采用自體腘繩肌肌腱和微型紐扣鋼板重建前交叉韌帶（121頁）

1、一、半腱肌腱的切取一、半腱肌腱的切取二、骨隧道的建立二、骨隧道的建立三、半腱肌腱的準備三、半腱肌腱的準備四、移植物的植入和固定四、移植物的植入和固定半腱肌的切取半腱肌的切取手術(shù)入路手術(shù)入路半腱肌的切取半腱肌的切取 鵝足的組成及排列鵝足的組成及排列半腱肌的切取半腱肌的切取找出半腱肌找出半腱肌半腱肌的切取半腱肌的切取 在止點部位可多切取在止點部位可多切取約約2cm2cm長的骨膜條長的骨膜條半腱肌的切取半腱肌的切取 使用肌腱剝離套管剝?nèi)〖‰焓褂眉‰靹冸x套管剝?nèi)〖‰熳詈媚苡邬Z足下切取部分骨膜最好能于鵝足下切取部分骨膜骨隧道的建立骨隧道的建立 脛骨隧道脛骨隧道參考原參考原ACL殘端定位殘端定位骨隧道的建

2、立骨隧道的建立無前交叉韌帶殘端時依靠脛骨髁間棘定位無前交叉韌帶殘端時依靠脛骨髁間棘定位內(nèi)側(cè)半月板內(nèi)側(cè)半月板外側(cè)髁間棘外側(cè)髁間棘髁間棘頂部髁間棘頂部骨隧道的建立骨隧道的建立脛骨隧道與脛骨脛骨隧道與脛骨平臺面成角平臺面成角50-50-6060，亦即與脛，亦即與脛骨縱軸成角骨縱軸成角40-40-5050骨隧道的建立骨隧道的建立鉆入導針鉆入導針骨隧道的建立骨隧道的建立先以先以6mm6mm鉆頭鉆骨隧道，鉆頭鉆骨隧道， 再根據(jù)植入物直徑鉆最終隧道再根據(jù)植入物直徑鉆最終隧道經(jīng)脛骨隧道經(jīng)脛骨隧道插入插入5mm5mm距差距差股骨隧道定股骨隧道定位器，先鉆位器，先鉆入導針入導針骨隧道的建立骨隧道的建立骨隧道的骨隧

3、道的建立建立骨隧道的深度骨隧道的深度“B”B”= = 隧道內(nèi)移植物長度（隧道內(nèi)移植物長度（“A”A”）+ + 翻轉(zhuǎn)所需深度（翻轉(zhuǎn)所需深度（7mm7mm）關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶長度關(guān)節(jié)腔內(nèi)韌帶長度 21-24mm21-24mm假設移植物總長假設移植物總長70mm70mm骨隧道深度骨隧道深度 23mm+7mm = 30mm23mm+7mm = 30mm翻轉(zhuǎn)縫線鋼板所需長度翻轉(zhuǎn)縫線鋼板所需長度縫線鋼板長縫線鋼板長12mm12mm翻轉(zhuǎn)需翻轉(zhuǎn)需6mm+1mm6mm+1mm =7mm =7mm6mm根據(jù)計算所得深度鉆股骨隧道根據(jù)計算所得深度鉆股骨隧道骨隧道的建立骨隧道的建立半腱肌肌腱的準備半腱肌肌腱的準備肌腱操作板

4、：測量、切割、縫織、預牽張肌腱操作板：測量、切割、縫織、預牽張半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備刮除肌肉組織刮除肌肉組織半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備肌腱總長肌腱總長24cm24cm四束法四束法肌腱總長肌腱總長24cm24cm三束法三束法最終束長最終束長 6cm! 6cm!X半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備用鉆頭套管測移植物的直徑用鉆頭套管測移植物的直徑半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備縫織段長縫織段長15mm15mm針距針距2mm2mm縫織半腱肌肌腱縫織半腱肌肌腱半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備將所取骨膜縫合于肌腱的股骨端將所取骨膜縫合于肌腱的股骨端半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備四束法時，粗的肌腱段兩斷打一個結(jié)，四

5、束法時，粗的肌腱段兩斷打一個結(jié)， 細的肌腱段兩斷打兩個結(jié)細的肌腱段兩斷打兩個結(jié)半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備肌腱預牽張肌腱預牽張縫線鋼板夾持器和聚乙烯帶測控尺縫線紐扣夾持器縫線拉鉤彈簧尺彈簧導規(guī)滑動裝置半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備肌腱預牽張肌腱預牽張移植物的固定移植物的固定牽張力牽張力60-8060-80牛頓牛頓 時間至少時間至少5 5分鐘分鐘半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備根據(jù)股骨隧道深度根據(jù)股骨隧道深度確定聚乙烯帶長度確定聚乙烯帶長度半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備根據(jù)聚乙烯帶根據(jù)聚乙烯帶所需長度調(diào)節(jié)所需長度調(diào)節(jié)測控尺測控尺半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備將移植物股骨端牽拉至將移植物股骨端牽拉至0 0刻

6、度位，刻度位， 聚乙烯帶長度即為所需長度（本例為聚乙烯帶長度即為所需長度（本例為39mm39mm）半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備在韌帶處于牽張狀態(tài)下將聚乙烯帶打結(jié)在韌帶處于牽張狀態(tài)下將聚乙烯帶打結(jié)半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備股骨隧道內(nèi)置韌帶長度股骨隧道內(nèi)置韌帶長度“A”+7mmA”+7mm處做標記處做標記半腱肌腱的準備半腱肌腱的準備當該標記拉至股骨隧道內(nèi)口時，當該標記拉至股骨隧道內(nèi)口時， 提示可以翻轉(zhuǎn)縫線鋼板提示可以翻轉(zhuǎn)縫線鋼板韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定將韌帶股骨端的牽引線和翻轉(zhuǎn)線將韌帶股骨端的牽引線和翻轉(zhuǎn)線 穿入導針尾孔或者連接于尾孔的線套內(nèi)穿入導針尾孔或者連接于尾孔的線套內(nèi)韌帶的拉入和

7、固定韌帶的拉入和固定導針經(jīng)骨隧道置入，穿大腿皮膚拉出。導針經(jīng)骨隧道置入，穿大腿皮膚拉出。 通過牽引線將植入物拉入通過牽引線將植入物拉入韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定向股骨隧道內(nèi)牽拉植入物至標記處向股骨隧道內(nèi)牽拉植入物至標記處韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定牽拉翻轉(zhuǎn)線，牽拉翻轉(zhuǎn)線，翻轉(zhuǎn)縫線鋼板翻轉(zhuǎn)縫線鋼板韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定回拉植入物，股骨端即得到固定，回拉植入物，股骨端即得到固定， 標記線回入關(guān)節(jié)腔標記線回入關(guān)節(jié)腔7mm韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定在脛骨端固定之前在脛骨端固定之前 需清除脛骨隧道口的軟組織需清除脛骨隧道口的軟組織韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定較粗一環(huán)肌腱的縫

8、線在屈膝較粗一環(huán)肌腱的縫線在屈膝4040位打緊，位打緊，較細一環(huán)的縫線在接近伸膝位打緊較細一環(huán)的縫線在接近伸膝位打緊韌帶的拉入和固定韌帶的拉入和固定固定完畢固定完畢錦上添花錦上添花半腱肌重建前交叉韌帶的優(yōu)點半腱肌重建前交叉韌帶的優(yōu)點切口小且位于非移動性皮膚區(qū)切口小且位于非移動性皮膚區(qū)對伸膝裝置無干擾對伸膝裝置無干擾無跪地時的問題無跪地時的問題四束肌腱的血液供應好四束肌腱的血液供應好移植物彈性模量同前交叉韌帶類似移植物彈性模量同前交叉韌帶類似可同時重建前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束可同時重建前內(nèi)側(cè)束和后外側(cè)束半腱肌重建前交叉韌帶的優(yōu)點半腱肌重建前交叉韌帶的優(yōu)點半腱肌重建前交叉韌帶的缺點半腱肌重建前交叉韌帶的

9、缺點小腿內(nèi)旋活動受到干擾小腿內(nèi)旋活動受到干擾供區(qū)出血供區(qū)出血韌帶準備時間長韌帶準備時間長協(xié)同肌受損協(xié)同肌受損半腱肌重建前交叉韌帶的適應癥半腱肌重建前交叉韌帶的適應癥對于需要經(jīng)常屈膝或者跪地工作的患者對于需要經(jīng)常屈膝或者跪地工作的患者低位髕骨低位髕骨髕韌帶骨化或鈣化髕韌帶骨化或鈣化脛骨髓內(nèi)釘固定中脛骨髓內(nèi)釘固定中髕骨或者髕韌帶損傷髕骨或者髕韌帶損傷半腱肌重建前交叉韌帶的適應癥半腱肌重建前交叉韌帶的適應癥兒童或者骺板未閉的青少年患者兒童或者骺板未閉的青少年患者所有無半腱肌手術(shù)禁忌癥的成人患者所有無半腱肌手術(shù)禁忌癥的成人患者難以進行活動限制難以進行活動限制易造成易造成 可靠的重建方法均有可能損傷骺板

10、可靠的重建方法均有可能損傷骺板應當重建應當重建附屬關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的牽伸或損傷，附屬關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的牽伸或損傷，關(guān)節(jié)軟骨、半月板的損傷關(guān)節(jié)軟骨、半月板的損傷相關(guān)問題相關(guān)問題相關(guān)問題相關(guān)問題重建韌帶不經(jīng)過骺板區(qū)重建韌帶不經(jīng)過骺板區(qū)腘腘繩肌繩肌肌腱過頂法重建肌腱過頂法重建 。效果不可靠。效果不可靠重建韌帶經(jīng)過骺板區(qū)但是在骺板區(qū)無骨質(zhì)存在重建韌帶經(jīng)過骺板區(qū)但是在骺板區(qū)無骨質(zhì)存在腘腘繩肌肌腱和微型鈕扣鋼板重建繩肌肌腱和微型鈕扣鋼板重建股四頭肌腱股四頭肌腱四股半腱肌四股半腱肌韌帶強度韌帶強度相關(guān)問題相關(guān)問題由于不需要界面螺釘擠壓固定由于不需要界面螺釘擠壓固定無股骨隧道后壁破裂之虞無股骨隧道后壁破裂之虞股骨隧道

11、能夠最大限度接近過頂點股骨隧道能夠最大限度接近過頂點ACL重建應當在重建應當在急性炎癥反應消退急性炎癥反應消退膝關(guān)節(jié)活動度恢復膝關(guān)節(jié)活動度恢復股四頭肌功能恢復股四頭肌功能恢復以后以后同時應當考慮伴發(fā)損傷同時應當考慮伴發(fā)損傷相關(guān)問題相關(guān)問題ACL 重建重建骨骨-髕韌帶髕韌帶-骨骨（BTB） 半腱肌半腱肌 （STT）?相關(guān)問題相關(guān)問題黃金標準黃金標準?!?相關(guān)問題相關(guān)問題移植物的寬度可以有不同選擇移植物的寬度可以有不同選擇移植物總可以取到移植物總可以取到早期固定可靠早期固定可靠髕韌帶髕韌帶的的優(yōu)點優(yōu)點保留了脛骨主動內(nèi)旋的能力保留了脛骨主動內(nèi)旋的能力韌帶化雖然慢但是已經(jīng)得到證明韌帶化雖然慢但是已經(jīng)得

12、到證明被廣泛采用并且具有良好效果被廣泛采用并且具有良好效果削弱拮抗肌削弱拮抗肌髕韌帶髕韌帶的的優(yōu)點優(yōu)點干擾伸膝裝置干擾伸膝裝置股四頭肌功能缺失股四頭肌功能缺失 (15%)髕韌帶髕韌帶的的缺點缺點膝前痛膝前痛跪地時的問題跪地時的問題韌帶化慢韌帶化慢移植物硬移植物硬cyclops-綜合征綜合征髕韌帶髕韌帶的的缺點缺點髕骨骨折髕骨骨折皮膚切口涉及應力集中區(qū)皮膚切口涉及應力集中區(qū)髕韌帶髕韌帶 (BTB)相關(guān)問題相關(guān)問題9 mm半腱肌半腱肌 - 大小大小(四束四束方法）方法）相關(guān)問題相關(guān)問題四股半腱肌雙束重建四股半腱肌雙束重建ACL(縫線鋼板縫線鋼板)四股半腱肌雙束重建四股半腱肌雙束重建ACL(縫線鋼板

13、縫線鋼板) 四股半腱肌雙束重建四股半腱肌雙束重建ACL(縫線鋼板縫線鋼板) 上海市第六人民醫(yī)院骨科上海市第六人民醫(yī)院骨科趙金忠趙金忠PCLPCL& &PLC屈屈膝膝3 30 0外外旋旋試試驗驗- -+ + + +屈屈膝膝9 90 0外外旋旋試試驗驗+ + + + +屈屈膝膝3 30 0內(nèi)內(nèi)翻翻應應力力測測試試- -+ + + +屈屈膝膝9 90 0內(nèi)內(nèi)翻翻應應力力測測試試+ + + + +反反向向軸軸移移試試驗驗+ +/ /- -+ + +Current ConceptCurrent Concept以促進髕骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生為代價以促進髕骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生為代價擇期韌帶重建擇期韌帶重建預防

14、膝關(guān)節(jié)癥狀或者骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生預防膝關(guān)節(jié)癥狀或者骨關(guān)節(jié)炎的產(chǎn)生Current Concept后后交交叉叉韌韌帶帶重重后交叉韌帶重建后交叉韌帶重建雙束重建雙束重建取取腘腘繩繩建議同時取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱建議同時取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱以保證移植物直徑以保證移植物直徑腘腘繩繩肌肌腘腘繩繩肌肌在保證最后移植物長度的前提下（在保證最后移植物長度的前提下（7cm7cm）盡可能多的增加其股數(shù)或者直徑盡可能多的增加其股數(shù)或者直徑在距移植物兩端各在距移植物兩端各2.0cm2.0cm處做標記處做標記對于髁間凹過于窄小者行髁間凹成形對于髁間凹過于窄小者行髁間凹成形隧道內(nèi)口隧道內(nèi)口脛骨關(guān)節(jié)面下脛骨關(guān)節(jié)面下1cm1cm中線外側(cè)中線外側(cè)隧道與脛骨軸成隧道與脛骨軸成4