職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)(樣例)

1、附件封頁(yè):編號(hào)：職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)委托單位：檢測(cè)與評(píng)價(jià)場(chǎng)所：江蘇海天泵閥制造有限公司職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)號(hào)：檢測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)（蓋章）封二：職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)說(shuō)明（一）檢測(cè)與評(píng)價(jià)工作依據(jù)有關(guān)法規(guī)、協(xié)議和技術(shù)文件進(jìn)行。（二）報(bào)告中有涂改、增刪或復(fù)印件檢驗(yàn)印章不符者無(wú)效。（三）本報(bào)告的檢測(cè)結(jié)果及本單位名稱(chēng)，未經(jīng)同意不得用于廣告、 評(píng)優(yōu)及商品宣傳。（四）對(duì)本檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告有異議者，請(qǐng)于收到報(bào)告書(shū)之日起十五 日內(nèi)向我單位提出，逾期不予受理。（五）本報(bào)告正文共頁(yè)，報(bào)告一式三份（用人單位、用人單位 所在地衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)、職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)各一份）。檢測(cè)與評(píng)價(jià)單位：技術(shù)檔案存放

2、處：聯(lián)系地址：郵政編碼：聯(lián)系電話(huà)：傳 真：聯(lián)系人：正文職業(yè)病危害因素檢測(cè)與評(píng)價(jià)報(bào)告書(shū)般情況受檢單位：地址:委托單位：聯(lián)系人:聯(lián)系地址：電話(huà):郵編：檢測(cè)項(xiàng)目：采樣時(shí)間：年月日樣品數(shù)量:檢測(cè)時(shí)間：年月日檢測(cè)儀器:二、檢測(cè)與評(píng)價(jià)依據(jù)：（一）采樣依據(jù)：（二）評(píng)價(jià)依據(jù)：三、現(xiàn)場(chǎng)情況：四、測(cè)試條件與樣品采集五、檢測(cè)結(jié)果與評(píng)價(jià)（詳細(xì)檢驗(yàn)結(jié)果見(jiàn)附錄 2） 車(chē)間名稱(chēng)：崗位主要職業(yè)檢測(cè)結(jié)果*評(píng)價(jià)不合格補(bǔ)救措施補(bǔ)救措施有效性序號(hào)病害因素CtwaCSTELCmax結(jié)論指標(biāo)評(píng)價(jià)12345678910*CTWA：時(shí)間加權(quán)平均濃度,CSTEL:短時(shí)間接觸濃度,CMAX :最高濃度檢測(cè)結(jié)果表明：六、改進(jìn)措施和建議:七、附錄附錄1作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素測(cè)定點(diǎn)分布示意圖附錄2.檢測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告項(xiàng)冃負(fù)責(zé)人（簽名）檢測(cè)人（簽名）：校對(duì)人（簽名）：審核人（簽名）：報(bào)告簽發(fā)人：檢測(cè)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（蓋章）附錄1.作業(yè)場(chǎng)所職業(yè)病危害因素測(cè)定點(diǎn)分布示意圖企業(yè)名稱(chēng):車(chē)間名稱(chēng)：序號(hào)地點(diǎn)或崗位工種職業(yè)