拇外翻外科治療

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院關(guān)節(jié)病診療研究中心 孫鐵錚寫在課前的話拇外翻是發(fā)病率較高的疾病，尤其在女性患者。發(fā)病機(jī)制與穿高跟鞋有關(guān)，還有人說與遺傳有關(guān)系，目前研究的結(jié)論來看，遺傳因素發(fā)揮的作用很大。 在拇外翻的實(shí)際測(cè)量上存在很多的觀察者的差異，不同的人來測(cè)量時(shí)，得出的角度并不完全一樣。為了使這種測(cè)量標(biāo)化，國(guó)際上如何規(guī)定的？一、概述從生物力學(xué)的角度來看，足的內(nèi)側(cè)柱對(duì)于下肢穩(wěn)定發(fā)揮很重要的作用，尤其對(duì)于前足第一跖趾關(guān)節(jié) ， 體重最大應(yīng)力的受力點(diǎn) ， 前足活動(dòng)最多，適應(yīng)性最強(qiáng)的部分 ， 所以這個(gè)部位是先天畸形和后天畸形最為常見的部分，也是各種疾病容易累積的部位 。 對(duì)于正常人來說，對(duì)于拇外翻的生物力學(xué)

2、測(cè)量角度來說，第 1 2 跖骨間角度正常上限是 8 9° ， 第 1 跖趾關(guān)節(jié)角度正常上限是 1 5 20° ，這個(gè)角度對(duì)于做拇外翻的生物力學(xué)的分析以及研究非常重要，這兩個(gè)角度的測(cè)量和了解對(duì)手術(shù)方式的設(shè)置具有決定性。 一個(gè)單純的拇指外翻，第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度增大，伴隨著趾跖關(guān)節(jié)外翻會(huì)出現(xiàn)很多合并的疾病。當(dāng)拇指外翻的角度增大超過 3 0 35° ，拇指會(huì)發(fā)生旋前的畸形，伴隨這種先天畸形，拇外展肌向足底移位，拇內(nèi)收肌牽拉拇趾外翻，使內(nèi)側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)支持結(jié)構(gòu)力量減弱，跖骨頭相對(duì)籽骨內(nèi)移，反之，也同樣籽骨相對(duì)于趾骨頭外移。同時(shí)拇短屈肌、拇長(zhǎng)屈肌，拇內(nèi)收肌和拇長(zhǎng)伸肌增加的

3、外翻力臂，進(jìn)而加重畸形。對(duì)于籽骨移位來說，尤其是脛側(cè)籽骨與第一跖骨頭騎跨部分因壓力而變平，腓側(cè)籽骨向外側(cè)移位，移位到第一跖骨間區(qū)?；颊呱眢w負(fù)荷從第一跖骨移位到其他跖骨頭，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛，痛性胼胝和應(yīng)力性骨折發(fā)生。所以拇外翻畸形會(huì)并發(fā)很多前足的畸形，同時(shí)在設(shè)計(jì)手術(shù)角度方式的時(shí)候，要考慮很多畸形的相關(guān)因素來具體設(shè)計(jì)手術(shù)的方式。 除了以上畸形以外，對(duì)于嚴(yán)重的拇外翻患者，還會(huì)發(fā)生第二趾錘狀趾、趾重疊。第一跖趾關(guān)節(jié)還會(huì)伴有跖趾關(guān)節(jié)炎的改變。對(duì)于這樣嚴(yán)重的拇外翻，就考慮第一跖趾和第二跖趾同時(shí)矯形。 為了了解拇外翻的程度以及伴發(fā)得各種畸形的情況，術(shù)前對(duì)每一個(gè)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查，以及影像學(xué)的評(píng)估。具體到

4、影像學(xué)的評(píng)估時(shí)，往往需要對(duì)拇外翻的患者做多個(gè)體位的片子。比如必備的片子是負(fù)重位的、背跖位的、前足位的、前足位的正位片、負(fù)重位的側(cè)位片、還要非負(fù)重位的外斜位片、以及趾骨位片。通過這 4 個(gè)角度的 X 射線片的檢查就可以幫組分析判斷拇外翻的程度以及伴隨拇外翻所出現(xiàn)的各種前足的畸形，去了解生物力學(xué)的改變，去幫助設(shè)計(jì)手術(shù)的方式。 在臨床實(shí)際工作過程中，在實(shí)際測(cè)量上存在很多的觀察者的差異。不同的人來測(cè)量時(shí)，往往得出的角度并不完全一樣。國(guó)際上為了使這種測(cè)量標(biāo)化，規(guī)定沿著第一跖骨的內(nèi)外側(cè)比值去劃定它在 X 光片上明確的標(biāo)志，兩個(gè)連線中點(diǎn)就是第一跖骨的中軸線所決定的位置。同樣的道理，可以把第一跖骨以及第二跖骨

5、中軸線都標(biāo)志出來，這樣就可以測(cè)量拇外翻的角度，以及第一、第二跖骨之間所存在的角度。 這張圖片顯示，通過第一跖骨和第一趾骨以及第二跖骨內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)去標(biāo)好中軸線以后，把中軸線連接起來，看看它們所成的角度，就可以測(cè)量到需要的生物力學(xué)的各個(gè)角度的數(shù)值，來幫助選擇手術(shù)的方式，判斷拇外翻的程度。 二、拇外翻的外科矯形手術(shù) 拇外翻是一種特別常見的疾病，從它的歷史上去設(shè)計(jì)各種手術(shù)方式來講，目前為止，拇外翻的各種手術(shù)方式如果列舉出來，將近有 200 多種手術(shù)方式。即使有文獻(xiàn)記載、可查的、經(jīng)常操作的也將近有 130 多種手術(shù)方式。實(shí)際上在臨床過程中，也不是所有的人都對(duì)這 130 多種手術(shù)熟悉。這 130 多種手術(shù)綜

6、合的反應(yīng)，無非是軟組織手術(shù)，還有截骨的手術(shù)各種組合。 每一個(gè)臨床醫(yī)生如果能掌握 3 4 種矯形手術(shù)，必備的手術(shù)指征，對(duì)患者做好選擇的設(shè)計(jì)，就應(yīng)該足夠應(yīng)對(duì)臨床上的患者，矯正畸形了。 （一）拇外翻軟組織的矯形手術(shù) 1 、手術(shù)指征 主要有以下指征， 30 50 歲的女性，有拇外翻的臨床癥狀；第一跖骨和拇趾外翻角度在 15° 25° ，不能超過 25° ；第 1 2 跖骨間角度小于 13° ，跖骨內(nèi)翻的角度不要太大；趾骨間外展角度小于 15 ° ，沒有跖趾關(guān)節(jié)退行性改變，保守治療失敗。對(duì)于這樣一個(gè)輕度的拇外翻的患者，是可以通過軟組織的矯形手術(shù)來達(dá)到拇外

7、翻矯正。 2 、術(shù)式 這張圖片所列舉的就是一種拇外翻的軟組織矯形手術(shù)，命名 McBride 矯形手術(shù)。左邊是常規(guī)的第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)的切口，然后剝離開皮下組織以后，顯示出關(guān)節(jié)囊，從右邊圖片可以看出關(guān)節(jié)囊的情況。 軟組織手術(shù)實(shí)際上做的主要是把第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)增生的骨贅去除。中間圖顯示的就是把拇內(nèi)收肌從跖骨的支點(diǎn)勒斷，做一個(gè)內(nèi)側(cè)的松解，還可以通過這個(gè)切口把腓側(cè)的跖骨進(jìn)行切除。綜合了第一跖趾關(guān)節(jié)的外側(cè)骨贅的切除，拇內(nèi)收肌的勒斷，腓側(cè)的跖骨的切除，包括還有做拇外展肌的移位，構(gòu)成的軟組織矯形術(shù)就叫做 McBride 矯形手術(shù)。 這張圖片可以看到，這就是做完了 McBride 矯形手術(shù)的患者?？梢钥吹侥赐夥?/p>

8、的畸形明顯矯正，甚至輕度的矯枉過正。 因?yàn)闆]有做截骨手術(shù)，為了確保拇外翻畸形能夠矯正，往往在手術(shù)后 6 周之內(nèi)，要在第一跖骨和第二跖骨之間，放置硅膠墊，使拇指保證正常的角度，要不然隨著人體的負(fù)重，或者鞋子等各種因素，會(huì)導(dǎo)致拇外翻的重新復(fù)發(fā)，保證硅膠墊放置的位置、時(shí)間對(duì)防止拇外翻的復(fù)發(fā)，對(duì)于軟組織的手術(shù)，也就是 McBride 矯形手術(shù)起著十分重要作用。 （二） Keller 手術(shù) 將軟組織的矯形手術(shù)和截骨的手術(shù)結(jié)合起來的，也是骨科最常見的 Keller 手術(shù)，關(guān)節(jié)成形手術(shù)。 1 、 Keller 手術(shù)的指征 適合于 50 歲以上患者，中重度拇外翻畸形 ，外翻的角度在 3 0 45°

9、，這個(gè)角度明顯比軟組織矯形的角度要高的多；第 1 、 2 跖骨間角度小于 13° ，提示第 1 跖骨的外翻角度只是輕中度內(nèi)翻；另外患者穿任何鞋子都會(huì)導(dǎo)致疼痛，患者穿鞋的類型嚴(yán)重受限；第一跖趾關(guān)節(jié)面不平整，軟骨退行性改變，合并第一跖趾關(guān)節(jié)炎；趾骨相對(duì)跖骨頭向外半脫位，籽骨嚴(yán)重移位。 2 、術(shù)式 上方 A 圖所顯示的就是 Keller 手術(shù)的具體的操作，除了要進(jìn)行第一跖趾關(guān)節(jié)、跖骨頭外側(cè)骨贅隆起切掉以后，主要對(duì)構(gòu)成跖趾關(guān)節(jié)的跖骨的脛段進(jìn)行一個(gè)囚籠性的截骨，通過截骨以后可以矯正第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度。在這個(gè)基礎(chǔ)上也可以做拇外展肌的移位、拇內(nèi)收肌的勒斷來幫助協(xié)調(diào)周圍軟組織的平衡，幫助維持拇外

10、翻肌的矯正。 這張圖片是一個(gè) 65 歲的老年女性患者，她的右足做了 Keller 手術(shù)?？吹阶筮呥@張片子，顯示拇外翻的情況。右邊這張片子做了 Keller 手術(shù) 12 年以后，仍然可以看到拇外翻的角度得到了很好的恢復(fù)，同時(shí)患者的腓側(cè)跖骨已經(jīng)切除，外翻的第一、二跖骨之間的間隙以及拇外翻的畸形都得到了有效地矯正，而且維持了 12 年的時(shí)間。第一趾指關(guān)節(jié)間隙很好，保持了正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)于患者來說正常生活自理，穿鞋、穿襪子能夠靈活自如都發(fā)揮了很重要的作用。 另外一個(gè)患者，從 A 、 B 圖可以看到拇外翻的嚴(yán)重程度，這是一個(gè) 70 歲的老年女性。 C 圖是做了 Keller 手術(shù)以后，可以看到拇外翻

11、的畸形程度得到了很好的矯正。 D 圖可以看到左邊的這張片子顯示的是術(shù)前的 X 光片，右邊的是做了 Keller 手術(shù)以后，骨內(nèi)切除，跖骨的脛段截骨以后顯示出來的 X 光片，也可以看到跖骨矯正發(fā)揮了很好的作用。 （三）第一跖骨截骨的矯形術(shù) 1 、 Mitchell 截骨術(shù) 包括去除第一跖趾關(guān)節(jié),趾骨頭外側(cè)增生的骨贅，同時(shí)對(duì)第一跖骨骨干的遠(yuǎn)端進(jìn)行截骨,截骨后要把截骨的遠(yuǎn)節(jié)端向外側(cè)移位,來使趾骨頭不同的片段之間有成角,然后把內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊做縫合,這是Mitchell 截骨術(shù)核心操作步驟。 這張圖片是患者做了 Mitchell 截骨術(shù)。 X 光片所反映的截骨術(shù)后，導(dǎo)致第一跖骨過度的縮短，以及向背側(cè)成角，

12、造成畸形的愈合。這樣會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生一種轉(zhuǎn)移性的跖骨痛，這種背側(cè)成角的畸形實(shí)際上是最難以矯正的。這樣的畸形愈合影響拇外翻的矯形術(shù)的效應(yīng)。 上面顯示 Mitchell 截骨術(shù)的整個(gè)過程。同樣這是敞開的一個(gè)切口，關(guān)節(jié)囊可以做成 V 型切口，然后把類似骨銳切除。最關(guān)鍵的就是第一趾骨頭區(qū)域的雙重結(jié)構(gòu)，第一層往往是不完全的勒斷，第二層是一個(gè)完全的勒斷，這樣的情況下可以趾骨頭向外的移位，來保證拇外翻畸形的矯正，然后再緊縮、縫合、內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊來形成一個(gè)穩(wěn)固的作用。 2 、 Chevron 截骨術(shù) 這種截骨術(shù)的臨床特點(diǎn)是幾乎和 Mitchell 截骨在同樣的位置，但是它比 Mitchell 截骨還要靠近趾骨頭的

13、遠(yuǎn)端，在要垂直面上做一個(gè) V 形的截骨。實(shí)際上截骨的位置在趾骨頭和頸之間，這樣保證截骨是在松跖骨之間進(jìn)行，而且這種截骨術(shù)不需要內(nèi)固定就能維持這種結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。截骨術(shù)之后就可以把內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)囊和骨的外聯(lián)肌腱縫合，起到固定的作用。 Chevron 截骨術(shù)也有它的手術(shù)指征，往往是小于 50 歲的病人，拇外翻的畸形的角度一定要小于 40°，第一、二跖骨的角度要小于 20°。 Chevron 截骨術(shù)現(xiàn)在認(rèn)為要比 Mitchell 截骨術(shù)要有很多的優(yōu)越性。 Mitchell 截骨術(shù)有并發(fā)癥，轉(zhuǎn)移性跖骨痛，一旦發(fā)生了畸形愈合，會(huì)影響患者的矯正效果或者是效果不滿意的情況。 Chevron 截

14、骨術(shù)優(yōu)勢(shì)就是跖骨頸部的截骨，而是完全是松跖骨截骨，不會(huì)導(dǎo)致第一跖骨長(zhǎng)度的變化，而且這種具有內(nèi)在的穩(wěn)定性，完全可以通過關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合，來加固截骨的穩(wěn)定性作用。發(fā)生畸形愈合的幾率就會(huì)降低，保證了拇外翻的矯正效果。 上面展示的就是 Chevron 截骨術(shù)。可以看到也是常規(guī)的皮膚 V 切口，顯露關(guān)節(jié)囊。同樣把內(nèi)側(cè)的第一趾骨頭的外側(cè)的骨贅去掉，把跖骨頭的頭頸之間做 V 型的截骨。把周圍的組織向內(nèi)推移，來保證移位。不需要在內(nèi)部固定的情況下緊縮好關(guān)節(jié)囊，就可以達(dá)到校正的作用。 3 、 Chevron-Akin 雙重截骨術(shù) Chevron 截骨術(shù)畢竟有它的手術(shù)指征，當(dāng)合并有更為嚴(yán)重的拇外翻畸形的時(shí)候，或者當(dāng)

15、第一跖骨也存在外展畸形的情況下，就要聯(lián)合進(jìn)行第一跖骨的截?cái)嗟慕毓?，?jiǎn)稱叫 Chevron-Akin 雙重截骨術(shù)。這種截骨術(shù)可以對(duì)中度、中輕度的拇外翻矯形術(shù)發(fā)揮很重要的作用。但是這種聯(lián)合的截骨術(shù)不能用于跖骨發(fā)生嚴(yán)重的伴脫位的晚期，第一、二跖骨的角度過寬的情況下切忌應(yīng)用這種聯(lián)合截骨術(shù)。 左邊這張圖片顯示的是非常嚴(yán)重的拇外翻畸形，同時(shí)發(fā)生跖重疊，第二是一個(gè)錘狀畸形。從 B 圖上來看，拇外翻的角度是 38°，第一、二跖骨之間的角度是 17°，是中度的外翻畸形?；颊呦茸鲆粋€(gè) Chevron 截骨術(shù)，然后又做一個(gè)第一跖骨的截骨術(shù)。術(shù)后的矯形效果還是非常不錯(cuò)的。 C 圖顯示的手術(shù)一年后，

16、可以看到拇外翻的畸形得以矯正，第二跖的錘狀跖的畸形也得到了矯正。 具體的操作步驟是在暴露完關(guān)節(jié)囊之后，在第一跖骨頭位置上，頭頸結(jié)合部松跖骨的區(qū)域里做一個(gè) V 形的截骨。這個(gè) V 形的截骨，背部的截骨一定要比足底部的截骨短，移動(dòng)到所需要的角度由螺釘來固定這種改良的接骨，通過這種螺釘?shù)墓潭ǜ芫S護(hù)好固定的效果。 做完截骨之后，再根據(jù)術(shù)前所測(cè)量的第一跖骨外翻的角度，做一個(gè)第一趾骨的類似于楔形的截骨。這樣就達(dá)到第一跖骨與第一趾骨的雙重的截骨來保證拇外翻得到確切的矯正。 此外，還可以做第一趾骨的近端的截骨，往往是病人沒有明顯的第一跖趾關(guān)節(jié)的退行的改變，拇外翻的角度大于 30°，第一、二跖骨的角

17、度大于 10°，甚至可以測(cè)量第一和第五跖骨之間的角度大于 30°，拇外翻畸形大于 30°，往往對(duì)于第一趾骨的近端的截骨會(huì)有很好的反映效果。同時(shí)，除了這個(gè)截骨術(shù)之外，第一跖趾關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端的軟組織調(diào)節(jié)手術(shù)，比如說外展肌的松解移位，包括內(nèi)收肌的勒斷，松解外側(cè)的支持結(jié)構(gòu)，同時(shí)進(jìn)行來幫助鞏固維持骨外翻的效果，保證拇指周圍的肌力的平衡和動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。 這張圖片顯示第一跖骨近端截骨的 4 種不同方式。 A 圖顯示的是跟骨干縱軸垂直截骨，然后螺釘固定，正因?yàn)槠由巷@示的是一條直線，實(shí)際上具體操作的時(shí)候只做第一跖骨近端截骨，這樣不僅僅能幫助矯正外展畸形，還能幫助解決旋轉(zhuǎn)畸形的情況。 B

18、 圖所顯示的就是近端的 Chevron 截骨，做一個(gè) V 型的截骨，然后移位到矯正的角度，用螺釘來固定截骨。 C 圖 Ludloff 截骨術(shù)，實(shí)際上是一種楔形的截骨術(shù)，把背側(cè)的骨干和足底的骨干進(jìn)行旋轉(zhuǎn)移位，用螺釘固定。 D 圖就是 Scarf 截骨術(shù)，是 Z 形截骨術(shù)，把第一跖骨做一個(gè) Z 形截骨，構(gòu)成一個(gè)上下能夠活動(dòng)的折頁性結(jié)構(gòu)，然后能夠調(diào)整角度，進(jìn)一步來固定。第一跖骨的截骨術(shù)所有的截骨術(shù)都需要采用內(nèi)固定來穩(wěn)固。 這張圖片顯示的就是 chevron 的第一跖骨近端的截骨術(shù)。 A 圖是術(shù)前測(cè)量的骨外翻的畸形的角度，第一跖趾關(guān)節(jié)外翻的角度，以及第一、二跖趾之間的角度。右邊這張 X 光片給顯示的就

19、是截骨手術(shù)之后，這兩個(gè)角度得到了明顯的縮小和矯正，同時(shí)第一跖骨在截骨線上用一枚螺釘來固定。測(cè)量以后，拇外翻的角度矯正到了 10°，跖骨間角度恢復(fù)到了 7°，基本上達(dá)到了正常的范圍之內(nèi)，同時(shí)螺釘?shù)墓潭ㄒ舶l(fā)揮了很好的作用。 這張圖片顯示的就是 Scarf 截骨術(shù)，從圖片的 A 、 B 、 C 、 D 、 E 不同的手術(shù)步驟里面可以看出怎樣來選擇截骨面?；氐剿轿?，去選擇跖骨縱軸的截骨線，然后沿著矢狀位再做 Z 形的兩邊的截骨線。這樣構(gòu)成第一跖骨的活動(dòng)性之后，擺正拇外翻的位置，再用螺釘固定，也能發(fā)揮很好的作用。 這張圖片顯示的是 Ludloff 截骨術(shù)，特點(diǎn)是第一跖骨靠近基底部做

20、一個(gè) V 形的截骨。實(shí)際上也是丘隆要大一點(diǎn)弧度的截骨以后，實(shí)際上也就構(gòu)成了兩個(gè)骨頭段的旋轉(zhuǎn)矯形，然后螺釘固定。 另外一種就是第一跖骨近端的丘隆性的截骨，這種截骨對(duì)技術(shù)要求較高，可以矯正第一、二跖骨之間的角度， 2 0 25°以下才可以矯正。另外它可以矯正拇外翻畸形的角度達(dá)到 4 0 45°，所以第一跖骨近端丘隆性截骨，再加上第一跖趾關(guān)節(jié)軟組織調(diào)節(jié)手術(shù)，還是可以發(fā)揮很大的作用的，但是技術(shù)要求是較高的。 除了對(duì)第一跖骨近端以及遠(yuǎn)端的截骨術(shù)以外，對(duì)于合并有跖骨本身有外展角度過大的情況下，還可以趾骨近端的截骨術(shù)。指征是年齡大于 55 歲老齡患者，拇外翻的角度過大以外，跖骨之間外翻的

21、角度也是過大。拇外翻的角度不要超過 25°，跖骨之間的角度小于 13°，這種情況下往往會(huì)獲得很好的效果。對(duì)于單獨(dú)采用第一跖骨近端截骨術(shù)的患者要嚴(yán)格的遵守這些指征，才能很好的減輕局部的疼痛。 而對(duì)于這種第一跖骨近端截骨術(shù)，也叫做 Akins 術(shù)。它的禁忌證包括，對(duì)于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎不能采用這種截骨術(shù)；對(duì)于中度到重度的第一跖趾關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎患者，不能單獨(dú)采用 Akins 截骨術(shù)；對(duì)于這種跖骨間的角度超過 13°，或者是拇外翻的角度大于 30°，嚴(yán)重的拇外翻情況下，不能單獨(dú)采用 Akins 截骨術(shù)；同時(shí)對(duì)于脛側(cè)的籽骨向外側(cè)伴脫位超過了籽骨干的 50% 寬度的情況

22、下也不適合采用 Akins 截骨術(shù)；此外，對(duì)于第一跖骨骨垢沒有閉合的患者，拇外翻畸形的患者，由于骨垢沒有閉合也不能采用 Akins 截骨術(shù)。 上圖顯示的是 Akins 截骨術(shù)具體的操作過程。術(shù)前的測(cè)量初步的估算所做的楔形截骨的角度的大小，截完以后可以恢復(fù)生理性的跖骨外翻的角度，往往需要避免的是截骨角度不足，或者導(dǎo)致外翻矯正不充分。如果截骨角度過大，又會(huì)導(dǎo)致外翻矯枉過正，導(dǎo)致內(nèi)翻出現(xiàn)的情況。所以往往手術(shù)前的計(jì)劃，手術(shù)中問題的評(píng)估，會(huì)發(fā)揮很重要的作用。 上圖顯示的是輕度的拇外翻畸形的患者，根據(jù)第一跖骨的左側(cè)內(nèi)有畸形的改變，單純的采用 Akins 截骨術(shù)?？吹?A 還是可以發(fā)揮很好的作用。對(duì)于 B

23、圖來說，這個(gè)單純的拇外翻，并沒有第一跖骨之間的改變，就不太適合采用 Akins 截骨術(shù)。 對(duì)于更為嚴(yán)重的第一跖骨關(guān)節(jié)的拇外翻畸形，甚至第一跖骨關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎，其他的伴發(fā)疾病的情況下，可能更好的指征就是做第一跖骨關(guān)節(jié)的融合術(shù)，來減輕患者的痛苦。 這是一個(gè) 46 歲的女性，存在拇外翻畸形。第一趾骨頭已經(jīng)發(fā)生一點(diǎn)半脫位，做了第一跖骨關(guān)節(jié)融合術(shù)后一年，矯形也發(fā)揮了很好的作用。做了融合術(shù)后，第一跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度就會(huì)降低，會(huì)對(duì)生活中的穿鞋、穿襪基本的動(dòng)作有影響。所以，能夠通過以上的截骨術(shù)或者是軟組織矯形術(shù)為患者盡量的矯正外翻畸形，減輕疼痛，盡量不要采用第一跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。如果有融合術(shù)的指征，責(zé)無旁貸的需要去

24、考慮融合術(shù)時(shí)，也可以做這樣的手術(shù)。 對(duì)一個(gè)拇外翻的病人做矯形手術(shù)時(shí)，要考慮哪些因素？除了融合術(shù)以外，第一跖趾關(guān)節(jié)還可以選擇做人工的關(guān)節(jié)交換手術(shù)，換成一個(gè)假的關(guān)節(jié)面，來幫助恢復(fù)活動(dòng)度，這都是可以考慮的外科治療手術(shù)。綜合以上拇外翻的各種矯形手術(shù)，首先要考慮第一跖趾向外偏移的程度，也就是拇外翻的程度，還要考慮拇指內(nèi)翻的傾向到底有多少，還要考慮第一跖骨旋前多少度，或者是兩者都存在的情況下，要考慮矯正。還要考慮拇外翻所合并跖骨之間的拇外翻的角度改變。當(dāng)然第一跖趾關(guān)節(jié)炎，活動(dòng)度受限也在考慮的范圍之內(nèi)，相對(duì)于其他跖骨的長(zhǎng)度都是術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中操作需要重點(diǎn)考慮。此外，內(nèi)側(cè)的骨質(zhì)增生，跖骨移位以及第一跖趾關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)或者外側(cè)，或者關(guān)節(jié)內(nèi)源性或者是外源性的肌肉和進(jìn)展平衡，以及關(guān)節(jié)周圍的協(xié)調(diào)性，都是重點(diǎn)考慮的。只有綜合的考慮這么多因素，去綜合選擇手術(shù)設(shè)計(jì)，才能真正的為拇外翻的患者達(dá)到一個(gè)很好的矯形作用，減輕疼痛，避免復(fù)發(fā)。 實(shí)際上從第 11 版的 Chevron 手術(shù)中已經(jīng)提出了關(guān)于拇外翻的外科矯形治療