互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息服務(wù)申請表

1、WORD格式受理編號：魯衛(wèi)網(wǎng)申字 第號受理日期：年月日山東省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)復(fù)核申請表申請網(wǎng)站名稱： _青島 XX醫(yī)院 申請日期： _20XX 年 XX月 XX 日_山東省衛(wèi)生廳填表說明一、填寫要求1、本申請書內(nèi)容必須打印，文字要求簡練、清楚、不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。2、申請書及所附資料原件一份，復(fù)印件1 份。3、所附資料請在所提供資料前的內(nèi)打“”。4、每份資料單獨(dú)編寫頁碼，并注明材料名稱，裝訂成冊，逐頁加蓋公章。5、提交材料一律用 A4紙反正面打?。◤?fù)?。ㄗh中文用宋體小 4 號字，英文用 12號字 二、受理地點(diǎn)及聯(lián)系方式地址：青島市市南區(qū)香港中路 17 號市行政審批服

2、務(wù)大廳 2 樓衛(wèi)生局窗口電話： 85916378E-mail ： qdwsxk申辦復(fù)核日期： 20XX 年 XX月 XX日是否超期：是 否網(wǎng)站（頻道）名稱：青島XX醫(yī)院網(wǎng)站類別：網(wǎng)站設(shè)置地點(diǎn)：青島市XX區(qū) XX路 XX 號網(wǎng)站服務(wù)器設(shè)置地址：北京市是否與其它網(wǎng)站鏈接：是鏈接網(wǎng)站名稱（不得與未通過審核的網(wǎng)站鏈接）： 否 網(wǎng)站 IP 地址： 132.56.xx.xx 網(wǎng)址： 主辦單位名稱：青島 XX醫(yī)院單位性質(zhì)：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) 事業(yè)單位 社會團(tuán)體企業(yè)：國企私企外企其他說明：繼續(xù)提供服務(wù)年限：自 20XX年 XX月 XX日至 20XX 年 XX月 XX日 服務(wù)性質(zhì)：經(jīng)營性 非經(jīng)營性內(nèi)容分類：普通 性知

3、識性科研網(wǎng)站法人姓名：陳 XX 性別：男身份證號碼： 370202XXXXXXXXXXXX 通信地址：青島市XX區(qū) XX路 XX號聯(lián)系人：丁 XX 電話： 0532-88XXXXXX傳真： 0532-88XXXXXX郵編： 266XXX注冊資金（單位： 萬元） 3000 萬元注冊地點(diǎn)：青島欄目內(nèi)容是否有變化：是（附說明） 否申報單位保證書本申報單位保證：本申請表中所申報的內(nèi)容和所附資料均真實、合法，如有不實之處， 我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申報單位（蓋章） 法定代表人（簽字）：年月日所附資料： 1、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)審核同意書原件及復(fù)印件； 2 、主辦單位基本情況，

4、包括機(jī)構(gòu)法人證書（或者企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 副本復(fù)印件（僅醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）； 3、從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)專業(yè)人員名錄（附件1）；網(wǎng)站負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件及簡歷；兩名以上醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員學(xué)歷證明、資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件； 4、網(wǎng)站安全保障措施、信息安全保密管理制度、用戶信息安全管理制度； 5、網(wǎng)站域名注冊的相關(guān)證書證明文件； 6、網(wǎng)站對歷史發(fā)布信息進(jìn)行備份和查閱的相關(guān)管理制度及執(zhí)行情況說明； 7、衛(wèi)生行政部門、中醫(yī)藥管理部門在線瀏覽網(wǎng)站上所有欄目、內(nèi)容的方法及操作說明（含 網(wǎng)站欄目設(shè)置結(jié)構(gòu)圖）； 8、網(wǎng)站首頁及二級頁面平面圖； 9、保證醫(yī)療保健信息來源科學(xué)、準(zhǔn)確的管理措施、情

5、況說明及相關(guān)證明；10、申辦機(jī)構(gòu)為非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，需提交兩名醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格證 書、學(xué)歷證書復(fù)印件，及申辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員簽訂的有關(guān)服務(wù)或聘用協(xié)議。11、提供性知識宣傳的 , 應(yīng)當(dāng)提供 1 名相關(guān)專業(yè)副高級以上衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職 資格醫(yī)師的學(xué)歷證書、醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件；12、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務(wù)中含有性心理、性倫理、性醫(yī)學(xué)、性治療等性科學(xué)研究內(nèi)容的， 需提供僅向從事相關(guān)臨床和科研工作的專業(yè)人員開放的相關(guān)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)措施。專業(yè)資料整理其它需要說明的問題：無委托人：經(jīng)辦人（委托代理人）證明青島 XX 醫(yī)院經(jīng)辦人（被委托人）：丁 XX聯(lián)系電話（手機(jī)）：159XXXXXXXX委托）辦理事項：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服經(jīng)辦