”原則,在甲醇泵房召開了事故現(xiàn)場會(huì)?,F(xiàn)場查明,甲醇泵房面積大約60,室內(nèi)設(shè)有墻壁軸流風(fēng)機(jī)4臺,有2臺甲醇離心泵,平時(shí)1開1備,工作程序是將火車槽車運(yùn)來的甲醇打入甲醇儲(chǔ)罐內(nèi)。經(jīng)調(diào)查,室內(nèi)的甲醇離心泵在出事前1周,泵的出口閥門處有液體甲醇泄漏,車間一直沒有進(jìn)行堵漏處理。二、原因分析 從事故的定義講,事故是由于人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、管理缺欠、環(huán)境因素同時(shí)出現(xiàn)并聯(lián)合作用而導(dǎo)致的人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失。那么,從
4、以上4個(gè)方面來分析這起事故發(fā)生的原因。1人的不安全行為 (1)一是此次甲醇中毒的2個(gè)人都是甲醇泵房崗位的操作工,對甲醇的理化性質(zhì)和危害后果不清楚,長時(shí)間逗留在有甲醇泄漏的生產(chǎn)作業(yè)環(huán)境中,主觀上沒有高度重視甲醇中毒所造成的嚴(yán)重后果; (2)二是崗位員工在有甲醇泄漏的環(huán)境中長時(shí)間逗留而沒有任何防護(hù)意識并采取有效的防護(hù)措施; (3)三是2人都是該崗位的操作工,平時(shí)的責(zé)任意識差,沒有及時(shí)將泄漏的設(shè)備告知車間修理,也沒有督促車間及時(shí)修補(bǔ)堵漏。 所以,人的安全意識
5、差、安全技能低是本次事故發(fā)生的主要原因。2物的不安全狀態(tài) 甲醇離心泵出口閥門發(fā)生泄漏是本次事故發(fā)生的直接原因。 3管理缺欠 (I)甲醇離心泵出口閥門發(fā)生泄漏沒有引起車間各級管理人員和崗位操作人員的高度重視,車間每日的專業(yè)技術(shù)干部巡檢、車間領(lǐng)導(dǎo)干部巡檢都發(fā)現(xiàn)了甲醇離心泵出口閥門泄漏這一隱患問題,但都沒有及時(shí)對泄漏的設(shè)備進(jìn)行檢修堵漏處理,也沒有掛放設(shè)備泄漏標(biāo)志牌,更沒有針對甲醇離心泵出口閥門泄漏問題制定相應(yīng)的監(jiān)督監(jiān)管安全技術(shù)措施和應(yīng)急預(yù)案。 (2)車間各級
6、管理人員對崗位員工疏于管理,員工午休時(shí)間不在休息室休息,而是長時(shí)間逗留在操作現(xiàn)場,沒有人予以制止。 (3)車間對員工的安全教育不到位,沒有將甲醇中毒的危害以及泄漏后要佩戴個(gè)人防護(hù)設(shè)施的要求落實(shí)到每名員工。 4環(huán)境因素 在這起事故中,環(huán)境因素起了重要作用。試想,如果天氣不降溫,甲醇泵房就不用關(guān)好門窗,那么室內(nèi)泄漏的有毒甲醇物料就不會(huì)積聚在室內(nèi);如果天氣不寒冷,員工就不能長時(shí)間逗留在溫暖的甲醇泵房生產(chǎn)作業(yè)現(xiàn)場而增加人體吸入甲醇的劑量。 三、吸取的教訓(xùn)和采取
7、的安全技術(shù)措施 1各級管理部門要加強(qiáng)對員工的培訓(xùn)教育,提高全員對化工裝置冬季生產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)意識、防范意識。 2加強(qiáng)工藝紀(jì)律和勞動(dòng)紀(jì)律的管理,防止超溫、超壓、脫崗、睡崗等違章違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。 3加強(qiáng)各級管理干部和員工的不間斷巡檢,及時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備跑冒滴漏現(xiàn)象,及時(shí)維修和處理這些隱患,避免中毒、著火爆炸事故的發(fā)生。 4加強(qiáng)通排風(fēng)設(shè)施的管理,防止有毒、可燃?xì)怏w積聚導(dǎo)致中毒和著火爆炸事故的發(fā)生。各車間要對可燃、有毒氣體報(bào)警儀進(jìn)行有效管理,發(fā)現(xiàn)異常情況要查明原因,不能掉以輕心。 5加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)設(shè)施的佩戴,尤其是在設(shè)備泄漏的場所、處理泄漏設(shè)備、管線、閥門等突發(fā)險(xiǎn)情時(shí),必須
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