闌尾炎病歷模板

1、姓名：宴晨富性別：男年齡：65歲籍貫：河南省確山市縣職業(yè)：農(nóng)民婚配：已婚民族：漢族入院日期：2015-12-07 08:30現(xiàn)在住址：確山縣三里河鄉(xiāng)八里岔村郵編：463200病史采取日期：2015-12-07 08:40聯(lián)系人張金鳳與患者關(guān)系：夫妻病史敘述者：本人聯(lián)系人住址：同上電話靠程度：可靠病房：4科別： 外科床號(hào)：9床住院號(hào)：93586外 科住院病歷（第1次）過敏史：無主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹疼6天現(xiàn)病史：6天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性隱痛，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后移向右下腹，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、尿頻、尿急及咳嗽咳痰癥狀。疼痛能夠忍受，到我院門診

2、就診，診斷：闌尾炎，輸液治療。輸液后腹痛減輕。今來我院要求手術(shù)治療，門診以“闌尾炎”收住我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神差，飲食睡眠差，二便正常。既往史：既往體健。既往有右腹股溝斜疝病史，無“肝炎、結(jié)核”等傳染病史及密切接觸史，無手術(shù)及外傷史，無食物、藥物過敏史，無輸血及有償獻(xiàn)血史，預(yù)防接 種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)個(gè)人史：生于原籍，無外地長期久居史，無疫區(qū)及有害物質(zhì)接觸史，無煙酒等不良嗜好，無冶游史。婚姻史：已婚。家族史：否認(rèn)有家族性遺傳病史。體 格檢查T: 36.3 C P : 80 次/ 分 R : 20 次/ 分 BP : 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查體合作，自

3、動(dòng)體位。全 身皮膚 黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱無畸形，毛發(fā)分布無異常，口腔黏膜完整無潰瘍。雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等 圓，對(duì)光反射靈敏， 直徑約3.5mm;外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動(dòng)，未見異常分泌物；口唇無紫組，頸軟無亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱無畸形，擠壓分離實(shí)驗(yàn)陰性。肋間隙無增寬，語顫無增強(qiáng)。心前區(qū)無隆起，心尖博動(dòng)位置正常，心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，腹壁靜脈姓名：宴晨富 性別： 男 年齡：65歲 床號(hào)：09床 住院號(hào)：93586無定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，聽診

4、腸鳴音弱。右腹股溝可見雞蛋大小包塊，站立或咳嗽時(shí)墜入陰囊，平臥位時(shí)消失，伴墜痛。脊柱居中，生理 曲度存 在，雙腎區(qū)無壓痛叩擊痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，肌力及肌張力正常，雙下肢無麻木及指凹形水腫，無杵狀指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神經(jīng)生理反射存在，巴氏征、克氏征等病理反射未引出。 ?？茩z查 腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹局部壓痛明顯，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，痛點(diǎn)固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，聽 診腸鳴 音弱。輔助檢查12X 10 /L HGB:140 g/L9血常規(guī)： WBC:4." 10/L RBC457PLT:189 X 109/L心電圖

5、：竇性心律，ST-T段下降。彩超：1.考慮右腹股溝斜疝；2.3.2.肝內(nèi)膽管結(jié)石初步診 斷：1.闌尾炎右腹股溝斜疝肝內(nèi)膽管結(jié)石住院醫(yī)師：主治醫(yī)2015-12-07 08:40患者，宴是富，男, （一）本病例特點(diǎn)：次病程記錄“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛6天。為主訴入院。1、男性）發(fā)病急。2、6天前患者無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，為持續(xù)性隱痛，逐漸移向臍部，數(shù)小時(shí)后移向右下腹，不伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐、黃疸、尿頻、尿急及咳嗽咳痰癥狀。疼痛能夠忍受，到我院門診就診，診斷：闌尾炎，輸液治療。輸液后腹痛減輕。今來我院要求手3、術(shù)治療，門診以“闌尾炎”收住我科。發(fā)病以來，神志清楚，精神差，飲食 睡眠差，二便 正常。入院

6、查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神差，表情痛苦，查體合作, 自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大及壓痛。頭顱 無畸 形，毛發(fā)分布無異常，口腔黏膜完整無潰瘍。雙瞼結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，直徑約 3.5mm外耳道無膿性分泌物；鼻翼無扇動(dòng)， 未見 異常分泌物；口唇無紫組，頸軟無亢，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱無畸形，擠壓分離實(shí)驗(yàn)陰性。肋間隙無增寬，語顫無增強(qiáng)。心前區(qū)無隆起，心尖博動(dòng)位置正常，心率：80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦， 腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)?/p>

7、點(diǎn)為明顯，痛點(diǎn)固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。右腹股溝可見雞蛋大小包塊，站立或咳嗽時(shí)墜入陰囊，平臥位時(shí)消失，伴墜痛。脊柱居中，生理曲度存在，雙腎區(qū)無壓痛叩擊痛。四肢無畸形，活動(dòng)自如，肌力及肌張力正常，雙下肢無麻木及指凹形水腫，無杵狀指（趾）。膝腱反射、腹壁反射等神經(jīng)生理反射存在巴氏征、克氏征等病理反射未引出。4、輔助檢查：心電圖：竇性心律，ST-T段下降。彩超示：1.考慮右腹股溝斜疝；2.肝 內(nèi)膽 管結(jié)石血常規(guī)： WBC47X 109/L RBC457 X 1012/L HGB:140 g/L PLT:189 X 109/L （二）擬診討論：入院診斷：1?闌尾

8、炎2.右腹股溝斜疝3肝內(nèi)膽管結(jié)石。診斷依據(jù)：1、病史： 轉(zhuǎn)移 性右下腹疼痛6天。2、體征：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，痛點(diǎn)固定，肝脾肋下未觸及，墨菲 氏征陰性， 移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。3、輔助檢查：見上。鑒別診斷：1、消化道潰瘍穿孔，有胃腸病史且體格查有明顯的腹膜刺激征。2、急性腸系膜淋姓名：宴!富 性別：男 年齡：65歲 床號(hào)：09床 住院號(hào)：93586巴結(jié)炎，多見于兒童且上呼吸 道感染史。3、右輸尿管結(jié)石，疼痛呈陣發(fā)性，腎區(qū)叩擊痛且B超可鑒別。治療計(jì)劃：1、完善入院相關(guān)輔助檢查；2、急診手術(shù)治療，術(shù)后給予抗感染，換藥等對(duì)癥治療

9、。住院醫(yī)師：2015- 12-07 10:30術(shù)前小結(jié)病情簡(jiǎn)要：宴是富，男，65歲，以“轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛 6天”為主訴入院。查 體：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。右下腹局部壓痛，無反跳痛，以麥?zhǔn)宵c(diǎn)為明顯，痛點(diǎn)固定，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，聽診腸鳴音弱。入院診斷：闌尾炎手術(shù)指征：診斷明確，無手術(shù)禁忌癥。擬行手術(shù)：闌尾切除術(shù)。擬行麻醉：腰麻。術(shù)中注意事項(xiàng)：觀察患者生命體征，詳細(xì)解剖認(rèn)真操作，止血，防止負(fù)損傷。住院醫(yī)師：2015-12-07 19:20術(shù)后首次病程記錄宴晨富，男，65歲，09床93586手術(shù)時(shí)間：2015.12.07.15:05 2015.12.07

10、.16:30手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)手術(shù)麻醉：腰麻+基礎(chǔ)麻醉術(shù)中診斷；闌尾炎手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過：麻醉成功后，取仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪無菌巾。于右下腹經(jīng)腹直肌旁切口，切口長約8.0cm, 依次切開皮膚，皮下組織，前鞘層，鈍性分開腹直肌至腹膜并確定無腹腔內(nèi)容物后打開。腹腔探查見：腹腔有少量滲出，腹腔內(nèi)闌尾區(qū)粘連，闌尾被包裹，用吸引器吸引干凈后，沿回盲部慢慢游離闌尾并鈍性分離粘連帶，沿結(jié)腸帶尋找闌尾并提起見，闌尾遠(yuǎn)端增粗，充血，無破損，根部無異常。處理闌尾系膜并雙重結(jié)扎闌尾動(dòng)脈，在闌尾根部0.5cm 結(jié)扎闌尾并切除闌尾，用碘伏擦拭殘端，然后清除周圍粘連帶，吸引器吸凈腹腔積液后，查無活動(dòng)性出血，清點(diǎn)手術(shù)器械無誤

11、后，逐層關(guān)閉。術(shù)后麻醉清醒已安返病房，術(shù)后給予抗炎藥物。術(shù)后注意事項(xiàng)：觀察患者生命體征，切口滲出及腸鳴音。術(shù)后處理措施：床邊心電監(jiān)護(hù)，禁食水，抗炎補(bǔ)液營養(yǎng)對(duì)癥治療。住院醫(yī)師：主治醫(yī)師張秀川查房記錄2015-12-08 08:00今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛、胃部不適、惡心余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。腸鳴音4 次 /分，未排氣。主治醫(yī)師張秀川查房時(shí)指出，患者入院診斷明確，手術(shù)順利，術(shù)后一般情況可，預(yù)防感染，今日繼續(xù)原治療方案，指示已執(zhí)行。住院醫(yī)師： 主治醫(yī)師 ：2015-12-09 08:00術(shù)后第 2 天，今日查房，患者神志清，精神可，訴切口疼痛，余可。生命體征平穩(wěn)，心肺聽診未聞及病理性雜音。切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口稍紅腫、無出血等，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定。腸鳴音4 次 /分，已排氣，給予流質(zhì)飲食。今日治療不變。住院醫(yī)師：主任醫(yī)師：2015-12-10 08:00術(shù)后第 3 天，今日查房，患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)。自訴切口疼痛減輕，余可。心肺聽診未聞及病理性雜音，切口無菌紗布固定良好。換藥見：切口紅腫，碘伏棉球消毒后，無菌敷料固定，紅外線照射切口一天兩次預(yù)防感染。治