原發(fā)性肝癌診療規(guī)范方案2018年

1、WORD格式可編輯原發(fā)性肝癌診療規(guī)范2017原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（hep atocellularcarcinoma , HCC ）、肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC ）及HCC-ICC 混合型三種不同病理類型，三者發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織 學(xué)及thera py預(yù)后等方面差異較大。肝細(xì)胞癌占到85-90% ，本規(guī)范中的肝癌指肝細(xì)胞癌。1.1輔 超聲檢查：略; CT :常規(guī)使用 CT平掃+增強(qiáng)，檢出及診斷小肝癌能力總 于 MRI。更多用于肝癌局部治療的療效評(píng)價(jià)，特別是經(jīng)肝動(dòng)脈 化療檯TACE ）后碘油沉積觀察有優(yōu)急性肝癌破裂出血治療 等。1

2、、對(duì)腫瘤分期，可全面評(píng)價(jià)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官的轉(zhuǎn)移;再分期：可準(zhǔn)確顯示解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化后或解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜部位的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移灶；3、療效評(píng)價(jià)：更敏感、準(zhǔn)確;4、指導(dǎo)放療生物靶區(qū)的勾畫、穿刺活檢部位；5、評(píng)價(jià)腫瘤的惡性程度及預(yù)后。肝穿刺活檢：1、具有典型肝癌影像學(xué)特征的占位性病變、符合肝癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人，通常不需要以診斷為目的的肝穿刺活檢。2、缺乏典型肝癌影像學(xué)特征的占勢(shì)。MRI :常規(guī)采用平掃 +增強(qiáng)掃描，系臨床肝癌檢出、診斷、療效評(píng)價(jià)的常用影像技術(shù)。（快進(jìn)快出”是肝癌 CT/MRI掃描的診斷特點(diǎn)）DSA :侵入性創(chuàng)傷性操作，多用于肝癌局部治療或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層成象（PET/CT ）:優(yōu)勢(shì)在于

3、:位性病變，肝穿刺活檢可獲得病理診斷，意 義I要1.2肝癌的血清學(xué)分子標(biāo)記物AFP是當(dāng)前診斷肝癌常用而重要的方法。診斷標(biāo)準(zhǔn):AFP >400ug/L,排除慢性/余略。常用的膽管細(xì)胞標(biāo)志物有:CK7、CK19、MUC-1 等。專業(yè)識(shí)理分享活動(dòng)性肝炎肝硬化、睪丸或卵巢胚胎源性腫瘤及懷孕等。約0%肝癌病人 AFP水平正常，檢測(cè)甲胎蛋白異質(zhì)體 有助于提高診斷率。其他：-L-巖皂苷酶、異常凝血酶原等。1.3肝癌的病理學(xué)診斷免疫組化檢查:常用的肝細(xì)胞性標(biāo)志物有:Hep Par-1 、GPC-3 、CD10、Arg-1 及 GS 等；診斷1.4乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，至少每隔6個(gè)月

4、行一次超聲檢查及AFP檢測(cè)，發(fā)現(xiàn):脈或延期強(qiáng)化下降 肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié)，動(dòng)態(tài)強(qiáng) MRI、動(dòng)；增 CT、超聲造影及普美顯動(dòng)態(tài)增 強(qiáng)MRI四項(xiàng)檢查中，至少兩項(xiàng)顯示有動(dòng)脈期病灶明顯強(qiáng)化、門快進(jìn)快出”典型特征，則可作出肝癌的臨床診斷;肝內(nèi)直徑 2cm 的結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查中只要有一項(xiàng)典型的肝癌特征， 即可診斷為肝癌。1.5乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，隨訪發(fā)現(xiàn):2-3個(gè)月密切的影像學(xué)隨訪以確立診斷;肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié)，若上述四種影像學(xué)檢查中無(wú)或只有一項(xiàng)檢查有典型的肝癌 特征，可進(jìn)行肝穿刺活檢，或每肝內(nèi)直徑 2cm 結(jié)節(jié)，上述四種影像學(xué)檢查無(wú)典型的肝癌特征，則需 肝穿刺活

5、 檢以明確診斷。1.6乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如AFP升高，尤其持續(xù)升高，AFP 水平及每隔2-3應(yīng)行上述四種影像學(xué)檢查以確立肝癌的診斷。T如未 發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)結(jié)節(jié)，在排除妊娠 活動(dòng) 性肝病、生殖胚胎源性腫瘤以上消化道癌的前提下，應(yīng)密切隨訪 個(gè)月一次的影像學(xué)復(fù)查。3分期3.1P erformance status，PS分體力狀況正?；顒?dòng);癥狀輕，生活自理，可從事輕體力活動(dòng);能耐受腫瘤的癥狀，生活自理，白天臥床不超過(guò) 50% ；腫瘤癥狀嚴(yán)重，白天臥床50%，可起床站立，部分生活自理;病重，臥床不起;死亡3.2 Child-Pugh status臨床項(xiàng)目分肝性腦病1-23-4腹水輕度

6、中重度總膽紅34-54-54白蛋白3528-35< 284-6凝血酶原時(shí)間長(zhǎng)A : 5-6 分；B: 7-9 分；C 10 分專業(yè)識(shí)理分享P S=0-2PS=3-4全身狀況HCCJJChild-P ugh C<5cmVf肝功能Child-Pugh A/B<rr血管侵犯<J/無(wú)k.J有J丿*腫瘤個(gè)<>k> 5cm A,2-3個(gè)v人<3cm> 3cm A,Ia期 <JzzzIb期IIb期lllb 期v. >I IV期手術(shù)手術(shù)切除切除TACETACE手術(shù)切除TACETACE對(duì)癥支丿持治療消融消融/+TACE全身治矯療療肝移植(UCSF

7、)切除切除/FOLFOX放放療4等）專業(yè)識(shí)理分享WORD格式可編輯41.7Thera py手術(shù)外科手術(shù)是肝癌的首選治療方法，但肝癌患者多合并有肝硬化，確診時(shí)多已達(dá)中晚期，獲得手術(shù)機(jī)會(huì)的僅0-30% 。3.3術(shù)前肝功能儲(chǔ)備之評(píng)估基于PS評(píng)估患者的全身情況，以Child-Pugh評(píng)分、口哚綠ICG ）清除實(shí)驗(yàn)或瞬時(shí)彈性成像測(cè)定肝臟硬度以評(píng)估肝功能儲(chǔ)備情況。般認(rèn)為：Child-Pugh A級(jí)、ICG15 < 20-30% 是實(shí)施手術(shù)的必要條件；余肝體積占標(biāo)準(zhǔn)肝體積的40% （肝硬化病人），或30%以上（無(wú)肝硬化患者）也是實(shí)施手術(shù)切除的必要條件。3.4肝癌切除的適應(yīng)癥肝臟功能儲(chǔ)備S'Ia

8、期、lb期、Ila期肝癌是手術(shù)切除的首選適應(yīng)癥。肝癌，切除較之射頻消融，其遠(yuǎn)期療效更 好直徑 3cm部分lib期、IIIa期肝癌患者，謹(jǐn)慎術(shù)前評(píng)估后手術(shù)治療可獲得更 好療效。腫瘤數(shù)目W 3枚的多發(fā)肝癌患者可能從手術(shù)獲益；腫瘤數(shù)目枚，即使已手術(shù)切除，多數(shù)情況下其療效并不優(yōu)于 TACE等非手術(shù)治療對(duì)于其他lib期、Illa期肝癌患者，如下情況也可考慮手術(shù)切除：但局限于同一段或同側(cè)半肝臟，或可同時(shí)行術(shù)中射頻消融處理切除范圍外的病灶;腫瘤數(shù)目枚，合并門靜脈主干或分支癌栓者，若腫瘤局限于半肝，預(yù)期術(shù)中癌栓可完整切除或取凈;可考慮手術(shù)切除并經(jīng)門靜脈祛栓，術(shù)后結(jié)合TACE、門靜脈化療或其他全身治療；如合并膽

9、管癌栓且伴梗阻性黃疸，肝內(nèi)病灶亦可切除的患者；伴肝門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，切除腫瘤 的同時(shí)行淋巴結(jié)清掃或術(shù)后外放射治療；周圍臟器受侵犯，可一并切除者。3.5根治性切除標(biāo)準(zhǔn)術(shù)中：略; 術(shù)后：術(shù)后 2個(gè)月行超聲、 CT、MRI （必須上述兩項(xiàng)）檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶；術(shù) 前AFP升高，術(shù)后 2個(gè)月AFP定量測(cè)定，其水平在正常范圍（極個(gè)別患者降至正常的時(shí)間超過(guò)2個(gè)月。）3.6術(shù)前輔助手段切除范圍較大導(dǎo)致余肝體積過(guò)少或顧忌余肝之功能，是阻礙根治性切除的主要原 因。方法:術(shù)前TACE使部分患者的腫瘤縮小后再切除;經(jīng)門靜脈栓塞（PVE）或門靜脈結(jié)扎（ 后再切除。因其需要PVL）主瘤所在半肝，使余肝代償性增大4-6周

10、時(shí)間等待對(duì)側(cè)肝體積增大，為減少等待期間腫瘤進(jìn)展的險(xiǎn)可考慮與 TACE聯(lián)合; 聯(lián)合肝臟分隔與門靜脈結(jié)扎的二步肝切除術(shù)（ALPPS ）是近年來(lái)發(fā)展的新技術(shù)，適用于預(yù)期殘余肝臟體積占標(biāo)準(zhǔn)體積不足30-40% 的患者。經(jīng)過(guò) I期肝臟分隔或離斷和患側(cè)夢(mèng)境買分支結(jié)扎后，健側(cè)剩余肝臟體積（FLR ） 一般在1-2周后增生 30-70% 以上，專業(yè)識(shí)理分享II期切除。余介紹略。禁忌癥：存FLR占標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積至少 30%以上，可接受安全的在不可切除的肝外轉(zhuǎn)移灶;（何謂不可切除？）嚴(yán)重的門脈高壓證；全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)高及般狀況較差不能耐受大手術(shù)的患者;I期手術(shù)后 FLR中有肉眼可見(jiàn)肝癌結(jié)節(jié)。此術(shù)高并發(fā)癥、高死亡率。1.

11、8術(shù)前治療對(duì)于不可切除肝癌：肝動(dòng)脈結(jié)扎插管、TACE、外放射等可致腫瘤降期而獲得手術(shù)機(jī)會(huì)，降期后切除的肝癌患者可獲得較好的長(zhǎng)期生存效果;對(duì)于可切除肝癌，術(shù)前TACE并不能改善患者生存。1.9 術(shù)后治療（轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的防臺(tái)）肝癌術(shù)后 5年腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率高達(dá)40-70%,與術(shù)前可能存在微小播散灶或多中心發(fā)生相關(guān)。故需密切隨訪。高危復(fù)發(fā)者，TACE可能有一定療效;置管化療聯(lián)合肝動(dòng)脈化療栓塞，可延長(zhǎng)患者生存；伴有門靜脈癌栓的患者，術(shù)后經(jīng)門靜脈干素減少?gòu)?fù)發(fā)延長(zhǎng)生存仍存在巨大爭(zhēng)議，僅推薦用于合并慢性乙肝背景的肝癌術(shù)后患者。3.7 肝移植（略）3.8局部消融治療包括射頻消融 （RFA）、微波消融（MWA ）、

12、冷凍治療、高功率超聲聚焦消融(HIFU )、無(wú)水乙醇注射治療（PEI ）等，常用超聲引導(dǎo)。路徑：經(jīng)皮、腹腔鏡或開腹。肝包膜下的肝癌，特別是突出肝包膜外的肝癌，經(jīng)皮穿刺風(fēng)險(xiǎn)較大，或影像學(xué)引導(dǎo)困難的肝癌，考慮開腹或經(jīng)腹腔鏡消融。4.3.1 適應(yīng)癥：?jiǎn)蝹€(gè)腫瘤直 徑W 5cm ;腫瘤結(jié)節(jié)不超過(guò)3個(gè)、最大腫瘤直 徑W 3cm ;無(wú)血管、膽管及鄰近器官侵犯及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；患者，可獲得根治性的效果。不能手術(shù)的直 徑肝功能分級(jí)3-7cmChild-Pugh A/B級(jí)的肝癌的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合 TACE。4.3.2 要求：腫瘤距肝門部肝丿簷、左右肝管的距離至少為5mm ;不推薦對(duì)5cm的病灶單純施行消融治療

13、。多個(gè)病灶或更大的腫瘤，根據(jù)患者肝功能情況，采 取TACE+消融聯(lián)合治療為宜。 消融范圍力求包括5mm 的癌旁組織，以獲得安全邊緣復(fù)雜情況下建議適當(dāng)擴(kuò)大消融范圍。4.3.3 直 徑W 5cm 的肝癌：首選手術(shù)切除。對(duì)于2-3個(gè)癌灶位于不同區(qū)域，或位居肝臟深部或中央型 < 5cm 的肝癌，局部消融可達(dá)到手術(shù)之效果，獲得微創(chuàng)下根治性消融4.3.4 消融術(shù)后評(píng)估&隨訪局部療效評(píng)估之規(guī)范：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查肝臟動(dòng)態(tài)強(qiáng)CT或MRI，或超聲造影。消融效果分為：完全消融：動(dòng)態(tài)強(qiáng)CT或MRI掃描，腫瘤所在區(qū)域低密度，動(dòng)脈期未見(jiàn)強(qiáng)化。嗨隔2-3月復(fù)查腫瘤標(biāo)志物、彩超MRI或CT O不完全消融：腫瘤病灶

14、內(nèi)專業(yè)識(shí)理分享WORD格式可編輯局部動(dòng)脈期強(qiáng)化；可再次消融治療;2次消融后仍有腫瘤殘留，視為消融治療失敗，應(yīng)放棄消融，改用其他方法。1.10 TACE肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一。經(jīng)4-5次TACE治療后腫瘤仍繼續(xù)進(jìn)展，考慮換用或聯(lián)合其他治療方法。3.9 適應(yīng)癥lib期、Illa期、評(píng)分，約同 PS）評(píng)分IIIb期的部分病人，肝功能Child-PughA/B 級(jí)，ECOG （ ZPS0-2 ;可手術(shù)切除，由于其他原因（高齡、嚴(yán)重肝硬化）不能不愿接受手術(shù)治療的Ib、Ila期病人；多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌； 門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動(dòng)脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成;肝腫瘤破裂出血或肝動(dòng)脈門靜

15、脈分流造成門靜脈高壓出血;控制局部疼痛、出血及栓堵動(dòng)靜脈痿；肝癌切除術(shù)后，DSA造影早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復(fù)發(fā)灶，同時(shí)予介入治療3.10 禁忌癥肝功能嚴(yán)重障礙（Child-Pugh C 級(jí)），包括黃疸、肝性腦病、難治性腹水或肝腎綜合征；凝血功能嚴(yán)重減退，且無(wú)法糾正；門靜脈主干被癌栓完全栓塞，側(cè)支血管形成少；合并活動(dòng)性肝炎或嚴(yán)重感染且不能同時(shí)治療者;腫瘤遠(yuǎn)處廣泛轉(zhuǎn)移，估計(jì)生存時(shí)間V 3mon ;惡液質(zhì)或多器官功能衰竭者；腫瘤占全肝比例70%癌灶（肝功能基本正常，可考慮采用少量碘油乳劑分次栓塞）;外周血白細(xì)胞 /PLT顯著減少，WBC V 3.0*109/L（非絕對(duì)禁忌，如脾功能亢進(jìn)患者與化療性白細(xì)胞減少

16、有所不同）30ml/min 或肌酐 2mg/dl 。血小板V 50*109/L;腎功能障礙，肌酐清除率V3.11操作分類肝動(dòng)脈灌注化療;肝動(dòng)脈栓塞：?jiǎn)渭兯ㄈ文[瘤的供血?jiǎng)用}; 肝動(dòng)脈化療栓塞：化療藥物與栓塞劑混合，經(jīng)腫瘤的供血?jiǎng)用}支注入。TACE治療最常用的栓塞劑為碘油乳劑、標(biāo)準(zhǔn)化明膠海綿顆粒、藥物洗脫微球。操作時(shí)，先灌注一部分化療藥物（關(guān)注時(shí)間應(yīng)20min ），后將另一部分化療藥物與碘油專業(yè)知識(shí)整理分享混合成乳劑進(jìn)行栓塞（碘油用量5-20ml ，不超過(guò) 30ml ）。透視監(jiān)視下依據(jù)腫瘤區(qū)碘油沉積是否濃密、瘤周是否出現(xiàn)門靜脈小分支為界限。碘油乳劑栓塞后加用顆粒栓塞劑。3.12術(shù)后常見(jiàn)不良反應(yīng)發(fā)

17、熱、疼痛：肝動(dòng)脈栓塞后引起局部組織缺血、壞死;惡心、嘔吐：化療藥物相關(guān);不良反應(yīng)持續(xù)約 5-7天，對(duì)癥處理后絕大多數(shù)患者可完全恢復(fù)。3.13 隨訪建議第1次TACE治療后 3-6周復(fù)查 CT和/或MRI、腫瘤標(biāo)志物、生化血Rt等。若影像學(xué)檢查顯示肝臟的瘤灶內(nèi)碘油沉積濃密、瘤組織壞死并無(wú)增大、無(wú)新病灶，WORD格式可編輯暫時(shí)不做ACE治療。后續(xù)ACE視隨訪隨訪結(jié)果及患者身體狀況 決定 隨訪時(shí)每1-3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間目前主張綜合TACE治療，即ACE聯(lián)合其他治療方法。1.11 放療3.14 外放射治療伴有門靜脈/下腔靜脈癌栓或感外轉(zhuǎn)移的IIIa期、lllb期肝癌患者，多屬于姑息性放療，部分患者腫瘤

18、縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)肝外轉(zhuǎn)移的患者，外放療可減輕疼痛、梗阻或出血等癥狀，使腫瘤發(fā)展減緩，延長(zhǎng)生存期。中央型肝癌切緣距1cm的窄切緣術(shù)后可輔助放療。3.15內(nèi)放射治療略。1.12全身治療沒(méi)有禁忌癥的晚期患者，全身治療可減輕腫瘤負(fù)荷，改善腫瘤相關(guān)癥狀，提 高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)間。4.3.5抗腫瘤治療4.6.1.1 分子靶向藥物索拉菲尼仍是唯一獲得批準(zhǔn)的治療晚期肝癌的分子靶向藥物,常規(guī)推薦OOmg pobid?？捎糜?Child-Pugh A/B級(jí)的患者，A級(jí)較級(jí)獲益更大。4.6.1.2 系統(tǒng)化療化療藥物不但激活乙肝病毒復(fù)制，還損傷患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，致良后果。含奧沙利鉑的

19、 FOLFOX4 方案在整體反應(yīng)率、疾病控制率、無(wú)進(jìn)展生存期、總 生存期方面，均優(yōu)于傳統(tǒng)化療方案。故奧沙利鉑在我國(guó)被批準(zhǔn)用于治療不適合手術(shù)切除或局部治療的局部晚期&轉(zhuǎn)移性肝癌。適應(yīng)癥：合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和TACE的患者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異;合并門靜脈主干或下腔靜脈癌栓者;或中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)V 1.5*109/L, PLT V 60*109/L,血紅蛋白V90g/L ;肝、腎功能明顯異常，轉(zhuǎn)氨輒5倍正常值和或膽紅素明顯升高>2倍正常值，白蛋白V 28g/L ，肌酐正常值上限，肌酐清除率V 性腦病。50ml/min感染、發(fā)熱、出血傾向、中

20、大量腹水、肝4.6.1.3免疫治療461.4中醫(yī)藥 多次TACE術(shù)后肝血管阻塞和/或TACE治療后復(fù)發(fā)的患者。禁忌癥：ECOG PS >2分，Child-Pugh> 7分；白細(xì)胞計(jì)數(shù)V 3.0*109/L專業(yè)識(shí)理分享1.13 評(píng)估AFP ）、腫瘤壞死程度變化療患者： Recist 1.1標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參考血清學(xué)腫瘤標(biāo)記物（化，一般治療期間每6-8周行影像學(xué)評(píng)估，綜合評(píng)估。索拉菲尼、TACE術(shù)后：上述可改變腫瘤大小，建議采用以腫瘤血管生成及密度改變?yōu)榛A(chǔ)的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（mRecist 標(biāo)準(zhǔn)）。免疫治療:irRC標(biāo)準(zhǔn)。3.16抗病毒治療及其他保肝治療TACE治療可能弓4.3.6合并乙肝病毒

21、感染且復(fù)制活躍的患者，口服核苷類似物抗病毒治療非常重要。宜選擇強(qiáng)效低耐藥的藥物如：恩替卡韋、替比夫定或替諾福韋酯等。起乙型肝炎病毒復(fù)制活躍，推薦治療前即開始抗病毒藥物治療?？共《局委煈?yīng)貫穿肝癌治療的全過(guò)程。437保肝治療、TAD、多磷脂酰膽堿等;抗炎：廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等;利膽：腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸。對(duì)癥支持治療。附:1 抗炎類保肝藥代表藥物藥理不良反應(yīng)注意事項(xiàng)復(fù)方甘草酸苷（二代）抗炎、保護(hù)肝假性醛固酮增高癥肝功能好轉(zhuǎn)后逐漸減細(xì)胞、激素樣作嚴(yán)重低鉀、高鈉血癥、量;用等高血壓、心衰、腎衰患者含巰基可增加硫醇含量,故肝性腦病時(shí)慎用。甘草酸二銨（三代）異甘草酸鎂（四代）雙環(huán)醇慢性肝炎所輕而少肝功能失代償患者慎用致轉(zhuǎn)氨酶升高注：甘草酸制劑作為輔助治療，存在肝臟炎癥反應(yīng)（ALT/AST 異常）即可應(yīng)用。建