醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年月考核分析報(bào)告

1、醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年2月份考核分析報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量考核組2018年2月扣分398分，缺陷數(shù)155項(xiàng)，制度檢查32項(xiàng)，病歷缺陷123項(xiàng)，具體分析如下:一、監(jiān)測(cè)指標(biāo)質(zhì)量控制指標(biāo)一覽出院患者人數(shù)5000 4000 30002000 100044127347Q1月2月 201633833535 201742273758 201841273470平均住院日7.7T21月2月 20167.77.1 20177.26.7 20187.47.46-5床位使用率120.00%100.00%80.00%60.00%40.00%20.00%0.00%1月S 60% 112.50%Z%92.70% 98.90% 20

2、1696.80%92.70% 2017105.60%98.90% 2018112.50%87%2月入出院診斷符合率99.95%99.90%99.85%99.80%99.75%99.70%99.65%994)0%9M0%1月2月 201699.90%99.80% 201799.70%99.70% 201899.80%99.80%臨床主要診斷與病理診斷符合率10050%100.00% 9950% 99.00% 9850% 飜腸 97.00%W.4U709830%1月2月 201699.30%100% 201798.10%99.40% 201898.30%100%急危重癥搶救成功率90.00%85.

3、00%80.00% 75.00% 70.00%82】嘆 82.40%42月or ozwft/ 86.40% OTTOwTO77.10% 201682.10%77.10% 201782.40%83.80% 201878.20%86.40%1月重點(diǎn)疾病指標(biāo)統(tǒng)計(jì)時(shí)間：2017年疾病名稱總例數(shù)死亡例數(shù)15日內(nèi)再 入院例數(shù)31日內(nèi)再入院例數(shù)平均住院 日急性心肌梗死17819559. 65充血性心力衰竭792598. 62腦出血和腦梗死318171021679.92創(chuàng)傷性顱腦損傷332142313. 5消化道出血（無并發(fā)癥）234514238,73累及身體多個(gè)部位的損傷1230227.43細(xì)菌性肺炎（成人

4、、無并發(fā)癥）365017：29. 75慢性阻塞性肺疾病53903449101糖尿病伴短期并發(fā)癥90007. 89糖尿病伴長(zhǎng)期并發(fā)癥6740122211.53糖尿病截肢00000糖尿病無并發(fā)癥256013179. 82結(jié)節(jié)性甲狀腺腫940356. 49急性闌尾炎伴彌漫性腹膜炎及膿腫13000；!. 31前列腺增生970689. 65腎衰竭106213170敗血癥（成人）10002高血壓?。ǔ扇耍?00010. 17急性胰腺炎760568.51惡性腫瘤術(shù)后化療5960874743.（7惡性腫瘤維持性化學(xué)治療6040694176. 15肺癌 173061111.72肝細(xì)胞肝癌5915610.56宮頸

5、癌40009. 25結(jié)直腸癌00000乳腺癌 6916912.03食管癌 26914713. 16胃癌 10603312. 14胰腺癌00000重點(diǎn)手術(shù)指標(biāo)數(shù)據(jù)時(shí)間：2017年于術(shù)名稱總例數(shù)死亡例數(shù)再汝手術(shù)例平均住院13術(shù)后非預(yù)期數(shù)甲狀腺切除術(shù)102007. 25半月板摘除術(shù)60110. 17子宮摘除術(shù)1840011. 17剖宮產(chǎn)術(shù)1968005. 84腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)164006. 66闌尾切除術(shù)146005. 67乳腺手術(shù)390015. 13腹股溝疝150006. 48急性闌尾炎0000下肢靜脈曲張52009. 63膽總管結(jié)石0000良性前列腺增生0000膽結(jié)石0000股骨T-骨折7000

6、腰椎間盤突出340210. 03凹陷性顱骨骨折0000高血壓腦岀血2104. 5擇期手術(shù)并發(fā)癥時(shí)間：2017年指標(biāo)名稱發(fā)生例數(shù)發(fā)生率（的手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡發(fā)生率00于術(shù)后肺栓塞或深靜脈血栓發(fā)生率00手術(shù)后敗血癥發(fā)生率00于術(shù)后出血或血腫發(fā)生率10.01于術(shù)后傷口裂開發(fā)生率30. 03手術(shù)后猝死發(fā)生率00于術(shù)后呼吸衰竭發(fā)生率00手術(shù)后骨折發(fā)生率00手術(shù)后生理與代謝紊亂發(fā)生率00于術(shù)后肺部感染發(fā)生率00擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日7613天2. 32天二、病歷質(zhì)量終末及運(yùn)行病歷發(fā)現(xiàn)的問題占比如下:與1月份對(duì)比顯示病程問題、內(nèi)容矛盾錯(cuò)誤、簽字、醫(yī)囑問題出現(xiàn)的較1月份增多明顯。表單現(xiàn)彖、日期時(shí)間錯(cuò)誤數(shù)量較

7、上月減少。具體內(nèi)容分析如下:1、第一位病程問題，占23%,缺陷數(shù)28項(xiàng)，缺陷內(nèi)容如下:（1）病情變化記錄不及時(shí)：患兒腦CT示有顱骨骨折未會(huì)診、病程未記錄病情；診斷咽部腫物應(yīng)用抗生素未記錄指征；抗生素應(yīng)用無分析指 征；會(huì)診建議執(zhí)行無后續(xù)情況記錄。（2）檢查醫(yī)囑下達(dá)后無相應(yīng)觀察記錄：下指脈氧監(jiān)測(cè)病程未體現(xiàn)數(shù)值及對(duì)治療觀察的作用；測(cè)腹圍、記出入量1月余病程中未體現(xiàn)出結(jié)果及 對(duì)治療、觀察病情起到的作用情況。（3）診斷依據(jù)問題：診斷與鑒別診斷疾病相同；初步診斷中腎功能異常無依據(jù)，病程中無記錄病程記錄不及時(shí)。（4）治療處理缺陷問題：病史有糖尿病7年，入院后未監(jiān)測(cè)血糖;高血壓3級(jí)，極高危，病程中未血壓記錄。

8、（5）病程內(nèi)容不全而：入院有高血壓，入院后未再記錄；病程記錄轉(zhuǎn)氨酶升高與服藥有關(guān)入院記錄中未記錄。（6）病程記錄完成問題：病程記錄不及時(shí)；個(gè)別病歷出現(xiàn)記錄病程問題。（7）其他：住院大于30天病程未體現(xiàn)岀重點(diǎn)查房情況；會(huì)診記錄無會(huì)診醫(yī)師姓名、職稱；術(shù)前小結(jié)受傷部位錯(cuò)誤；出院記錄中治療經(jīng)過過于 簡(jiǎn)單、病程中岀院記錄日期錯(cuò)誤；術(shù)后首程中于術(shù)方式錯(cuò)誤、手術(shù)同意書 無替代方案。2、第二位是內(nèi)容矛盾、性別錯(cuò)誤問題，占21%,缺陷數(shù)21,缺陷內(nèi)容如下:（1）操作名稱不一致：胸腔穿刺路管書醫(yī)囑、病程記錄及于術(shù)同意書于術(shù)名稱不一致；患者行胸腔閉式引流術(shù)，知情同意書為胸腔穿刺術(shù)。（2）病史描述不一致：病程記錄與主

9、訴描述不一致;既往史于術(shù)史前后矛盾；主訴與現(xiàn)病史描述不一致；入院記錄心率脈率不一致；入院錄手術(shù)史既往史矛盾；入院證患者性別錯(cuò)誤；入院錄體格檢查中性別錯(cuò)誤；病程記錄前后矛盾；病程記錄描述與查體不符；入院記 錄中手術(shù)史前后矛盾。(3) 性別錯(cuò)誤：出院記錄胎兒性別錯(cuò)誤；病歷多處出現(xiàn)性別錯(cuò)誤。(4) 其他：手術(shù)同意書術(shù)者與簽字不符。3、第三位為簽字問題：占16%,缺陷數(shù)20,占比較1月份18%有所下降。包括病程、醫(yī)囑、首頁(yè)、各種記錄表單簽字不及時(shí)。4、第四位日期時(shí)間問題，占12%,缺陷數(shù)15,缺陷內(nèi)容:(1) 各種表單填寫時(shí)間問題：溝通記錄時(shí)間錯(cuò)誤；麻醉術(shù)后訪視單日期未填寫；麻醉知情同意書未簽署時(shí)間、

10、簽署日期錯(cuò)誤。(2) 各種記錄中時(shí)間錯(cuò)誤：岀院記錄住院天數(shù)錯(cuò)誤;術(shù)前記錄討論日期錯(cuò)誤；術(shù)前小結(jié)入院時(shí)間錯(cuò)誤。(3) 時(shí)間不和要求：未具體到分鐘，入院記錄患者病史確認(rèn)未到分鐘等。5、醫(yī)囑問題：本月檢查發(fā)現(xiàn)較多醫(yī)囑不規(guī)范情況岀現(xiàn)。其中補(bǔ)下醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑下達(dá)不規(guī)范情況較突出，如臨時(shí)醫(yī)囑16：38下苯巴比妥肌注22:00；臨時(shí)醫(yī)囑下“地塞米松片今晚、明晨、后晨各 1次”;部分下達(dá)醫(yī)囑的用法不規(guī)范，如醫(yī)囑下持續(xù)低流量吸氧Bid、注射用水下達(dá)靜滴用法。部分醫(yī)師對(duì)補(bǔ)下醫(yī)囑及長(zhǎng)期臨時(shí)醫(yī)囑書寫規(guī)范掌握不嚴(yán)格。補(bǔ)下醫(yī)囑的情況是因搶救急危重患者或手術(shù)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一 遍，經(jīng)醫(yī)生核對(duì)無誤后方能執(zhí)行，

11、搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī) 囑。長(zhǎng)期醫(yī)囑是有效時(shí)間24小時(shí)以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。而臨時(shí)醫(yī)囑是有效時(shí)間24小時(shí)以內(nèi)，臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)師根據(jù)病情隨時(shí)決定的 一次性治療或搶救醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次。部分醫(yī)師忽視了臨時(shí)醫(yī) 囑是24小時(shí)內(nèi)、根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療的特點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)囑書寫 規(guī)范科室應(yīng)進(jìn)行培訓(xùn)及考核，杜絕不規(guī)范醫(yī)囑出現(xiàn)。三、1月份督導(dǎo)的科室資料改進(jìn)情況1、2018年科室工作計(jì)劃：部分科室仍未能真正重視計(jì)劃的書寫，表現(xiàn)為：內(nèi)容未能體現(xiàn)相關(guān)指標(biāo)如何完成、科室設(shè)備藥品是否需要更換添 新、具體如何申請(qǐng)實(shí)施等具體內(nèi)容；個(gè)別科室在督導(dǎo)后未作任何更改；甚 至有的科室2017年計(jì)劃與20

12、18年計(jì)劃完全雷同。2、2018年科室培訓(xùn)計(jì)劃：科室目前仍繼續(xù)按照2017年的原則只做本專業(yè)的培訓(xùn)，涉及到的三基、規(guī)章制度等內(nèi)容較少。前期已將院級(jí)、科 級(jí)培訓(xùn)目錄在辦公OA發(fā)布，院級(jí)培訓(xùn)醫(yī)務(wù)科將與科教科協(xié)作做好相關(guān)工 作，科室要在培訓(xùn)后做好傳達(dá)及再學(xué)習(xí)并做好筆記，科室無需對(duì)院級(jí)培訓(xùn) 的內(nèi)容做資料匯總，醫(yī)療質(zhì)量考核組將在以后的工作中將對(duì)前期培訓(xùn)的內(nèi) 容以提問等方式作出考核?？萍?jí)培訓(xùn)主要為三基、臨床醫(yī)技專業(yè)技術(shù)，此 內(nèi)容科室必須按照計(jì)劃逐步落實(shí)，并做好資料匯總。3、科室指標(biāo)統(tǒng)計(jì)：醫(yī)療質(zhì)量考核組自整理出科室相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)并做考核后，大部分科室能每月統(tǒng)計(jì)，出現(xiàn)的重點(diǎn)問題為科室對(duì)自身的目標(biāo)值 未能重視。4、科室質(zhì)量與安全管理小組：科室質(zhì)量與安全管理小組及下設(shè)的各專業(yè)小組是科室進(jìn)行活動(dòng)的基礎(chǔ)，部分科室在成員構(gòu)成上較為隨意，在此 再次重申人員安排要合理、要體現(xiàn)科室內(nèi)