2014年版執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊申請表

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表名:醫(yī)師資格級別:類別:醫(yī)師資格證書編碼: 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊須知、人員要求：1、獲得中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書者。2、工作所在單位為市衛(wèi)生局直屬醫(yī)療機構者。、應提交材料：1、于本處領取醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請表，一式三份，按要求認真填寫。2、醫(yī)師資格證書原件及復印件（貼于表中相應部位）。3、身份證原件及復印件（貼于表中相應部位）。 4、注冊主管部門指定的醫(yī)療機構出具的申請人 檢表（含肝功能、奧抗、心電圖、胸透等項目檢查結果）5、以上每人份資料封裝一標準檔案袋后提交。 三、填表說明：一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、

2、真實，字跡要端正清 楚。封面、表 1 2由申請人填寫，表 3 4由有關部門填寫，封面 的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊主管部門填寫。 表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。 申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、1、2、3、4、5、6、7、8、9、6個月內(nèi)的健康體中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)。學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷?！?相片” 一律用近期二寸免冠正面半身照。 填寫科目中聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機 構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī) 療機構診療科目名錄 二級科目填寫； 申請公共衛(wèi)生類別的， 參照公共衛(wèi)生醫(yī)師職業(yè)分類填寫。取得醫(yī)師資格證書后

3、兩年內(nèi)首次注冊者不填寫業(yè)務水平考核 機構或組織的名稱和培訓時間及考核結果、考核和培訓機構 或組織的意見欄目10 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學歷所學系、專業(yè)貼昭八、片家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術職務任職資格身份證號碼申請執(zhí)業(yè)機構名稱申請執(zhí)業(yè)機構登記號申請執(zhí)業(yè) 機構地址郵政 編碼申請執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的時間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的時間時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術職務證明人身體和健康 狀況業(yè)務水平 考核機構 或組織的 名稱和培 訓時間及 考核結果其他要說 明的問題申請人簽字：年月日醫(yī)療、預防、保健機構醫(yī)師聘用證明姓名性別出生年月聯(lián)系電話畢業(yè)學校畢業(yè)時間學 歷醫(yī)師資格 證書編碼醫(yī)師級別醫(yī)師類別聘用機構聘用機構 登記號聘用醫(yī)療 機構地址受聘科目聘用時間負責人簽名：（公章）年月日貼資格證復印件考核和培 訓機構或 組織的意 見（包括培 訓時間及 考核結果）負責人:級別:類別:執(zhí)業(yè)機構意見擬聘用科目:負責人:級別:執(zhí)業(yè)機構上級主管部門審批意見類別:擬聘用科