國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表(ICI-Q-LF)詳解

1、國(guó)際尿失禁咨詢(xún)委員會(huì)尿失禁問(wèn)卷表（ICI-Q-LF）第一部分：尿失禁及其嚴(yán)重程度許多病人時(shí)常逸尿，該表將用于調(diào)查尿失禁的發(fā)生率和尿失禁對(duì)患者的影響程度。 你近四周來(lái)的癥狀，盡可能回答以下問(wèn)題。仔細(xì)回想患者姓名性別填表日期病歷號(hào)1.請(qǐng)?zhí)顚?xiě)您的出生年月:當(dāng)回答以下問(wèn)題時(shí)，請(qǐng)回想近四周來(lái)相關(guān)癥狀的平均感受 2a.您經(jīng)常逸尿嗎?（請(qǐng)用 標(biāo)注一最符合的答案）從來(lái)沒(méi)有大約每周一次或更少每周23次大約每天一次大約每天數(shù)次總是2b.對(duì)您來(lái)說(shuō)這問(wèn)題有多嚴(yán)重？請(qǐng)圈出其中一個(gè)數(shù)字（0表示無(wú)任何問(wèn)題而10表示問(wèn)題極為嚴(yán)重）012345678910問(wèn)題極為嚴(yán)重3.何時(shí)出現(xiàn)逸尿？（請(qǐng)用 標(biāo)注所有符合情況的答案）從不一尿液

2、無(wú)逸出在能達(dá)到廁所之前當(dāng)咳嗽或打噴嚏時(shí)當(dāng)睡覺(jué)之時(shí)當(dāng)進(jìn)行體力活動(dòng)或鍛煉之時(shí)當(dāng)你完成如廁而穿戴之時(shí)無(wú)原因總是在逸尿1無(wú)任何問(wèn)題-11 -布片和衛(wèi)生紙用以保護(hù)， 如您有這類(lèi)情況，請(qǐng)回答有時(shí)尿失禁患者不得不墊帶一些衛(wèi)生巾、 以下問(wèn)題：4a.在過(guò)去的四周內(nèi)您是否用過(guò)任何保護(hù)措施? （請(qǐng)用 標(biāo)注最符合情況的答案）從來(lái)沒(méi)有（直接回答問(wèn)題5）有些時(shí)間 多數(shù)時(shí)間 總是4b.過(guò)去四周內(nèi)如您曾采取保護(hù)措施，請(qǐng)問(wèn)采用哪一種? （請(qǐng)用 標(biāo)注所有符合情況的答案）衛(wèi)生紙或布片小衛(wèi)生巾或內(nèi)庫(kù)襯墊專(zhuān)用尿失禁庫(kù)/專(zhuān)用衛(wèi)生巾/其他尿墊其他物品-請(qǐng)表述所用物品所用物品為:4C.每天需要更換保護(hù)護(hù)墊多少次? （請(qǐng)用 標(biāo)注最符合情況的答

3、案）從來(lái)沒(méi)有12次6次或以上我們需要了解您自己估計(jì)的逸尿量5a.您通常逸尿量有多少（無(wú)論是否帶有護(hù)墊）？（請(qǐng)用 標(biāo)注其中一答案）少量中等量大量5b.近四周內(nèi)逸尿量最嚴(yán)重的一次有多少? （請(qǐng)用 標(biāo)注其中一答案）少量中等量大量第二部分：日常生活請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題6逸尿?qū)δ募覄?wù)勞動(dòng)有多大影響（如家務(wù)，自理活動(dòng)，舉重物）無(wú)有點(diǎn)中等明顯7.逸尿?qū)δ膽?hù)外活動(dòng)有多大影響（如購(gòu)物，訪(fǎng)友，看電影）有點(diǎn) 中等 明顯&逸尿?qū)δ墓ぷ饔卸啻笥绊?有點(diǎn) 中等 明顯9.逸尿?qū)δ幕顒?dòng)有多大影響（如散步，和孩子玩耍，跑步，鍛煉）無(wú)有點(diǎn)中等明顯10當(dāng)你處于一個(gè)不熟悉的環(huán)境時(shí)是否擔(dān)心廁所所在位置

4、?有點(diǎn) 中等 非常11.您是否因擔(dān)心逸尿而減少飲水量？從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間）多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間）總是112.您是否因?yàn)橐菽蚨苊饴糜危ㄈ缧≤?chē)，公交車(chē)和長(zhǎng)途汽車(chē)）？無(wú)有時(shí)時(shí)?？偸?3.在近四周內(nèi)，您感覺(jué)逸尿?qū)δ愕纳钣卸啻蟮钠茐模?請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678無(wú)910極為嚴(yán)重14.總的來(lái)說(shuō)，逸尿癥狀對(duì)您的日常生活有多大影響？ 請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678無(wú)910極為嚴(yán)重15在近四周內(nèi)，您如果評(píng)價(jià)您的生活質(zhì)量？ 請(qǐng)?jiān)? （最差）10 （最佳）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)

5、字012345678最差910最佳第三部分性生活問(wèn)題請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題16.您是否有陰道疼痛或不適?有點(diǎn)中等嚴(yán)重17.您目前有性生活嗎?無(wú)，因?yàn)槲矣幸菽驘o(wú)，因?yàn)槠渌蛉暨x擇“無(wú)”，請(qǐng)到問(wèn)題2018.您同房時(shí)是否感到疼痛？無(wú) 有點(diǎn) 中等 嚴(yán)重119.您同房時(shí)是否有逸尿?有點(diǎn) 中等 嚴(yán)重20.在近四周內(nèi)，您感覺(jué)逸尿?qū)δ男陨钇茐挠卸啻螅?請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678910極為嚴(yán)重不適用于我第四部分情緒方面請(qǐng)認(rèn)真回憶近四周來(lái)的癥狀并回答以下問(wèn)題21 .逸尿癥狀是否使您感到抑郁？無(wú) 是，有一點(diǎn) 是，中等 是，很?chē)?yán)重22 .逸尿癥狀是

6、否使您感到很焦慮或神經(jīng)緊張？無(wú) 是，有一點(diǎn) 是，中等 是，很?chē)?yán)重23.逸尿癥狀是否使您感到沮喪？無(wú)1 是，有一點(diǎn)是，中等 是，很?chē)?yán)重r24.由于逸尿您曾否感到難堪？ 無(wú) 是，有一點(diǎn) 是，中等 是，很?chē)?yán)重25 .逸尿癥狀是否減少了您的生活樂(lè)趣？無(wú) 是，有一點(diǎn) 是，中等 是，很多第五部分其他泌尿系癥狀尿失禁常合并其他泌尿系癥狀。我們希望盡可能地了解近四周內(nèi)您所經(jīng)歷其他泌尿系癥狀。26a.每天排尿次數(shù)?每小時(shí)每?jī)尚r(shí)每4小時(shí)或更長(zhǎng)26b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字01234567無(wú)910極為嚴(yán)重27a.在夜間，您平均大約每夜起來(lái)如廁多少次?一次

7、 二次 三次四次或以上27b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678910極為嚴(yán)重28a.您是否需要急忙如廁?從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間）多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間）總是28b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678無(wú)910極為嚴(yán)重29a.您是否感覺(jué)有膀胱疼痛?從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間）多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間）總是29b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字01

8、2345678無(wú)910極為嚴(yán)重30a.在開(kāi)始排尿前是否有延遲現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間） 多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間） 總是30b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678無(wú)910極為嚴(yán)重31a.您是否不得不增加腹壓以維持持續(xù)排尿?從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間） 多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間） 總是31b 這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字012345678無(wú)910極為嚴(yán)重32a.當(dāng)排尿時(shí)您有無(wú)排尿斷續(xù)一次以上現(xiàn)象?從不偶爾（小于三分之一時(shí)間）時(shí)常（三分之一到三分之二時(shí)間） 多數(shù)時(shí)候（多于三分之二時(shí)間） 總是32b.這對(duì)您來(lái)說(shuō)是多嚴(yán)重的問(wèn)題？請(qǐng)?jiān)? （無(wú)）10 （極為嚴(yán)重）之間圈出符合您感覺(jué)的數(shù)字01