腰腿痛與頸肩痛外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)

1、腰腿痛與頸肩痛外科主治醫(yī)師考試考點(diǎn)一、腰椎間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤的纖維環(huán)破裂和髓核組織的突出、壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)或兩側(cè)坐骨神經(jīng)根而引起一系列癥狀和體征。多見于腰45，其次為腰5骶1或腰34，臨床分為四型：膨出型、突出型、脫垂游離型、Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型。臨床表現(xiàn)：1.病史：常有外傷或搬、抬重物后腰部突感疼痛史。2.癥狀腰痛伴有坐骨神經(jīng)痛是主要癥狀，也是最先出現(xiàn)的癥狀，發(fā)生率約為91%。疼痛主要在腰背部或腰骶部，反復(fù)發(fā)作。95%的腰椎間盤突出癥發(fā)生于腰45，和腰5骶1椎間隙。疼痛為放射痛。腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺

2、減退,踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；可因咳嗽、打噴嚏、用力排便等使疼痛加重。坐骨神經(jīng)支配區(qū)域的痛覺減退，患肢麻木，肌癱瘓，或出現(xiàn)會(huì)陰部麻木，排便、排尿無(wú)力等馬尾綜合征。3.體征（1）行走時(shí)脊柱側(cè)凸，骨盆傾斜，腰部活動(dòng)受限。（2）突出椎間隙的棘上韌帶或棘突旁有壓痛。（3）椎旁有局限性叩擊痛。（4）直腿抬高試驗(yàn)和加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性：仰臥位伸膝被動(dòng)抬高患肢在60°以內(nèi)出現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛，稱為直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，其陽(yáng)性率約90%。若在直腿抬高試驗(yàn)出現(xiàn)陽(yáng)性時(shí)緩慢降低患肢高度，待放射痛消失再被動(dòng)背屈患肢踝關(guān)節(jié)以牽拉坐骨神經(jīng)又出現(xiàn)放射痛，

3、則稱為加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性。（5）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：80%患者有感覺異常，70%75%的患肢肌力下降，有的出現(xiàn)反射異常，如踝反射或肛門反射的減弱或消失。4.特殊檢查（1）X線平片：可發(fā)現(xiàn)有無(wú)結(jié)核、腫瘤等骨病，有重要鑒別診斷意義。（2）X線造影：脊髓、硬膜外造影，脊髓靜脈造影等方法都可以間接顯示有無(wú)椎間盤突出及其程度，且準(zhǔn)確性達(dá)80%以上。由于這些方法存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，故應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。（3）B型超聲檢查雖簡(jiǎn)單無(wú)損傷，但定位困難，尚待進(jìn)一步研究。（4）CT和MRI檢查：CT可顯示骨性椎管形態(tài)，黃韌帶是否增厚及椎間盤突出的大小、方向等，對(duì)本病有較大的診斷價(jià)值。MRI除有CT的優(yōu)點(diǎn)外，尚可更清晰全面地觀察

4、到突出髓核與脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根之間的關(guān)系。（5）電生理檢查（肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度及體感誘發(fā)電位）可協(xié)助確定神經(jīng)損傷的范圍及程度，亦可觀察治療效果。依據(jù)病史、癥狀、體征和輔助檢查來(lái)診斷典型的腰椎間盤突出癥病人并不困難。但對(duì)多數(shù)引起腰痛、腿痛及少數(shù)可同時(shí)有腰腿痛的其他疾病應(yīng)予鑒別，以免延誤治療。（二）鑒別診斷1.以腰痛為主的疾病（1）腰肌勞損和棘上、棘間韌帶損傷：此類為最常見的腰痛原因。（2）第3腰椎橫突綜合征。（3）椎弓根峽部裂與脊椎滑脫癥。（4）腰椎結(jié)核或腫瘤。2.以腰痛伴坐骨神經(jīng)痛為主的疾?。?）腰椎管狹窄癥：是指各種原因?qū)е碌淖倒?、神?jīng)根管、椎間孔的狹窄，并使相應(yīng)部位的脊髓、馬尾神經(jīng)

5、或脊神經(jīng)根受壓的病變。以神經(jīng)源性間歇性跛行為主要特點(diǎn)，常表現(xiàn)為癥狀重、體征輕。但主要鑒別還需要影像學(xué)檢查結(jié)果。（2000-3-120）.男，60歲，間歇性跛行6年。下蹲時(shí)疼痛減輕，騎自行車正常。直腿抬高試驗(yàn)陰性。X線片示：腰椎骨質(zhì)增生明顯。最可能的診斷是（A）A.腰椎管狹窄癥 B.腰椎間盤突出癥 C.慢性腰肌勞損 D.棘間韌帶損傷 E.腰椎結(jié)核 【答疑編號(hào)：30370202針對(duì)該題提問】（2）神經(jīng)根或馬尾腫瘤 3.以坐骨神經(jīng)痛為主的疾?。?）梨狀肌綜合征。（2）盆腔疾病，如盆腔后壁的炎癥、腫瘤等。（三）治療1.非手術(shù)治療 腰椎間盤突出癥中約80%的病人可經(jīng)非手術(shù)治療而緩解或治愈。其目的是使受刺

6、激的神經(jīng)根炎性水腫加速消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激或壓迫。非手術(shù)治療主要適用于：年輕、初次發(fā)作或病程較短者；休息后癥狀可自行緩解者；X線檢查無(wú)椎管狹窄者。具體方法（1）絕對(duì)臥床休息，3周后帶腰圍起床活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)不作彎腰拾物動(dòng)作。（2）持續(xù)牽引一般在715kg，抬高床尾作反牽引2周，但對(duì)孕婦、高血壓和心臟病者應(yīng)列為禁忌。（3）理療和推拿、按摩。（4）皮質(zhì)類固醇硬膜外注射，每710天一次，三次為一療程。（5）髓核化學(xué)溶解法：常用木瓜凝乳蛋白酶和膠原蛋白酶注入椎間盤內(nèi)，使髓核和纖維環(huán)溶解，從而減輕對(duì)神經(jīng)根的壓迫。因這些酶均有產(chǎn)生過敏反應(yīng)的可能，并在局部引起出血、粘連，所以至今很少應(yīng)用。2.經(jīng)

7、皮髓核切吸術(shù)利用椎間盤鏡或特殊的器械在X線的監(jiān)視下直接進(jìn)入椎間盤將部分髓核絞碎吸出，從而減輕椎間盤內(nèi)的壓力，達(dá)到緩解癥狀的目的。主要適用于膨出或輕度突出，且不合并側(cè)隱窩狹窄的病人。3.手術(shù)治療已確診的腰椎間盤突出癥患者，經(jīng)嚴(yán)格非手術(shù)治療無(wú)效或馬尾神經(jīng)受壓者可考慮行髓核摘除術(shù)。嚴(yán)格手術(shù)指征，提高手術(shù)技巧，是減少感染，血管、神經(jīng)損傷及術(shù)后粘連等并發(fā)癥的關(guān)鍵。（153154題共用題干） 男，40歲，腰痛伴右下肢放射痛3月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽或用力排便時(shí)可加重疼痛。查體：右直腿抬高試驗(yàn)40陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片示：L45椎間隙變窄。 2002-1-153.最可能的診斷為 A.急性腰扭傷 B

8、.腰3橫突綜合征 C.腰椎管狹窄癥 D.腰椎間盤突出癥 E.梨狀肌綜合征 答案：D 試題點(diǎn)評(píng)：腰痛伴右下肢放射痛，查體右直腿抬高試驗(yàn)40°陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，結(jié)合X線片示：L45椎間隙變窄可確診為腰椎間盤突出癥。 【答疑編號(hào)：30370203針對(duì)該題提問】2002-1-154.該患者右下肢麻木的區(qū)域可能為 A.小腿外側(cè)或足背 B.大腿前側(cè) C.小腿前內(nèi)側(cè) D.小腿及足外側(cè)、足底 E.臀部及大腿后側(cè) 答案：A 腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；【答疑編號(hào)：303702

9、04針對(duì)該題提問】（912題共用題干） 男，40歲，腰痛伴右下肢放射痛2個(gè)月，反復(fù)發(fā)作，與勞累有關(guān)，咳嗽、用力排便時(shí)可加重疼痛。查體右直腿抬高試驗(yàn)40度陽(yáng)性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，X線片示：L45椎間隙變窄。 9.其最可能的診斷為 A.急性腰扭傷 B.腰3橫突綜合征 C.腰椎管狹窄癥 D.腰椎間盤突出癥 E.梨狀肌綜合征 答案：D 【答疑編號(hào)：30370205針對(duì)該題提問】10.可完全排除的診斷是 A.腰椎結(jié)核 B.腰肌勞損 C.腰椎腫瘤 D.脊椎滑脫癥 E.腰椎管狹窄癥 答案：B 【答疑編號(hào)：30370206針對(duì)該題提問】11.其右下肢麻木的區(qū)域可能為 A.小腿外側(cè)或足背 B.大腿前側(cè) C.小腿前內(nèi)

10、側(cè) D.小腿后側(cè)及足底 E.臀部及大腿后側(cè) 答案：A 【答疑編號(hào)：30370207針對(duì)該題提問】12.對(duì)診斷有定位定性意義的檢查方法是 A. X線片 B. CT C.心功能檢查 D.心導(dǎo)管檢查 E.超聲心動(dòng)圖 答案：B 【答疑編號(hào)：30370208針對(duì)該題提問】（2000-3-69）.直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性表明（E）A.Schmorl結(jié)節(jié) B.馬尾神經(jīng)損傷 C.慢性腰肌勞損 D.腰3-4椎間盤膨出 E.腰4-5或腰5-骶1椎間盤突出癥【答疑編號(hào)：30370209針對(duì)該題提問】腰椎間盤突出癥的典型癥狀是 A.腰背痛 B.下肢無(wú)力C.腰痛伴坐骨神經(jīng)痛 D.坐骨神經(jīng)痛 E.腰部活動(dòng)受限 答案：C 【答疑編

11、號(hào)：30370210針對(duì)該題提問】（46題共用備選答案） A.腰椎結(jié)核 B.腰椎骨折 C.腰椎骨關(guān)節(jié)炎 D.腰椎間盤突出癥 E.頸椎病 4.X線片所見不能作為診斷依據(jù) 【答疑編號(hào)：30370211針對(duì)該題提問】5.X線顯示腰大肌陰影增寬有助于診斷 答案：A 【答疑編號(hào)：30370212針對(duì)該題提問】6.X線顯示椎體邊緣破壞，椎間隙變窄 答案：A 【答疑編號(hào)：30370213針對(duì)該題提問】男性，重體力勞動(dòng)工人，腰腿痛，并向左下肢放散，咳嗽、噴嚏時(shí)加重。檢查腰部活動(dòng)明顯受限，并向左傾斜，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性。病程中無(wú)低熱、盜汗、消瘦癥狀（2004-479）.首先考慮的診斷是（C）A.腰肌勞損B.腰椎管狹窄癥C.腰間盤突出癥D.強(qiáng)直性脊柱炎E.腰椎結(jié)核【答疑編號(hào)：30370214針對(duì)該題提問】（2004-480）.如有小腿及足外側(cè)麻木，足趾跖屈力及跟腱反射弱，病變的節(jié)段應(yīng)考慮是（E）A.腰12B.腰23C.腰34D.腰45E.腰5骶1腰5神經(jīng)根受累者，小腿前外側(cè)和足內(nèi)側(cè)的痛、觸覺減退,踝及趾背伸力下降；骶1神經(jīng)根受累者，外踝附近及足外側(cè)痛、觸覺減退，趾及足跖屈力下降，踝反射減弱或消失；【答疑編