二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院資料盒準(zhǔn)備搜集參考0001

1、WORD格式實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)二級(jí)甲等綜合性醫(yī)院資料盒準(zhǔn)備（搜集參考）第一部分：醫(yī)院管理（ 350 分） 資料盒 1 類別：醫(yī)院管理醫(yī)院規(guī)模及功能1、醫(yī)院簡介：市計(jì)委和縣編委床位編制文件、人員編制文件（辦公室）2、近三年醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表（另加門診、住院外埠病人的比例（信息科）3、臨沭縣人民醫(yī)院機(jī)構(gòu)設(shè)置圖、各科室人員一覽表（人力資源科）4、各科室負(fù)責(zé)人任命文件（辦公室）5、近三年手術(shù)室統(tǒng)計(jì)報(bào)表（說明3、4 類手術(shù)數(shù) 1500 例以上并占 50% 以上）（手術(shù)室提供并存檔原始資料）。6、近三年醫(yī)、護(hù)、藥實(shí)習(xí)人員輪轉(zhuǎn)表和教學(xué)計(jì)劃（醫(yī)務(wù)科、藥劑科、護(hù)理部提供）7、重點(diǎn)學(xué)科申報(bào)表，工作計(jì)劃及各年度工作總結(jié)（醫(yī)務(wù)科存檔

2、）醫(yī)務(wù)科8、完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手足口病等方面的資料（包括預(yù)案、圖片總結(jié)等）（醫(yī)務(wù)科、辦公室）注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁面。 資料盒 2 類別：醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)1、醫(yī)院依法執(zhí)業(yè)情況的簡介。執(zhí)業(yè)許可證、法人代碼證、事業(yè)單位注冊(cè)證復(fù)印件。無科室出租和變相合作經(jīng)營的情況說明（辦公室）2、醫(yī)院各級(jí)各類人員持證執(zhí)業(yè)一覽表（人事科負(fù)責(zé)、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、維修中心、總務(wù)科存檔）。3、醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度、診療規(guī)范、操作規(guī)程目錄（院辦室、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科）4、藥品、器械、一次性醫(yī)療用品供應(yīng)商的資質(zhì)證書（藥械科存具體的合格證書）（醫(yī)療器械部、藥學(xué)部）5、近三年開展新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)、審批文件。開展致

3、殘、 大輸血審批資料。（醫(yī)務(wù)科）6、近三年醫(yī)務(wù)人員接受依法執(zhí)業(yè)、上崗培訓(xùn)情況介紹，證書、教材、學(xué)習(xí)相關(guān)法律、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)法規(guī)的會(huì)議錄（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部提供會(huì)議記錄） 資料盒 3 類別：醫(yī)院管理依法執(zhí)業(yè)（根據(jù)需要定多少）1、全院職工花名冊(cè)（人事科）2、分科室人員資格、資質(zhì)復(fù)印件。（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部） 資料盒 4 類別：醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)及管理1、醫(yī)院組織管理機(jī)構(gòu)圖。院長分工文件（人事科、辦公室）2、二級(jí)機(jī)構(gòu)設(shè)置及人員配備情況介紹（人事科）3、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)相關(guān)證書復(fù)印件（人事科）4、院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和二級(jí)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人參加醫(yī)院管理培訓(xùn)學(xué)習(xí)的教材和會(huì)議記錄（每季度不 少一次）（辦公室）5、近三

4、年各專業(yè)委員會(huì)組成情況（辦公室）及工作計(jì)劃、管理制度和活動(dòng)記錄（各 專業(yè)委員會(huì)）。（必備委員會(huì)：科技醫(yī)護(hù)質(zhì)理管理委員會(huì)、繼續(xù)教育委員會(huì)、經(jīng)濟(jì)管理 委員會(huì)）。（各職能均要）6、五年發(fā)展計(jì)劃、近三年來院、科二級(jí)年度工作計(jì)劃和總結(jié)，院科二級(jí)管理責(zé)任制 方案的檢查、評(píng)價(jià)、獎(jiǎng)懲和改進(jìn)的相關(guān)資料（辦公室、人事科）7、近三年醫(yī)院總值班排班表和記（辦公室）8、近三年職代會(huì)工作資料、醫(yī)院民主制度建設(shè)有關(guān)情況介紹（重大事討論記錄（工 會(huì)）9、醫(yī)院文化建設(shè)方面有關(guān)情況介紹（院辦室）10、院領(lǐng)導(dǎo)總要房記錄（辦公室） 資料盒 5 類別：醫(yī)院管理醫(yī)療管理1、醫(yī)療管理工作情況簡介：近三年院長辦公會(huì)議記錄中至少每季度中有計(jì)論

5、醫(yī)療工 作的內(nèi)容（會(huì)議記錄保管在院辦） （院長辦公會(huì)記錄）2、職能科室醫(yī)院管理培訓(xùn)的證書復(fù)印件（見資料合4）3、醫(yī)院質(zhì)控方案、三級(jí)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)圖、近三年的質(zhì)控工作計(jì)劃、檢查通報(bào)、檢查反饋實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)意見、獎(jiǎng)懲、總結(jié)。有關(guān)質(zhì)控方面的管理手冊(cè)樣本（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）4、近三年醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、藥械科業(yè)務(wù)管理工作的記錄。醫(yī)療八個(gè)核心制度、護(hù)理 十個(gè)核心制度檢查記錄（原始資料存醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部）5、近三年醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、病例討論、質(zhì)量研究與交流的資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）6、近三年醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入考試和每年度三基考試資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）7、近三年院外會(huì)診管理的相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）8、近三年醫(yī)療糾紛登記、處理的原始資

6、料（醫(yī)務(wù)科） 資料盒 6 類別：醫(yī)院管理醫(yī)療安全管理1、醫(yī)療安全管理情況簡介，近三年醫(yī)療安全管理制度及相關(guān)規(guī)定預(yù)案（醫(yī)務(wù)科）2、近三年每月一次的醫(yī)療安全教育資料和會(huì)議記錄（醫(yī)務(wù)科）3、近三年每月一次的安全督查情況記錄，內(nèi)容包括檢查、評(píng)價(jià)和改進(jìn)意見三方面的內(nèi)容（醫(yī)務(wù)科）4、近三年全員安全知識(shí)教育和培訓(xùn)、記錄和效果（醫(yī)務(wù)科）5、近三年醫(yī)療差錯(cuò)、事故、報(bào)告登記、討論、賠償、處理獎(jiǎng)懲及改進(jìn)措施的落實(shí)。醫(yī)療糾紛處理記錄（三年醫(yī)療糾紛統(tǒng)計(jì)資料要顯示三年有所下降的指標(biāo)） （醫(yī)務(wù)科）6、近三年的放射科、化驗(yàn)室、感染科安全防護(hù)工作措施介紹，檢查記錄檢測(cè)合格證 照。包括防護(hù)設(shè)施、防護(hù)培訓(xùn)、人員體檢表、津貼發(fā)放、預(yù)

7、防接種等原始資料（醫(yī)務(wù) 科） 資料盒 7 類別：醫(yī)院管理維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益1、醫(yī)院維護(hù)雙方權(quán)益情況簡介。近三年開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益知識(shí)全員教育的 教材和記錄（醫(yī)務(wù)科）2、完善普通門診、方便門診（建議急診科再掛方便門診牌子）、專家門診。病人選擇醫(yī)生、病人選擇治療的情況介紹及相關(guān)資料（醫(yī)務(wù)科）3、近年來本院各種知情同意書的資料（醫(yī)務(wù)科）。門診宣傳欄和各種健康宣教方面的實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)資料（院辦室、人事科）4、入院須知（護(hù)理部），病人一日費(fèi)用清單的樣稿（財(cái)務(wù)科），門診和住院公示信息的圖片或原始資料（人力資源科）5、醫(yī)務(wù)人員行為規(guī)范和文明用語（人力資源科）6、服務(wù)咨詢服務(wù)及投訴接待處理記錄（人力資源科） 資

8、料盒 8 醫(yī)院管理績效管理1、萬名醫(yī)生下基層活動(dòng)資料、近三年來優(yōu)撫活動(dòng)資料、下鄉(xiāng)和街頭義診資料、給鄉(xiāng) 鎮(zhèn)衛(wèi)生院贈(zèng)送物資資料、每年度下鄉(xiāng)督查情況。 （完成抗洪、抗雪、下鄉(xiāng)義診、防手 足口頰骨等方面的資料共資料盒1）（醫(yī)務(wù)科）2、開展健康宣教方面的資料：醫(yī)生參與衛(wèi)生及健康欄目的原始資料（醫(yī)務(wù)科）3、近三年醫(yī)療服務(wù)工作年度報(bào)表和對(duì)比統(tǒng)計(jì)資料（信息管理科）4、近三年病人費(fèi)用情況的報(bào)告（財(cái)務(wù)科）5、近三年內(nèi)部成本核算方案及相關(guān)資料。藥械后勤物資設(shè)備的領(lǐng)取，維修報(bào)廢、相 關(guān)制度和原始資料，構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院。 （醫(yī)務(wù)科、設(shè)備科、財(cái)務(wù)科） 資料盒 9 類別：醫(yī)院管理建設(shè)和后勤保障管理1、臨沭縣政府區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

9、總務(wù)科，近三年年度工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)（后勤保障科）2、建筑平面圖：說明服務(wù)流程體現(xiàn)以病人為中心的服務(wù)理念（后勤職位科、基建辦）3、住院大樓：感染病區(qū)、建設(shè)平圖及招投標(biāo)的相關(guān)資料（基建辦）4、近三年醫(yī)療設(shè)備，衛(wèi)生材料采購制度和相關(guān)規(guī)定，進(jìn)行比價(jià)采購、保管、更新情 況的原始資料（包括招標(biāo)的相關(guān)文書） （設(shè)備科）5、近三年設(shè)備科工作計(jì)劃和工作總結(jié)。大型醫(yī)療設(shè)備購買的論證資料，招標(biāo)資料，CT的配制證，保修合同、維修記錄。（設(shè)備科）6、近三年來醫(yī)療設(shè)備登記、保養(yǎng)、報(bào)修、報(bào)廢與使用情況，反饋制度的檔案，提供 機(jī)器工作的情況（設(shè)備科） 。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)7、近三年來食堂管理相關(guān)原始資料（后勤保障科）8、近三年來

10、后勤物品登記，保養(yǎng)、報(bào)廢、使用、反饋、更新的原始資料（總務(wù)科、 設(shè)備科）9、近三年來鍋爐、電梯、高壓鍋人員的上崗證及相關(guān)培訓(xùn)情況（供應(yīng)室、設(shè)備科） 資料盒 10 類別：醫(yī)院管理建筑、設(shè)備、設(shè)施、危險(xiǎn)品和要害部門的安全管理1、近三年來各項(xiàng)生產(chǎn)安全應(yīng)急預(yù)案，近三年保衛(wèi)科工作計(jì)劃和總結(jié)，近三年安全生產(chǎn)管理委員會(huì)工作計(jì)劃、 檢查及相關(guān)活動(dòng)的原始資料。 相關(guān)年檢合格的原始資料。（后 勤保障科、保衛(wèi)科）2、各種崗位責(zé)任制和工作制度的資料，持證上崗的證書（設(shè)備科、保衛(wèi)科）3、近三年來水、電、汽、暖、氧等設(shè)備安全運(yùn)行記錄。相關(guān)檢測(cè)記錄和合格證書或 證明資料（后勤保障科）4、近三年來消防設(shè)施安全運(yùn)行記錄，消防定

11、期演練的相關(guān)記錄，消防年度檢查相關(guān) 記錄（后勤保障科、保衛(wèi)科）5、近三年來用電安全運(yùn)行記錄，發(fā)電機(jī)安全運(yùn)行和保養(yǎng)記錄（后勤保障科）6、近三年來醫(yī)療廢棄物處理的原始記錄，近三年來污水處理的運(yùn)行記錄（后勤保障 科、感染辦）7、近三年對(duì)放射科（放射監(jiān)測(cè)記錄）、檢驗(yàn)科、供應(yīng)室、氧站、倉庫、配電房、鍋爐房、電梯安全檢查工作記錄。 （后勤保障科、設(shè)備科）8、近三年來對(duì)放射性、劇毒試劑保管和使用銷毀的原始記錄（放射科、檢驗(yàn)科） 資料盒 11 類別：醫(yī)院管理人力資源管理（人事科）1、近三年人員進(jìn)修學(xué)習(xí)和培訓(xùn)基本情況介紹。全院各級(jí)各類人員年度培訓(xùn)和考核資 料。2、近三年全院各類人員，年度培訓(xùn)和考核資料。3、衛(wèi)技

12、人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃，聘用人員原始資料。4、衛(wèi)技人員梯隊(duì)建設(shè)工作計(jì)劃，考試、考核的原始資料。實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)5、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃，建設(shè)情況，人員組成情況及說明。6、所有一級(jí)學(xué)科業(yè)務(wù)情況介紹，學(xué)科帶頭人情況介紹。7、所有二級(jí)科室情況介紹，包括學(xué)科帶頭人和相關(guān)人員情況。8、全院人員職稱情況分布情況及相關(guān)說明。 資料盒 12 類別：醫(yī)院管理環(huán)境及流程的管理1、病人選擇醫(yī)生櫥窗，門診導(dǎo)醫(yī)、住院導(dǎo)醫(yī)圖與圖片資料（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、人力資源科）2、醫(yī)院總體分布圖（基建科）3、入院與出院，診斷與治療，轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院服務(wù)流程說明。（財(cái)務(wù)科、醫(yī)務(wù)科）4、優(yōu)化流程，收費(fèi)劃價(jià)，掛號(hào)一站式服務(wù)（財(cái)務(wù)科）5、開啟意見箱的記錄和材料（

13、人力資源科）6、門診、住院部都有健康教育宣傳欄（人力資源科）7、探視管理的相關(guān)規(guī)定與做法的說明（保衛(wèi)科）8、近三年門診部的工作計(jì)劃和總結(jié)（門診部） 資料盒 13 類別：醫(yī)院管理醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育與管理1、人事科情況簡介，近三年的工作計(jì)劃和總結(jié)。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育工作總結(jié)（人力資源科）2、近三年行風(fēng)教育計(jì)劃，會(huì)議記錄，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)檔案，獎(jiǎng)勵(lì)辦法及其兌現(xiàn)情況，調(diào)查處理記錄等原始記錄。（人力資源科）3、近三年來的工休座談會(huì)資料，意見箱、意見簿、評(píng)選優(yōu)秀護(hù)士資料（人力資源科、辦公室、護(hù)理部）4、近三年感謝信、表揚(yáng)信存檔資料（人力資源科）5、近三年投訴書面材料登記及原始存檔（醫(yī)務(wù)科）6、近三年投訴處理及相關(guān)記錄（醫(yī)務(wù)科

14、） 資料盒 14 類別：醫(yī)院管理教學(xué)與科研管理（醫(yī)務(wù)科）實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)1、科學(xué)管理委員會(huì)和科教科的三年工作計(jì)劃與總結(jié)。2、近三年用于醫(yī)教和科研的經(jīng)費(fèi)提取或使用情況。3、近三年重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)工作計(jì)劃和實(shí)施措施，各年度實(shí)施工作計(jì)劃。4、近三年繼續(xù)教育的所有資料。5、近三年臨床實(shí)驗(yàn)室開展室內(nèi)、室間質(zhì)量控制的有關(guān)資料。6、近三年獲科技成果獎(jiǎng)的資料，并說明有推廣和應(yīng)用的價(jià)值。7、近三年引進(jìn)和開展的市級(jí)先進(jìn)、縣內(nèi)領(lǐng)先的標(biāo)志性的技術(shù)資料。8、近三年來論文登記與論文匯編資料。9、近三年來完成省市級(jí)課題情況的資料。 資料合 15 類別：醫(yī)院管理信息管理科）1、信息科簡介。信息管理的制度和相關(guān)規(guī)定。近三年信息科工作計(jì)劃與

15、總結(jié)。2、醫(yī)院信息系統(tǒng)圖及相關(guān)功能介紹。重點(diǎn)說明信息系統(tǒng)能滿足本院開展臨床等各項(xiàng)工作的實(shí)際需要。3、信息系統(tǒng)與醫(yī)保、合醫(yī)辦資源共享的相關(guān)情況介紹。4、近三年信息系統(tǒng)所收集、整理、分析、反饋醫(yī)療質(zhì)量、工作量、費(fèi)用、績效等方面的信息報(bào)表以及各種表樣的存根。5、信息系統(tǒng)安全管理制度和應(yīng)急預(yù)案，和應(yīng)急措施的說明或?qū)嵤┑脑假Y料。6、近三年信息發(fā)布及應(yīng)用的情況，提供原始的資料和記錄。7、信息人員崗位及責(zé)任的履行情況介紹，獎(jiǎng)懲辦法及落實(shí)情況的原始記錄。8、人員資格及技術(shù)檔案，持證上崗的執(zhí)行情況，近三年來人員相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行情況。 資料合 16 類別：醫(yī)院管理財(cái)務(wù)管理1、財(cái)務(wù)科簡介，結(jié)構(gòu)圖、近三年財(cái)務(wù)工作

16、計(jì)劃與總結(jié)。分管領(lǐng)導(dǎo)文件和財(cái)務(wù)人員技術(shù)檔案（財(cái)務(wù)科）2、財(cái)務(wù)科人員組成，崗位設(shè)置的情況介紹（財(cái)務(wù)科）實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)3、近三年度預(yù)算編制，預(yù)算落實(shí)情況，執(zhí)行的效果（財(cái)務(wù)科）4、近三年，增加節(jié)支工作計(jì)劃，實(shí)施情況和效果（財(cái)務(wù)科）5、近三年內(nèi)部稽查情況的相關(guān)資料（財(cái)務(wù)科）6、近三年重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)論證和集體決策的原始資料。執(zhí)行重大經(jīng)濟(jì)決策的程序介紹 及相關(guān)記錄，領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任制和責(zé)任制的原始資料（財(cái)務(wù)科） ，工程審計(jì)、離任審計(jì)、專 項(xiàng)審計(jì)等專項(xiàng)資料（財(cái)務(wù)和信息管理科）7、近三年醫(yī)院綜合目標(biāo)責(zé)任制。勞務(wù)費(fèi)核算方法及說明：一是要介紹分配制度如何 體現(xiàn)按勞取酬、體現(xiàn)質(zhì)量管理、體現(xiàn)技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)因素，以及通過實(shí)施調(diào)動(dòng)職工工作積極

17、 性的成果。二是要充分說明分配制度不僅不會(huì)增加病人的醫(yī)藥費(fèi)用，還能有效減輕病 人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)（人力資源科）8、近三年資產(chǎn)管理的相關(guān)情況介紹（登記本等原始資料）（財(cái)務(wù)科、設(shè)備科）9、近三年藥品收支兩條線管理情況介紹及相關(guān)原始資料。三年來藥品收入比例，介 紹經(jīng)過控制措施有逐年下降的趨勢(shì)（財(cái)務(wù)科）10、公開收費(fèi)情況的介紹，近三年收費(fèi)公開的執(zhí)行情況，收費(fèi)查敲鑼打鼓登記和收費(fèi) 投訴接待處理和登記。（財(cái)務(wù)科、人力資源科）11、近三年業(yè)務(wù)收入情況介紹，通過哪些措施使之收入增加而業(yè)務(wù)支出不斷減少的措 施和效果（財(cái)務(wù)科）12、近三年資產(chǎn)負(fù)債率情況介紹，要介紹采取了哪些措施使固定資產(chǎn)凈值率上升，固 定資產(chǎn)增長率和收

18、益率上升，流動(dòng)資產(chǎn)收益率逐步提高的措施和數(shù)據(jù)（財(cái)務(wù)科）13、近三年財(cái)政補(bǔ)助的情況介紹及數(shù)據(jù)。分為床位補(bǔ)助費(fèi)、專項(xiàng)補(bǔ)助、設(shè)備、基建補(bǔ) 助等（財(cái)務(wù)部） 資料盒 17 類別：醫(yī)院管理其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況 醫(yī)院其它技術(shù)指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況的的介紹，必要時(shí)提供原始材料。主要包括：1、普通門診醫(yī)師的結(jié)構(gòu)情況，規(guī)定要求主治醫(yī)師要60%（人力資源科）2、介紹大型設(shè)備檢查報(bào)告的時(shí)間，規(guī)定要求48 個(gè)小時(shí)（相關(guān)科室）實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)3、檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)項(xiàng)目報(bào)告時(shí)間，規(guī)定要求30 分鐘（相關(guān)科室）4、病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 15 次 / 年（信息科）5、尸檢率 5%6、衛(wèi)技人員占總?cè)藬?shù)75%（人力資源科）7、職工對(duì)醫(yī)院管理者的滿意度8

19、0%（人力資源科）8、患者醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)技、藥械、后勤工作人員服務(wù)滿意度90%（人力資源科）9、職工對(duì)醫(yī)療器械和設(shè)備維修人員滿意度90%（人力資源科）10、社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度20%（人力資源科）11、完成政府交付的指令性任務(wù) 100%（院辦室）第二部分 醫(yī)療質(zhì)量管理 380 分 資料盒 18 類別：醫(yī)療質(zhì)量管理院科兩級(jí)質(zhì)量管理組織（醫(yī)務(wù)科）1、醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)情況介紹，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦設(shè)置情況，近三年醫(yī)療質(zhì)量管理 年度工作計(jì)劃及總結(jié)。近三年醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦年度質(zhì)量管理活動(dòng)情況記錄。2、醫(yī)療管理組織和三級(jí)質(zhì)控組織結(jié)構(gòu)圖3、醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度目錄4、醫(yī)療醫(yī)療管理規(guī)范目錄5、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案

20、質(zhì)量管理委員會(huì)人員組成及說明。近三年的工作計(jì)劃 及近三年度的活動(dòng)記錄。6、臨床科室設(shè)置系統(tǒng)圖和各科室近三年工作開展相關(guān)情況介紹。7、臨床科室二級(jí)質(zhì)控組織組成情況，及活動(dòng)記錄（臨床、醫(yī)技質(zhì)量管理手冊(cè)）8、院長與各科室簽訂的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理責(zé)任制，科主任每月一次的質(zhì)控檢 查工作記錄。9、十一個(gè)核心制度執(zhí)行情況的介紹。包括：首診負(fù)責(zé)制；三級(jí)醫(yī)院查房制度；實(shí)用標(biāo)準(zhǔn) 疑難病例討論制度；會(huì)診制度；危重病人搶救制度；死亡病例討論制度； 手術(shù)分級(jí)管理制度；術(shù)前討論和大手術(shù)上報(bào)審批制度；值班與交接班制度；查 對(duì)制度；病歷書寫制度。10、近三年每季度檢查的醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)。11、醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)的各種知情同意書

21、目錄及樣本。住院治療知情同意書；輸血治 療知情同意書；手術(shù)治療知情同意書；麻醉治療知情同意書；自費(fèi)類藥品使用 知情同意書；特殊治療知情同意書；特殊檢查知情同意書。 資料盒 19 類別：醫(yī)療質(zhì)量管理醫(yī)療技術(shù)管理和審批（醫(yī)務(wù)科）1、近三年醫(yī)院引進(jìn)新技術(shù)新項(xiàng)目的相關(guān)情況介紹，年度工作計(jì)劃和總結(jié)。2、新技術(shù)新項(xiàng)目審批表和審批程序介紹。3、新技術(shù)的申報(bào)、審批、跟蹤、評(píng)價(jià)及風(fēng)險(xiǎn)防范等相關(guān)的原始檔案資料。4、新技術(shù)、新項(xiàng)目專家委員會(huì)論證討論記錄。5、新技術(shù)、新項(xiàng)目知情告知及收費(fèi)情況（收費(fèi)要報(bào)物價(jià)批準(zhǔn)）。 資料盒 20 類別：醫(yī)療質(zhì)量管理單病種質(zhì)量管理（醫(yī)務(wù)科）1、近三年醫(yī)院單病種質(zhì)量管理的情況介紹。年度工作

22、計(jì)劃和總結(jié)。2、單病種質(zhì)量管理制度、考核辦法及執(zhí)行情況?？己税ǎ涸\斷依據(jù)、治療方案、 平均住院日、人均費(fèi)用。3、單病種質(zhì)量控制方案。4、近三年單病種質(zhì)量控制每季度檢查情況的原始記錄。5、近三年單病種考核結(jié)果與獎(jiǎng)懲掛鉤的情況的原始資料。6、近三年單病種控制結(jié)果及反饋意見的討論記錄和改進(jìn)措施。 資料盒 31 類別：院感管理合理使用抗菌素資料（藥學(xué)部）1、抗菌藥物管理領(lǐng)導(dǎo)小組文件。合理使用抗菌藥物有關(guān)情況介紹。2、抗菌藥物使用管理制度（目錄）實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)3、抗菌藥物使用規(guī)范（目錄）4、近三年抗菌藥物使用預(yù)警機(jī)制及執(zhí)行情況5、近三年抗菌藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)、統(tǒng)計(jì)、分析及指導(dǎo)臨床的通報(bào)等資料。6、近三年抗菌藥

23、物臨床使用頻率的統(tǒng)計(jì)與分析。7、近三年臨床抗菌藥物應(yīng)用適應(yīng)癥、禁忌癥、劑量、療程和職合用藥等情況檢查統(tǒng) 計(jì)分析資料。8、近三年臨床合理使用抗菌藥物檢查、評(píng)價(jià)和獎(jiǎng)懲掛鉤情況的資料。 資料盒 32 類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)病案管理（信息科）1、病案管理的基本情況介紹。病案機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員組成及持證上崗等技術(shù)檔案。2、科室建筑平面圖，主要設(shè)備設(shè)施。三級(jí)病案質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)圖，組織和人員組成。3、病案管理委員會(huì)人員組成（文件），近三年工作計(jì)劃和總結(jié)以及活動(dòng)記錄。近三年病案管理年度工作計(jì)劃和工作總結(jié)。4、病案管理工作制度、書寫規(guī)范、病案借閱制度和相關(guān)管理規(guī)定目錄。5、近三年病案登統(tǒng)計(jì)資料。病案質(zhì)量通報(bào)。6、近三年病案復(fù)

24、印管理與記錄。7、近三年病案質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)、整改及與獎(jiǎng)懲掛鉤情況的記錄。 資料盒 33 類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)相關(guān)指標(biāo)（信息科、醫(yī)務(wù)科） 提供近三年以下各項(xiàng)指標(biāo)及相關(guān)說明1、出入院診斷符合率95%;2、手術(shù)前后診斷符合率95%；3、臨床主要診斷與病理論斷符合率26%；4、急危重病搶救成功率80%；5、無菌手術(shù)切口愈合率97%；6、麻醉死亡率 0.02% ；7、甲級(jí)病案率 90%（無丙級(jí)病案）實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)8、院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間<10 分鐘；9、處方合格率 95%；10、平均住院日 16 天；11、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日 3 天；12、同一病例七日內(nèi)再住院率0.5%；13、病床周轉(zhuǎn)次數(shù) 19 次 / 年；14、急診留觀時(shí)間 48 小時(shí)；15、急救藥品完好率100%。注：各種與之相關(guān)的記錄要注明記錄名稱及頁 資料盒 34 類別：醫(yī)療統(tǒng)計(jì)醫(yī)療技術(shù)水平指標(biāo)（醫(yī)務(wù)科）1、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平統(tǒng)計(jì)表：內(nèi)容：二級(jí)醫(yī)院必備項(xiàng)目、本院已完成項(xiàng)目、已完成 的?？祈?xiàng)目、不能完成的必備項(xiàng)目的原因說明。2、能完成的必備項(xiàng)目的病歷（每項(xiàng)暫定3-5 份）、檢查報(bào)告單或其它證明資料。3、所完成項(xiàng)目的人次和技術(shù)評(píng)價(jià)。 資料盒 53 類別：醫(yī)技科室管理藥品管理、器械管理1、藥械、藥事管理工作情況介紹，近三年藥械科工