急診X線影像學(xué)判讀概論

1、急診X線的影像學(xué)判讀、影像學(xué)總論（一）影像學(xué)的歷史和現(xiàn)代影像學(xué)北京積水潭醫(yī)院急診科趙斌100多年前，德國物理學(xué)家倫琴一個偶然的機(jī)會發(fā)現(xiàn)了一種射線，當(dāng)時把它命名為線，正是由于X線的發(fā)現(xiàn)，使醫(yī)學(xué)界發(fā)生了革命性的變化。推動了醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展。因?yàn)閄線的發(fā)現(xiàn)，倫琴在 1901年被授予諾貝爾物理學(xué)獎。（ppt3）圖片顯示的是世界上第一張用X線拍攝的片子和中國拍 X線片的第一人-李鴻章。經(jīng)過一百多年的發(fā)展，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)已經(jīng)不僅僅是X線攝影技術(shù)，還包括超聲、CT MR、血管造影、ECT和PET等多種影像學(xué)技術(shù)，這些影像學(xué)技術(shù)統(tǒng)稱現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)。（二）影像診斷的概念及其特點(diǎn)影像診斷就是通過應(yīng)用各種醫(yī)學(xué)

2、影像檢查技術(shù)，包括X線、超聲、CT、MRI等，對獲得的影像學(xué)圖像進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而做出診斷。這些檢查技術(shù)是互相補(bǔ)充、互相印證的,而不是用一種代替另一種或各自孤立診斷。影像診斷的特點(diǎn)，由于影像診斷的主要依據(jù)或信息來源是圖像,其診斷的確立是通過對圖像的觀察、分析、歸納與綜合而推斷出來的，并不能直接看到病變,而是間接反應(yīng)病變的情況。（三）急診與影像診斷急診科的病人一般來說病情都比較急、比較重，疾病譜也比較廣，涉及到呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腦血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等。醫(yī)學(xué)影像的發(fā)展，對于急診診斷和治療，都起到了非常重要的作用。但有時候 針對不同的疾病，急診醫(yī)生不知選擇何種醫(yī)學(xué)影像檢查最適宜,或者是在給病人做

3、影像診斷的時候，脫離臨床具體情況，給臨床醫(yī)生的確切診斷帶來了一定的困難。這就要求急診醫(yī)生首先要具備對影像的特點(diǎn)及其解剖、病理基礎(chǔ)的認(rèn)識和分析的能力；在讀片時，要全面觀察，綜合分析，結(jié)合臨床，給患者的影像學(xué)讀片做出合理的診斷;加強(qiáng)對基本病變影像征象的認(rèn)識和鑒別，同時也要對異常影像表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)進(jìn)行分析,成辯證思維習(xí)慣。二、X線的影像學(xué)診斷（一） X線診斷原則。1.根據(jù)正常解剖、生理的基礎(chǔ)知識，認(rèn)識人體器官和組織的X線影像表現(xiàn);2.根據(jù)病理解剖學(xué)和病理生理學(xué)的基礎(chǔ)知識，認(rèn)識人體病理改變所產(chǎn)生的陰影;3.結(jié)合手頭已有的臨床資料， 包括病史、癥狀、體征以及其他臨床資料進(jìn)行分析推理,作出結(jié)論。因此，一位

4、好的放射學(xué)專業(yè)工作者必須是一名好的解剖學(xué)家和形態(tài)學(xué)家,必須對X線片所見與其大體和鏡檢病理間的相互關(guān)系有清晰的理解。（二） X線片的質(zhì)量要求1.位置正確;2.黑白對比鮮明;3.細(xì)微結(jié)構(gòu)清晰可見;4.照片清潔不帶污跡及其偽影;5.標(biāo)記（左、右及片號等）鮮明無誤。（三）X線片的讀片診斷在讀X線片發(fā)現(xiàn)問題的時候，我們應(yīng)該注意對病變的位置和分布、病變的數(shù)目、病變的形狀、病變的邊緣、病變的密度、以及以鄰近器官和組織發(fā)生改變等情況進(jìn)行分析。同時還要結(jié)合臨床的情況如病人的性別、年齡、體型、職業(yè)史和接觸史、生活史、病史、治療史以及體征等來分析 X線片的情況。一般來講，讀片診斷結(jié)果可以分為三類即肯定性診斷、否定性

5、診斷和可能性診斷。X線片不僅僅是一個診斷問題，還必須對所知的關(guān)于病人的情況作出評估。急診醫(yī)生如果想閱好X線片，進(jìn)而為臨床疾病診斷提供幫助，就必須要具備結(jié)合臨床資料作出鑒別診斷及與病人的經(jīng)治醫(yī)師共商適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案的知識。三、胸部X線檢查方法及胸部正常的X線表現(xiàn)（一）胸部X線檢查目前來看，X線的影像學(xué)檢查主要包括透視、X線攝影、體層攝影、造影檢查和血管造影檢查。胸部有良好的自然對比，大多數(shù)呼吸系統(tǒng)疾病是局部組織密度改變（增高或減低），X線檢查方法簡單有效，應(yīng)用X線檢查能直接顯示病變的部位、范圍、性質(zhì)，因此，胸部最廣。1. 透視檢查。（ppt24）圖片所示，相對來講比較簡潔方便，而且費(fèi)用低，而且可以

6、動態(tài)的來觀察病人的肺部、心臟和橫膈的情況，其不足之處就是不能記錄影像結(jié)果;2. X線胸片拍片檢查。（ppt25 ）圖片所示，應(yīng)用最普遍，與透視相比，拍片檢查圖像 清楚，而且便于保存對比;3. 體層攝影。（ppt26）圖片所示，可以觀察氣管、支氣管有無狹窄梗阻，有無腫塊。但是隨著現(xiàn)在CT的使用，X線體層攝影在臨床應(yīng)用的機(jī)會越來越少。4. 支氣管造影。（PPt27 ）圖片所示，對一些原因不明的反復(fù)咯血，懷疑支氣管病變,特別是支氣管擴(kuò)張時，可以給病人進(jìn)行支氣管造影。近期大咯血、身體衰弱、心肺功能不全者禁用。5. 血管造影。（PPt28 ）圖片所示，對于肺動脈瘤、肺動靜脈漏、肺動脈發(fā)育不良和一 些原因

7、不明的咳血，可以給患者進(jìn)行血管造影。血管造影也可以作為一種治療技術(shù)用作 血及腫瘤的血管栓塞、肺栓塞的溶栓。（二）胸部X線的正常表現(xiàn)胸部正常的X線，（ppt29-40 ）圖片所示，正位觀可見雙側(cè)胸廓對稱、兩側(cè)肺野清晰、 肺紋理走行規(guī)則，鎖骨和肩胛骨清晰可見；縱隔位于兩肺的中間，前為胸骨，后為脊柱，上至胸廓上口，下止于膈；橫隔處于前六后十位置，呈穹隆狀，表面光滑，內(nèi)側(cè)與心臟形成心膈角，外側(cè)及前后與胸壁形成肋膈角，平靜時橫隔有1-3CM的移動度，深呼吸時達(dá) 3-6CM;還可以清楚的看到胸膜、氣管、支氣管等。正常情況下淋巴管不可見。四、胸部病變的基本 X線表現(xiàn)（一）急性支氣管炎。女性，16歲，經(jīng)常感冒

8、、咳嗽，最近高熱；體檢一般情況可,右下肺可聞及濕性啰音，心率102/mi n ，律齊，未聞及病理性雜音；實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊異 常。X線表現(xiàn)如（PPt43 ）圖片所示，兩肺紋理增多增粗，以右側(cè)明顯，右肺下野紋理模 糊。兩膈光滑，肋膈角銳利；心影形態(tài)大小正常范圍。（二）慢性支氣管炎。男性，57歲，咳喘30年，反復(fù)浮腫，氣急 2年余；體檢兩肺呼吸音低，叩診呈過清音，右肺聞及濕性啰音，心尖搏動在劍突下；呼吸22次/min 心率100/min ，律齊。X線表現(xiàn)如（PPt45 ）圖片所示，肋骨平舉，胸廓成桶狀。肺門 影明顯增寬，肺紋理增多紊亂，肺野透光度增強(qiáng)，兩上肺第一前肋見少許條片及索條狀致密2年后胸片，

9、與前片比較,年；一般情況尚好，心肺未見影，兩膈低平；心影呈滴狀，肺動脈基線延長，左心緣圓隆。兩肺紋理增粗、紊亂，并交織呈網(wǎng)格狀；心影輕度右移（三）支氣管擴(kuò)張。女性，35歲，間歇性咯血4-5明顯異常；實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊改變。X線表現(xiàn)如（ppt47）圖片所示，右肺第一、二肋間紋理增多、增粗、紊亂，并隱約可見多個小囊狀透光區(qū),壁略后,且不規(guī)則。右下肺及左第四前肋間內(nèi)帶見密度淺淡模糊陰影。左肋膈角變鈍,心影形態(tài)大小無明顯改變。右肺上葉各段支氣管呈囊狀改變，余支氣管充盈良好，無擴(kuò)張征象。（四）大葉性肺炎。女性， 53歲，寒戰(zhàn)、咳鐵銹色痰1日入院；體檢呼吸加快，21次/min ，右上肺可聞及管狀呼吸音；實(shí)驗(yàn)

10、室檢查白細(xì)胞計數(shù)20 X 10 9 /L，中性粒細(xì)胞比例增高。X線表現(xiàn)如（PPt49 ）圖片所示，正位胸片:右上葉大片密度增高影，下緣清楚平直，上緣模糊。右側(cè)位胸片示：水平裂及斜裂后部上方見扇形密度增高模糊影（五）支氣管肺炎。女性,42歲，發(fā)熱、咳嗽1周伴咯少許黏痰；體檢兩下肺可聞及濕啰音。X線表現(xiàn)如（PPt51）圖片所示，兩下肺紋理增粗、模糊，左下肺伴小片狀模糊陰影。（六）急性肺膿腫。女性,29歲，咳嗽、咳痰伴間斷發(fā)熱半個月；擬診為“左上肺膿瘍”收住院。體檢，體溫37.5度，呼吸28次/min ，急性病容；肺部聽診，左上肺呼吸音低，可聞及細(xì)濕啰音;右肺呼吸音稍粗。心臟聽診無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查白

11、細(xì)胞計數(shù)8.1 X 10 9 /L、中性粒細(xì)胞70% O X線表現(xiàn)如（PPt53 ）圖片所示，左中肺野，側(cè)位相當(dāng)于上葉前段處可見大片密度增高影，邊緣模糊不清，其內(nèi)可見一圓形空洞， 空洞內(nèi)壁尚 光滑，并見一較寬液平。（七）肺霉菌感染。男性，31歲，咳嗽、咳膿痰，痰中帶血絲，廣譜抗生素使用1個 月，療效不顯；體檢，體溫 38.8度，一般情況較差，右上肺可聞及濕啰音；心臟聽診無異X線表現(xiàn)如（PPt55）圖片所常。實(shí)驗(yàn)室檢查痰病理為無干酪壞死，其中找到硫磺顆粒。示，右中上肺野見大片模糊陰影，密度不完全均勻，隱約可見小透亮區(qū)，邊緣境界不清，余 肺尚清晰。兩膈光滑，心影大小無特殊改變。（八）氣胸。男性，2

12、5歲，右胸痛、胸悶6小時入院。體檢右肺叩診鼓音，右肺呼吸音低。X線表現(xiàn)如（PPt57 ）圖片所示，右肺受壓向肺門部萎縮，呈軟組織樣塊影, 右側(cè)胸腔透亮度增高。右肺尖部透亮，見壓縮肺組織邊緣。（九）液氣胸。男性，22歲，右胸痛、呼吸困難 2日；體檢右肺呼吸音減弱，心率 90次/min ，律齊。X線表現(xiàn)如（PPt59 ）圖片所示，右肺受壓向肺門部萎縮，右胸腔 透亮度增高，右膈處見液平面。（十）胸腔積液。女性，34歲，持續(xù)性左下胸隱痛 3個月，伴頭昏，乏力，時有盜汗。腹痛伴間斷黑便 4天。體檢左側(cè)肺呼吸音減弱，叩診在左下肺呈濁音，超聲波提示左胸腔積液。X線表現(xiàn)如（ppt61 ）圖片所示，左下胸密度增

13、高，呈外高內(nèi)低弧形凹面，左側(cè)肋膈角消失，左膈影顯示不清，提示左胸腔積液。（十一）輸血后相關(guān)性急性肺損傷。男性,19歲，腹痛伴間斷黑便 4天。體檢，血壓85/40mmHg，脈搏120次/分，神志略淡漠，面色蒼白，雙肺呼吸音粗，未及干濕性 啰音，心界扣診不大，未聞及病理性雜音，腹稍緊張，全腹輕壓痛，反跳痛可疑陽性?；?yàn)檢查，血常規(guī) Hb : 23g/L ，肝酶、肌酶、尿素、肌酐、PT、APTT均明顯升高。給予大量輸血治療，2天后出現(xiàn)呼吸困難， 血?dú)夥治觯篜aO 2 57mmHg。X線表現(xiàn)如（ppt63 ） 右側(cè)圖片所示，雙肺野彌漫棉絮樣滲出影，右側(cè)為著，心影不大。（十二）心包積液。女性， 38歲，

14、出汗、乏力、心前區(qū)疼痛及呼吸困難3個月余。體檢，心濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫，未捫得心尖搏動；聽診 心音遙遠(yuǎn)。X線表現(xiàn)如（PPt65 ）圖片所示，心臟兩緣正?；《认В鲃用}結(jié)小，心臟明顯向兩側(cè)增大，心影呈燒瓶狀，兩側(cè)心膈角呈銳角，心胸比率0.83;透視下心影搏動消失。五、胃腸病變的基本 X線表現(xiàn)（一）胃穿孔。男性，32歲，晚餐后持續(xù)性劇烈腹痛約2小時，伴惡心、嘔吐和發(fā)熱。自述3年前胃鏡檢查診斷胃潰瘍。體檢，全腹壓痛、反跳痛與肌緊張，腸鳴音弱。體溫38.8 度。實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計數(shù)12 X 10 9 /L，中性粒細(xì)胞90% 。 X線表現(xiàn)如（PPt68 ）圖片所示，雙側(cè)橫

15、膈及右側(cè)腹壁下方分別見半月形、寬帶狀透亮區(qū)。（二）腸梗阻。男性，46歲，陣發(fā)腹痛2日并逐漸加重，伴惡心、欲吐、肛門停止排便排氣1日。體檢，腹部膨隆，臍周壓痛，聽診腸鳴音亢進(jìn)，可聞氣過水聲。X線表現(xiàn)如（PPt70）圖片所示，腸腔多量氣體郁積，全腹顯示多發(fā)寬窄不等、階梯狀排列的氣液平面。大跨度充氣擴(kuò)張的彈簧狀黏膜皺襞腸曲及無黏膜皺襞腸曲充滿腹腔,未見明確結(jié)腸充氣擴(kuò)張。（三）乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)。男性，64歲，腹瀉3日，突發(fā)腹部劇烈持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇半日，肛門停止排氣、排便；體檢，腹部膨隆，叩診鼓音，壓痛及反跳痛以臍周左下腹明顯。X線表現(xiàn)如（PPt72 ）圖片所示，乙狀結(jié)腸腸曲顯著擴(kuò)張約10cm，彎曲呈馬蹄形，圓頂上抵中上腹，結(jié)腸袋消失。直腸乙狀結(jié)腸交界處阻塞，上端變窄呈鳥嘴狀,鳥嘴尖端指向右側(cè)，其遠(yuǎn)端可見幾乎平行的皺襞結(jié)構(gòu)影，扭轉(zhuǎn)腸袢內(nèi)可見造影劑部分充盈。六、骨折病變的基本 X線表現(xiàn)（一）肩關(guān)節(jié)脫位。男性， 31歲，滑倒后手外展著地，肩關(guān)節(jié)活動障礙、疼痛。體檢肩部呈方形，有空虛感，上肢不能上抬。X線表現(xiàn)如（PP t75 ）圖片所示，肱骨頭向下移至肩胛盂下。肱骨大結(jié)節(jié)處散在小骨片。（二）橈骨遠(yuǎn)端伸直型骨折。男性， 42歲。跌倒時手掌著地，腕關(guān)節(jié)畸形，腫脹,功能障礙。X線