外科體液失調(diào)患者的護(hù)理

1、第二章外科體液失調(diào)患者的護(hù)理正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、進(jìn)行正常代謝和各器 官功能正常進(jìn)行的基本保證。創(chuàng)傷、手術(shù)及許多外科疾病均可導(dǎo)致體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸 堿平衡的失調(diào)。一旦失調(diào)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性將隨之發(fā)生變化，嚴(yán)重者可致患者死亡。 因此，及時(shí)識(shí)別、積極糾正這些異常，是治療和護(hù)理該類患者的首要任務(wù)之一。第一節(jié)正常人體體液平衡概述一、體液組成及分布人體內(nèi)體液總量因年齡、性別、胖瘦而有所差異。成年男性體液量約為體重的60%成年女性體液量約為體重的55%兩者均有土 15%勺變化幅度。而小兒的體液所占體重比 例較高，嬰幼兒可高達(dá) 70%80%隨年齡增長體液量逐漸下降，14歲以

2、后的體液量占體 重的比例與成人相似。體液由細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液組成。成年男性的細(xì)胞內(nèi)液約占體重的 40%而女性約為 35%細(xì)胞外液則男、女性均占體重的 20%細(xì)胞外液又可分為血漿和組織間液，血漿量 約占體重的5%組織間液量約占體重的15%絕大部分的組織間液能迅速地與血管內(nèi)液 體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換并取得平衡， 這在維持機(jī)體的水和電解質(zhì)平衡方面具有重要作用， 故又稱其為功能性細(xì)胞外液。另有一小部分組織間液，如胸腔液、心包液、腦脊液、關(guān) 節(jié)液等，僅有緩慢地交換和取得平衡的能力，在維持體液平衡方面的作用極小且慢，故 稱其為無功能性細(xì)胞外液。體液分布除以細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液區(qū)分外，還可以三個(gè)間隙（即第一間隙

3、容納細(xì)胞 內(nèi)液；第二間隙容納功能性細(xì)胞外液；第三間隙容納無功能性細(xì)胞外液）的分布表示。細(xì)胞外液中最主要的陽離子是，主要的陰離子是C、HCO和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液中的主要陽離子是 K和Mg,主要陰離子是HPOf和蛋白質(zhì)。細(xì)胞外液和細(xì)胞內(nèi)液的滲透 壓相等，正常為 290310mmol/L。二、水平衡人體內(nèi)水分的相對(duì)恒定對(duì)內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定非常重要，人體每天通過飲水和進(jìn)食攝入水 分，通過尿液等排出水分，兩者保持相對(duì)平衡（表 2-1 ）。表2-1正常人體每天水分的出入量攝入途徑攝入量（ml ）排出途徑-三排出量（ml）、1質(zhì)電解平飲水1500尿液衡1500正食物含水700皮膚蒸發(fā)常情況下,500人體代謝氧化生水

4、300呼吸蒸發(fā)攝入的電350解質(zhì)糞便經(jīng)消150化道吸收,合計(jì)25002500并參與體內(nèi)代謝。維持體液平衡主要的電解質(zhì)是 Na+和K+o1 鈉離了（ Nai）正常成人每天對(duì)鈉的需要量為59g,主要來自食物中的食鹽。攝入過量時(shí)，大部分通過腎臟排出體外，以維持正常血清鈉（135150mmol/L水平。2鉀離了（ K+） 正常成人每天對(duì)鉀的需要量為 34g,主要來自于含鉀的食物，經(jīng) 消化道吸收，多數(shù)通過腎臟排出體外，以維持正常血清鉀（ 3.55.5mmol/L ）水平。但與 腎臟排鈉不同的是，即使機(jī)體攝入鉀減少或停止，腎臟仍然排鉀，故容易引起低鉀血癥。四、酸堿平衡機(jī)體正常的生理活動(dòng)和代謝功能需要一個(gè)酸

5、堿適宜的體液環(huán)境。機(jī)體在代謝過程中，不斷產(chǎn)生酸性和堿性物質(zhì)，使體液中的H濃度經(jīng)常發(fā)生變動(dòng)。為了使體液酸堿度始終維持在pH7.357.45之間，人體通過體液的緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸和腎的排泄來完成對(duì)酸堿 的調(diào)節(jié)。1.血液中的緩沖系統(tǒng)血液中的緩沖系統(tǒng)以 HCO /H2CO最為重要。HCO的正常平均值為 24mmol/L, H2CO為 1.2mmol/L，HCO /H2C820： 1。當(dāng) HCO/H2CO保持于 20: 1 時(shí)，無論HCO和HCO的絕對(duì)值高低，血漿的pH仍然可維持于7.4。2肺 肺主要通過控制呼出 CO的量來調(diào)節(jié)酸堿平衡。延髓的中央化學(xué)感受器對(duì)腦 脊液中CO和pH變化非常敏感。當(dāng)pH降低

6、時(shí)，CO刺激呼吸中樞，呼吸加深加快，促進(jìn) 肺排出CO以緩解酸中毒。反之，pH上升時(shí)，CO減少，呼吸中樞抑制，呼吸變淺變慢， CO排出減少，堿中毒緩解。3腎 腎在酸堿平衡調(diào)節(jié)系統(tǒng)中起最重要的作用，腎臟通過改變排出固定酸和保留 堿性物質(zhì)的量，來維持正常的血漿 HC0濃度，使pH不變。綜上所述，當(dāng)酸性或堿性物質(zhì)進(jìn)入血液后，首先起作用的是血液緩沖系統(tǒng)，其作用 較快；肺排出CO,從而降低體液中揮發(fā)酸的含量；腎臟對(duì)機(jī)體酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用最遲， 但作用最徹底，持續(xù)時(shí)間長，不論對(duì)酸或堿都有調(diào)節(jié)能力。五、滲透壓平衡滲透壓包括晶體滲透壓和膠體滲透壓。晶體滲透壓主要來自于溶解于體液中的晶體 物質(zhì)，特別是電解質(zhì)，如N

7、6。血漿和組織液中晶體物質(zhì)的濃度幾乎相等，所以它們的晶 體滲透壓也基本相等。晶體物質(zhì)不能如水一樣隨意透過細(xì)胞膜，所以細(xì)胞外液的晶體滲 透壓相對(duì)穩(wěn)定，對(duì)于保持細(xì)胞內(nèi)外的水平衡極為重要。膠體滲透壓主要來自于血漿中的 蛋白質(zhì)，特別是白蛋白。由于血漿蛋白一般不能透過毛細(xì)血管壁，所以血漿膠體滲透壓 對(duì)于保持血管內(nèi)外的水平衡有重要作用。第二節(jié) 水、鈉代謝失調(diào)患者的護(hù)理一、水、鈉代謝失調(diào)在細(xì)胞外液中，水和鈉的關(guān)系非常密切，失水和失鈉常常同時(shí)存在。但有的以失鈉 為主，有的以失水為主，或水和鈉按比例丟失。臨床上常將水、鈉代謝失調(diào)分為低滲性 缺水、高滲性缺水、等滲性缺水和水中毒四種類型。不同類型的水、鈉代謝失調(diào)產(chǎn)

8、生的 原因、所引起病理生理變化、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施也不相同。不同類型缺水的特征歸納 如下（表2-2 ）。表2-2 不同類型缺水的特征缺水類型丟失成分典型病癥臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查高滲性缺水鈉V水食管癌梗阻口渴明顯(血清n6 f一）高滲性低滲性缺水鈉水慢性腸梗阻神志差，不渴缺水血清N扌J高滲性等滲性缺水鈉、水等比例急性腸梗阻舌干、不渴缺水血清N6正常又稱原發(fā) 性缺水。失水多于失鈉，故血清鈉高于正常值范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)?！静∫颉? 水分?jǐn)z入不足 如食管癌致吞咽困難，重?；颊呓o水不足，經(jīng)鼻胃管給予高濃度 腸內(nèi)營養(yǎng)液。2 水分喪失過多 如高熱大量出汗、大面積燒傷暴露療法致創(chuàng)面蒸發(fā)大量水分、糖 尿病患

9、者因血糖未控制致高滲性利尿等?！静±砩怼坑捎隗w內(nèi)失水多于失鈉，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，形成以 細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液量變化。嚴(yán)重時(shí)，腦細(xì)胞因缺水導(dǎo)致腦功能障礙?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)缺水程度，高滲性缺水可分為三度。1 輕度缺水 缺水量占體重的2%4%患者最突出的表現(xiàn)是口渴。2 中度缺水 缺水量占體重的4%6%患者極度口渴，唇干舌燥，乏力，皮膚彈性 差，眼窩下陷，尿少和尿比重增高。3 重度缺水 缺水量大于體重的6%除上述癥狀外，患者可出現(xiàn)躁狂、幻覺、譫妄 甚至昏迷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1 尿液檢查 尿比重升高。2. 血液檢查 血清鈉濃度高于150mmol/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血

10、細(xì)胞比容 輕度升高?！局委熞c(diǎn)】盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失。鼓勵(lì)患者飲水，或靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45% 的低滲鹽水。臨床實(shí)際補(bǔ)液量為缺水量百分比與體重之積的一半。值得注意的是，高滲 性缺水患者雖然血清鈉濃度高，但實(shí)際的情形是機(jī)體仍有缺鈉，只是由于缺水更多，導(dǎo) 致血鈉濃度升高。因此，如果給高滲性缺水患者補(bǔ)液時(shí)，只補(bǔ)水分，不補(bǔ)鈉鹽，將造成 低鈉血癥的危險(xiǎn)。（二）低滲性缺水低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。水和鈉同時(shí)丟失，但失鈉多于失水，故血 清鈉低于正常值范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)?！静∫颉? 胃腸道消化液持續(xù)性丟失，如反復(fù)嘔吐、長期胃腸減壓引流或慢性腸痿，以致大 量鈉隨消化液排出。2

11、 大面積創(chuàng)面的慢性滲液。3應(yīng)用排鈉利尿劑如氯噻酮、依他尼酸（利尿酸）等后，未及時(shí)補(bǔ)給適量的鈉鹽， 以致體內(nèi)缺鈉程度多于缺水。4.等滲性缺水治療時(shí)補(bǔ)充水分過多而忽略補(bǔ)充鈉?！静±砩怼坑捎隗w內(nèi)失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，導(dǎo)致循環(huán)血量不足，致使休克發(fā)生。 嚴(yán)重缺鈉時(shí)，細(xì)胞外液向滲透壓相對(duì)高的細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，這使得細(xì)胞外液更加減少，細(xì) 胞內(nèi)液增加造成細(xì)胞內(nèi)水腫和細(xì)胞內(nèi)低滲狀態(tài)，而腦組織對(duì)此改變非常敏感，可出現(xiàn)進(jìn) 行性加重的意識(shí)障礙?！九R床表現(xiàn)】低滲性缺水的臨床表現(xiàn)隨缺鈉程度不同而不同。一般無口渴感，常見癥狀有惡心、 嘔吐、頭暈、視覺模糊、軟弱無力，可發(fā)生直立性暈倒等。當(dāng)循環(huán)血量明顯不足時(shí)，腎 的

12、濾過量相應(yīng)減少，以致體內(nèi)代謝產(chǎn)物潴留，可出現(xiàn)神志淡漠、肌痙攣性疼痛、腱反射 減弱和昏迷等。根據(jù)缺鈉程度，低滲性缺水可分為三度。1. 輕度缺鈉 血清鈉在130mmol/L左右。患者表現(xiàn)為疲乏，頭暈，手足麻木，厭食， 尿量正常或增多、尿比重降低。2. 中度缺鈉 血清鈉在120mmol/L左右。患者除有以上臨床表現(xiàn)外，還有惡心、嘔 吐、脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，淺靜脈萎陷，視力模糊，站立性暈倒, 尿量減少，尿中幾乎不含氯和鈉。3 重度缺鈉 血清鈉在110mmol/L以下。主要表現(xiàn)為嚴(yán)重周圍循環(huán)衰竭、低血容量 性休克?；颊呱裰静磺?，肌痙攣性抽搐痛，腱反射減弱或消失，出現(xiàn)木僵甚至昏迷?！緦?shí)

13、驗(yàn)室檢查】1 尿液檢查 尿比重低，常在1. 010以下，尿Na+和Cl -常明顯減少。2. 血液檢查 血清鈉濃度低于135mmol/L。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容 及血尿素氮值均有升高?！局委熞c(diǎn)】積極處理致病原因。對(duì)于輕、中度缺鈉的患者，一般補(bǔ)充5獅萄糖氯化鈉溶液；重度缺鈉的患者，先輸晶體溶液，如復(fù)方氯化鈉溶液、等滲鹽水，后輸膠體溶液，如右旋 糖酐和血漿，再靜脈滴注高滲鹽水，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液的滲透壓。低滲性缺水的補(bǔ) 鈉量可按下列公式計(jì)算：需補(bǔ)鈉量（mmol/L）=正常血鈉值（mmol/L）測得血鈉值（mmol/L） X體重（kg）x 0. 6 （女性為 0. 5）。（三）等滲性缺

14、水等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，是外科患者中最常見的缺水類型。水和鈉 成比例丟失，因此血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常?！静∫颉?. 消化液的急性喪失，如腸外痿、大量嘔吐等。2. 體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)，如腹腔感染、腸梗阻、燒傷等?！静±砩怼康葷B性缺水可造成細(xì)胞外液（包括循環(huán)血量）的迅速減少。由于其喪失的體液成分 與細(xì)胞外液基本相同為等滲性，細(xì)胞外液基本處于等滲狀態(tài)，細(xì)胞內(nèi)液不會(huì)代償性向細(xì) 胞外轉(zhuǎn)移。如果體液喪失持續(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液也會(huì)逐漸外移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺水?！九R床表現(xiàn)】患者感頭昏、口唇干燥、眼窩凹陷、皮膚彈性降低和尿少等癥狀，但不口渴。如果 短時(shí)間內(nèi)體液喪失達(dá)體

15、重的5%時(shí)，可出現(xiàn)心率加快、脈搏減弱、血壓不穩(wěn)定或降低、肢 端濕冷和組織灌注不良等血容量不足的癥狀。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的67%時(shí)，患者的休克癥狀明顯，并常伴有代謝性酸中毒表現(xiàn)。【實(shí)驗(yàn)室檢查】1. 尿液檢查 尿比重升高。2. 血液檢查 血清鈉濃度、氯濃度一般無明顯變化。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血細(xì) 胞比容均明顯升高的血液濃縮現(xiàn)象?！局委熞c(diǎn)】消除原發(fā)病因，防止和減少體液繼續(xù)丟失。液體可選擇平衡鹽溶液或等滲鹽水靜脈 滴注。注意：因等滲鹽水中C含量高于血清含量，故大量補(bǔ)充時(shí)有導(dǎo)致高氯性酸中毒的 危險(xiǎn)。而平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量與血漿相似，用來治療等滲性缺水比較理想和安全。 常用的平衡鹽溶液有乳酸鈉和復(fù)

16、方氯化鈉溶液（1. 86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之 比為1: 2）與碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶液 （1. 25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水之比為 1: 2）兩種。（四）水中毒水中毒又稱稀釋性低鈉血癥。由于總?cè)胨砍^排出水量，大量的水分潴留在體內(nèi)， 導(dǎo)致循環(huán)血量增多和血漿滲透壓下降。【病因】1. 各種原因如休克、心功能不全導(dǎo)致抗利尿激素分泌過多。2. 腎功能不全，不能有效排出多余水分。3. 靜脈補(bǔ)充水分過多或機(jī)體攝入水分過多?！静±砩怼坑捎跀z入水分過多或水分排出障礙，細(xì)胞外液量驟增，血清鈉濃度因被稀釋而降低、 細(xì)胞外液滲透壓下降，細(xì)胞外液向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)水腫?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)起病的急

17、緩程度，分為急性水中毒和慢性水中毒。急性水中毒起病急，因腦細(xì) 胞水腫導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嘔吐、精神錯(cuò)亂、嗜睡、昏迷等神經(jīng)精神癥狀。慢 性水中毒常表現(xiàn)為體重增加、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等，一般無凹陷性水 腫。【實(shí)驗(yàn)室檢查】血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、血漿蛋白量均降低。紅細(xì)胞平均容積增 加和紅細(xì)胞平均蛋白濃度降低?！局委熞c(diǎn)】水中毒一經(jīng)診斷，立即停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者，除禁水外，還需靜脈輸注高滲鹽水 或利尿劑促進(jìn)水分的排出。一般可用滲透性利尿劑，如20%甘露醇或25%山梨醇200ml 快速靜脈滴注（20分鐘滴完），可減輕腦水腫和增加水分的排出二、水、鈉代謝失調(diào)患者的護(hù)理【護(hù)

18、理評(píng)估】1 健康史 評(píng)估患者的年齡；體重變化情況；近期飲食、飲水及運(yùn)動(dòng)情況；有無導(dǎo) 致體液失調(diào)的相關(guān)因素：如腹瀉、糖尿病、消化道梗阻、腸痿、及長期胃腸減壓、應(yīng)用 利尿劑等。2 身體狀況 評(píng)估患者生命體征；缺水的表現(xiàn)，如皮膚有無彈性、眼窩是否凹陷、 口唇是否干裂、尿量是否減少等；神志情況，如缺鈉可致患者神志淡漠、水中毒可致顱 內(nèi)壓增高而出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；重點(diǎn)評(píng)估患者口渴的情況以區(qū)分缺水的類型。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查 主要評(píng)估患者血清Na+濃度；尿比重；血紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、 血細(xì)胞比容等。4. 社會(huì)-心理狀況 主要評(píng)估患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、 心理反應(yīng)及承受能力， 以便針對(duì)性采取護(hù)理措施。【主

19、要護(hù)理診斷】1 體液不足 與高熱、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、大面積燒傷等大量體液丟失有關(guān)2 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與禁食、嘔吐、腹瀉及創(chuàng)面感染等導(dǎo)致的攝入量減少及分解代謝增加有關(guān)3 有受傷的危險(xiǎn) 與缺水導(dǎo)致感覺或意識(shí)障礙等有關(guān)【護(hù)理措施】（一）糾正缺水，維護(hù)正常的體液平衡1 去除病因 采取措施預(yù)防體液失調(diào)或遵醫(yī)囑積極處理原發(fā)疾病，防止體液喪失。2補(bǔ)液 遵醫(yī)囑及時(shí)、正確地補(bǔ)液。（1）補(bǔ)液量：包括生理需要量、累積喪失量和繼續(xù)喪失量。生理需要量：一般成 人每日生理需要量為20002500ml。累積喪失量：指從發(fā)病到就診時(shí)已經(jīng)損失的液體量。 輕度缺水需補(bǔ)充的液體量為體重的 24%中度為46%重度為6%以

20、上。繼續(xù)喪失量： 又稱額外喪失量，是治療過程中繼續(xù)丟失的體液量，如補(bǔ)液過程中出現(xiàn)的嘔吐、出汗、 胃腸道積液等。這部分喪失量的補(bǔ)充原則是“丟多少，補(bǔ)多少”。體溫每升高1°C,將自皮膚喪失低滲液35ml/kg ;出汗?jié)裢敢惶變?nèi)衣褲約喪失1000ml體液；氣管切開患者每日 經(jīng)呼吸道丟失體液約1000ml。糾正體液失調(diào)的關(guān)鍵在于第一天的處理，臨床上補(bǔ)液一般遵循以下原則：第一天補(bǔ)液量二生理需要量+ 1/2累積喪失量第二天補(bǔ)液量二生理需要量+部分累積喪失量+前一天繼續(xù)喪失量第三天補(bǔ)液量二生理需要量+前一天繼續(xù)喪失量(2) 補(bǔ)液種類：補(bǔ)充的液體種類取決于水、鈉代謝失調(diào)的類型。遵循“缺什么、補(bǔ) 什么

21、”的原則。高滲性缺水以補(bǔ)充水分為主；低滲性缺水以補(bǔ)充鈉鹽為主，等滲性缺水 補(bǔ)充等滲鹽溶液。(3) 補(bǔ)液速度：根據(jù)補(bǔ)液量、藥物性質(zhì)及心、肝、肺、腎等重要器官的功能狀態(tài)調(diào)節(jié)補(bǔ)液速度。如各器官功能代償良好，遵循先快后慢的原則進(jìn)行分配，即第一個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2，其余1/2在后16個(gè)小時(shí)內(nèi)均勻輸入。補(bǔ)液期間注意觀察并準(zhǔn)確記錄 24 小時(shí)出入液量，同時(shí)監(jiān)測有無循環(huán)負(fù)荷過重如呼吸水泡音、呼吸困難、中心靜脈壓升高、 心搏過速等表現(xiàn)。(4) 補(bǔ)液方法：補(bǔ)液時(shí)為了保證治療效果，可參考以下原則：先鹽后糖：一般先輸入無機(jī)鹽等滲溶液，然后再輸葡萄糖溶液。但在某些特殊情況下，如高滲性缺水患者， 則不適用。先晶后膠：

22、一般是先輸入一定量的晶體溶液，因晶體可改善血液濃縮，有 利于微循環(huán)，達(dá)到擴(kuò)容的效果，從而穩(wěn)定血容量。液種交替：輸入液量多時(shí)，對(duì)鹽類、 糖類、酸類、堿類、膠體類等液體要交替輸入，有利于機(jī)體發(fā)揮代償調(diào)節(jié)作用。尿暢 補(bǔ)鉀：缺水患者常伴有缺鉀，應(yīng)注意補(bǔ)鉀。但必須在尿量達(dá)到40ml/h方可補(bǔ)鉀。3 觀察療效 補(bǔ)液過程中，應(yīng)嚴(yán)密觀察治療效果，注意不良反應(yīng)。隨時(shí)調(diào)整護(hù)理 計(jì)劃，積極處理異常情況。(1) 生命體征：如血壓、脈搏及呼吸的變化情況。(2) 精神狀態(tài)：如乏力、煩躁、嗜睡、昏迷等癥狀的改善情況。(3) 脫水征象：如口渴、皮膚彈性下降、眼窩下陷情況的恢復(fù)情況。(4) 輔助檢查：如尿量、尿比重，血液常規(guī)檢

23、查、血清電解質(zhì)及肝腎功能，心電圖 及中心靜脈壓的變化情況。(二) 改善營養(yǎng)狀況水、鈉失調(diào)的患者常因原發(fā)疾病而出現(xiàn)嘔吐、腹瀉及食欲降低而影響營養(yǎng)攝入。故 在糾正水、電解質(zhì)失調(diào)的同時(shí)，注意營養(yǎng)的補(bǔ)充。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含有豐富蛋白質(zhì)、碳水 化合物、維生素和膳食纖維的食物，并注意攝入足夠的水分，必要時(shí)給予腸內(nèi)外營養(yǎng)支 持。(三) 防止意外損傷水、鈉代謝失調(diào)的患者可因缺水導(dǎo)致血壓偏低，水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致骨骼肌收縮乏力、 活動(dòng)無耐力，水中毒引起顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致意識(shí)狀態(tài)改變等原因，使患者有意外受傷的危 險(xiǎn)。針對(duì)不同原因，采取相應(yīng)護(hù)理措施。（1）血壓低的患者，應(yīng)定時(shí)監(jiān)測血壓，在改變體位時(shí)動(dòng)作宜慢，避免發(fā)生直立性低 血

24、壓造成眩暈而跌倒受傷。（2）骨骼肌收縮乏力、活動(dòng)無耐力的患者，患者除在床上主動(dòng)活動(dòng)外，也可有他人 協(xié)助在床上作被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，避免長期臥床導(dǎo)致失用性肌萎縮。（3）對(duì)于各種原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙患者，應(yīng)建立安全保護(hù)措施，如加床欄保護(hù)、適 當(dāng)約束及加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以免發(fā)生意外?！咀o(hù)理評(píng)價(jià)】1 患者的體液量、電解質(zhì)是否恢復(fù)平衡，缺水的癥狀、體征有無改善。2. 患者的食欲、攝入量是否恢復(fù)，營養(yǎng)狀況是否改善。3. 患者有無受傷，是否能復(fù)述和掌握預(yù)防受傷的有效措施。第三節(jié)鉀代謝失調(diào)患者的護(hù)理一、鉀代謝失調(diào)鉀是機(jī)體重要的礦物質(zhì)之一。體內(nèi)鉀總含量的98游在于細(xì)胞內(nèi)，是細(xì)胞內(nèi)最主要的 電解質(zhì)。細(xì)胞外液的含鉀量僅為總量的 2%正

25、常血清鉀濃度為3.5 5.5mmol/L。鉀有許 多重要的生理功能，包括參與和維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞內(nèi)液滲透壓、酸堿平衡、 神經(jīng)肌肉組織的興奮性，以及維持心肌正常功能等。鉀代謝異常有高鉀血癥和低鉀血癥， 臨床上以低鉀血癥常見。（一）低鉀血癥血鉀濃度低于3.5mmol/L，即為低鉀血癥?！静∫颉?. 攝入不足 如長期禁食、少食或靜脈補(bǔ)充鉀鹽不足。2. 喪失增加 如嘔吐、腹瀉、胃腸道引流、醛固酮增多癥、急性腎衰竭多尿期、 應(yīng)用排鉀利尿劑等。3. K向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 如大量輸注葡萄糖和胰島素，合成代謝增加或代謝性堿中毒等。 【臨床表現(xiàn)】1. 肌無力 為最早的臨床表現(xiàn)。先是四肢軟弱無力，可有腱反射減

26、弱、消失或軟 癱。以后延及軀干和呼吸肌，呼吸肌受累，可致呼吸困難或窒息。2消化道功能障礙 因胃腸蠕動(dòng)緩慢，患者可出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐和腹脹等表 現(xiàn)。嚴(yán)重者可致腸蠕動(dòng)消失。3心臟功能異常主要表現(xiàn)為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。典型的心電圖表現(xiàn)為 T波降 低、變平或倒置，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波，ST段下移?！局委熞c(diǎn)】積極去除引起低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)喪失；根據(jù)缺鉀的程度，制定 補(bǔ)鉀計(jì)劃。外科低鉀血癥患者常無法口服鉀劑， 需靜脈補(bǔ)給。臨床上常用的鉀制劑是10% 氯化鉀。（二）高鉀血癥血鉀濃度高于5.5mmol/L，即為高鉀血癥?！静∫颉? 補(bǔ)鉀過多，如口服或靜脈輸入氯化鉀，使用含鉀藥物，大量輸

27、入保存期較久的庫 血等。2腎排鉀功能減退，如急性腎功能衰竭；應(yīng)用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）、氨苯蝶啶等。3. 細(xì)胞內(nèi)K+的移出，如溶血、組織損傷（擠壓綜合征）、酸中毒等?！九R床表現(xiàn)】高鉀血癥的臨床表現(xiàn)無特異性。因神經(jīng)、肌肉應(yīng)激性改變，患者很快由興奮轉(zhuǎn)入抑 制狀態(tài)，表現(xiàn)為神志模糊、感覺異常和肢體軟弱無力等。嚴(yán)重者有微循環(huán)障礙的臨床表 現(xiàn)，如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。常有心動(dòng)過緩或心律不齊，甚至心搏驟停。 高鉀血癥，特別是血鉀濃度超過7mmol/L，都會(huì)有心電圖的異常變化，早期改變?yōu)門波高 而尖，P波波幅下降，隨后出現(xiàn) QRS增寬?！局委熞c(diǎn)】高鉀血癥有導(dǎo)致患者心搏驟停的危險(xiǎn)，因此一經(jīng)診

28、斷，應(yīng)予積極治療。1. 首先應(yīng)立即停用一切含鉀的藥物，避免進(jìn)食含鉀高的食物。2. 采取措施，降低血鉀濃度（1）促使K+轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：可輸注5%碳酸氫鈉溶液（先靜脈注射60100ml，再靜脈滴 注100200m）或葡萄糖溶液加胰島素（25%葡萄糖液100200ml,每5g糖加入正規(guī)胰島 素1U,靜脈滴注），使K轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)，從而暫時(shí)降低血鉀濃度。若患者腎功能不全，不能 輸液過多，可用10%葡萄糖酸鈣100ml、11. 2%L酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml, 加入胰島素20U,作24小時(shí)緩慢靜脈滴入。(2) 促使K排泄：如陽離子交換樹脂的應(yīng)用，可從消化道帶走較多的鉀離子。為防 止便秘、糞

29、塊堵塞，可同時(shí)口服山梨醇或甘露醇，或給予灌腸。(3) 透析療法：上述治療仍無法降低血鉀濃度時(shí)，可用透析療法。有腹膜透析和血 液透析兩種。3 對(duì)抗心律失常 鈣與鉀有對(duì)抗作用，能緩解 K對(duì)心肌的毒性作用，故可用10%葡 萄糖酸鈣靜脈注射。二、鉀代謝失調(diào)患者的護(hù)理【護(hù)理評(píng)估】1 健康史 評(píng)估是否存在導(dǎo)致鉀代謝失調(diào)的各種因素，如長期禁食、腹瀉、腎功能 衰竭、擠壓傷、酸堿代謝紊亂等；有無周期性鉀代謝失調(diào)的發(fā)作史、既往史和家族史。2 身體狀況 評(píng)估患者肌力、胃腸蠕動(dòng)的情況；心功能正常與否；血清鉀濃度及心 電圖檢查是否正常等。3 心理-社會(huì)狀況 了解患者及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、心理反應(yīng)和承受力?！局饕o(hù)理診

30、斷】1 活動(dòng)無耐力與鉀代謝失調(diào)和肌無力有關(guān)2 有受傷的危險(xiǎn) 與四肢肌肉軟弱無力，眩暈及意識(shí)不清有關(guān)3 潛在并發(fā)癥：心律失常、心跳驟停?！咀o(hù)理措施】(一) 恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力1 加強(qiáng)血鉀濃度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)有低鉀或高鉀血癥的征象，應(yīng)立即通知醫(yī)生并 配合處理。2去除病因的護(hù)理 這是重要的護(hù)理措施之一。(1)對(duì)于低鉀血癥的患者，遵醫(yī)囑給予止吐、止瀉等，以減少鉀的繼續(xù)丟失。若病 情許可，指導(dǎo)患者選擇含鉀豐富的食物，如新鮮水果、蔬菜、蛋、奶、肉類、橘子汁、 番茄汁等，這種通過食物補(bǔ)鉀的方式是最自然的。另外，還可給低鉀患者口服氯化鉀， 這種補(bǔ)鉀方式雖然安全，但口服鉀會(huì)刺激胃粘膜引起惡心、嘔吐

31、等反應(yīng)，在飲水后服用 為宜。(2)對(duì)于高鉀血癥的患者，注意保證足夠的熱量攝入，避免體內(nèi)蛋白質(zhì)、糖原的大 量分解而釋放鉀離子。大量輸血時(shí)，避免輸入久存的庫血。其次，應(yīng)告知患者禁食含鉀高的食物或藥物。3 維持血鉀正常水平這是護(hù)理的關(guān)鍵措施。（1）由于外科低鉀血癥患者常無法口服鉀制劑，均需經(jīng)靜脈補(bǔ)鉀。臨床上常用的鉀制劑為10%勺氯化鉀。靜脈補(bǔ)鉀的原則是：禁止靜脈推注：以免鉀驟然升高，導(dǎo)致心臟驟停。尿暢補(bǔ)鉀：一般以尿量超過 40ml/h或500ml/d，方可補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀總量不能過 多：每天補(bǔ)氯化鉀總量不超過 68g。補(bǔ)鉀濃度不能過高：每升輸液中含鉀量不能超過 40mmol/L,即1L液體中最多能加入10

32、%R化鉀30ml。補(bǔ)鉀速度不能過快：靜脈補(bǔ)鉀時(shí) 如速度過快，可使血清鉀濃度在短期內(nèi)升高許多，將有致命危險(xiǎn)。一般每分鐘不超過60滴。（2） 對(duì)于高鉀血癥的患者，及時(shí)落實(shí)促使K+轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)或促使 K排泄的醫(yī)囑，如 輸注5淞酸氫鈉或葡萄糖液加胰島素，或給予患者口服陽離子交換樹脂或保留灌腸，或 給予腹膜透析或血液透析。（二）防止意外傷害患者因肌無力特別是四肢軟弱而易發(fā)生受傷的危險(xiǎn)。護(hù)士應(yīng)與患者及家屬共同制定 活動(dòng)計(jì)劃。患者除在床上主動(dòng)活動(dòng)外，也可由他人協(xié)助在床上做被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，并根據(jù)患者 肌張力的改善程度，逐漸調(diào)整活動(dòng)內(nèi)容、時(shí)間、形式和幅度，以免長期臥床致失用性肌 萎縮。（三）預(yù)防并發(fā)癥嚴(yán)密觀察病情，加

33、強(qiáng)對(duì)患者血鉀濃度及心電圖的監(jiān)測，一旦患者出現(xiàn)心律失常應(yīng)立 即通知醫(yī)生，積極配合治療。若出現(xiàn)心跳驟停，應(yīng)做好心肺復(fù)蘇的急救和復(fù)蘇后的護(hù)理。【護(hù)理評(píng)價(jià)】1 患者血清鉀是否恢復(fù)到正常水平，能否耐受正?；顒?dòng)。2 患者是否安全無意外，是否掌握預(yù)防受傷的有效措施。3 患者是否出現(xiàn)心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥。第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)患者的護(hù)理一、酸堿平衡失調(diào)（一）代謝性酸中毒代謝性酸中毒是指由各種原因引起體內(nèi)酸性物質(zhì)積聚或產(chǎn)生過多，或HCO丟失過多而致的酸中毒，是外科臨床最常見的酸堿失調(diào)?！静∫颉?. 酸性物質(zhì)過多 失血性及感染性休克致急性循環(huán)衰竭、組織缺血缺氧，產(chǎn)生大量 丙酮酸及乳酸，發(fā)生乳酸性酸中毒，這種情況

34、在外科很常見。糖尿病或長期不能進(jìn)食， 體內(nèi)脂肪分解過多，形成大量酮體，引起酮癥酸中毒。心搏驟停、抽搐、各種原因引起 的缺氧等也能同樣導(dǎo)致體內(nèi)有機(jī)酸形成過多。2. 堿性物質(zhì)丟失過多 如腹瀉、膽?zhàn)?、腸痿或胰痿等大量堿性消化液喪失。3. 腎功能不全 腎小管功能障礙，內(nèi)生性 H+不能排出體外，或HCO吸收減少，導(dǎo) 致酸中毒?！九R床表現(xiàn)】輕度代謝性酸中毒可無明顯表現(xiàn)。重者可有疲乏、眩暈、嗜睡、感覺遲鈍或煩躁。最典型的表現(xiàn)是呼吸又深又快，呼吸頻率有時(shí)可達(dá) 40次/分50次/分，呼出氣體帶有酮 味。患者面頰潮紅，心率加快，血壓常偏低，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、神志不 清或昏迷?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1 .血?dú)夥?/p>

35、析 血液pH和HCO明顯下降。2. 其他 常合并高鉀血癥；尿呈強(qiáng)酸性。【治療要點(diǎn)】消除引起代謝性酸中毒的病因應(yīng)放在治療的首位。臨床上常用的堿性藥物為5淞酸氫鈉溶液，但應(yīng)遵循“寧酸勿堿”的補(bǔ) 堿原則。根 據(jù)酸中毒的嚴(yán)重程度，首次補(bǔ)給5%NaHC溶液100250ml不等。用后24h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?分析和血漿電解質(zhì)濃度，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸注及輸注量。邊治療邊觀察，逐 步糾正酸中毒。需要注意的是：酸中毒糾正后，患者可能出現(xiàn)手足抽搐，應(yīng)靜脈注射葡萄糖酸鈣控 制。同時(shí)應(yīng)注意低鉀血癥的出現(xiàn)。（二）代謝性堿中毒代謝性堿中毒是由各種原因引起體內(nèi) H丟失過多或HCO增多所致。【病因】1. 酸性物質(zhì)喪失過多這

36、是外科患者發(fā)生代謝性堿中毒的最常見的原因。如嚴(yán)重嘔 吐、長期胃腸減壓等，導(dǎo)致胃液中大量的 HCI丟失。2. 堿性物質(zhì)攝入過多 長期服用堿性藥物，HCO重吸收增多致堿中毒。大量輸注庫 血，抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化成HC0也可致堿中毒。【臨床表現(xiàn)】一般無明顯癥狀，有時(shí)可有呼吸變淺變慢，或精神方面的異常，如嗜睡、精神錯(cuò)亂 或譫妄等。患者還可出現(xiàn)低鉀血癥和缺水的表現(xiàn)。嚴(yán)重時(shí)可因腦和其他器官的代謝障礙 而發(fā)生昏迷?！緦?shí)驗(yàn)室】1 血?dú)夥治?血液pH和HCO明顯升高。2 其他 伴有低氯血癥，尿呈堿性。但缺鉀性堿中毒時(shí)可出現(xiàn)反常性酸尿。【治療要點(diǎn)】積極治療原發(fā)疾病。對(duì)喪失胃液所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄

37、糖鹽 水，既補(bǔ)充了細(xì)胞外液量，又補(bǔ)充了 Cl，可糾正輕度低氯性堿中毒。對(duì)于嚴(yán)重代謝性堿中毒患者（pH>7.65，血漿HCO為4550mmol/L）,可應(yīng)用稀鹽酸 溶液（1mmol/L鹽酸150ml溶入生理鹽水1000ml或5獅萄糖溶液1000ml中）經(jīng)中心靜 脈導(dǎo)管緩慢滴入（2550ml/h）來中和過多的HCO。切忌將該溶液經(jīng)周圍靜脈輸入，因 一旦溶液滲漏將會(huì)導(dǎo)致軟組織壞死，應(yīng)每 46h重復(fù)監(jiān)測血?dú)夥治黾把娊赓|(zhì)。這種治療 方法用于治療重癥、頑固性的代謝性堿中毒很有效，也很安全。堿中毒時(shí)幾乎都同時(shí)存 在低鉀血癥，故須同時(shí)補(bǔ)充氯化鉀。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是指由于肺泡通氣及換氣功能

38、減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CQ,致使血中PaCd曾高而引起高碳酸血癥?！静∫颉? 各種原因?qū)е峦獠蛔闳缛砺樽磉^深、鎮(zhèn)靜劑過量、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、氣胸、急性肺水腫及呼吸機(jī)使用不當(dāng)?shù)取? 肺部的慢性疾病 如肺組織廣泛纖維化、重度肺氣腫等?！九R床表現(xiàn)】患者因換氣不足出現(xiàn)一系列缺氧的表現(xiàn)，如胸悶、呼吸困難、躁動(dòng)不安、頭痛及紫 紺等。嚴(yán)重者可有血壓下降、譫妄、昏迷等。腦缺氧可致腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停?！緦?shí)驗(yàn)室】血?dú)夥治?血液pH明顯下降，PaCS曾高，血漿HCO可正常。【治療要點(diǎn)】盡快治療原發(fā)疾病，通過改善機(jī)體的通氣和換氣功能來糾正呼吸性酸中毒。（四）呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒是由于肺泡通氣過度、 CO排出過多，致使體內(nèi)PaCO降低而引起低碳 酸血癥。【病因】凡引起過度通氣的因素均可導(dǎo)致呼吸性堿中毒。如：癔病、憂慮、疼痛、發(fā)熱、倉U 傷、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、感染、呼吸機(jī)輔助通氣過度等。【臨床表現(xiàn)】多數(shù)患者有呼吸急促的表現(xiàn)?；颊呖捎醒?，手、足和口周麻木和針刺感，肌震顫 及手足抽搐，常伴有心率加快。危重患者發(fā)生急性呼吸性堿中毒，常提示預(yù)后不良，或 將發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征?！緦?shí)驗(yàn)室】血?dú)夥治?血液pH明顯升高，PaCO降低，血漿HC0正?；蜉p度降低?！局委熞c(diǎn)】積極治療原發(fā)疾病。為提高血 PaCQ可用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，以減少 CO的呼出。手足