直腸癌放射治療臨床路徑研究

1、直腸癌放射治療臨床路徑 （縣醫(yī)院 2013 年版） 一、直腸癌放射治療臨床路徑（一）適用對象。第一診斷為中、下段直腸癌（ ICD-10 ： C20 伴 Z51.0 ， Z51.0 伴 Z85.007 ， C78.501 伴 Z51.0 ），行放射治療。1. 對保肛困難、 臨床分期 T3-4N0或者 T1-4N1-2 的直腸癌， 應(yīng) 推薦行術(shù)前同步放化療。2. 對術(shù)后病理分期 T3N0或者 T1-3N1-2 的病例，應(yīng)推薦行術(shù) 后同步放化療。3. 不可切除的局部晚期直腸癌放化療綜合治療。4. 復(fù)發(fā)/ 轉(zhuǎn)移性腫瘤局部放療。5. 晚期直腸癌姑息放療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（ 20

2、10）， NCCN直腸 癌臨床實踐指南中國版（ 2011 年）等。1. 癥狀：便血，膿血便，排便習(xí)慣改變，里急后重，下 腹墜痛等。2. 體格檢查：（ 1）一般情況評價：體力狀況評分、是否有貧血、全身淺表淋巴結(jié)腫大；2）腹部檢查：是否看到腸型及腸蠕動波、觸及腫塊、叩及鼓音、聽到高調(diào)腸鳴音或金屬音；（ 3）直腸指檢：明確腫瘤位于直腸壁的位置，下極距 肛緣的距離；占腸壁周徑的范圍。腫瘤大體類型（隆起、潰 瘍、浸潤） ，基底部活動度及與周圍臟器的關(guān)系，了解腫瘤 向腸壁外浸潤情況。觀察是否有指套血染。3. 實驗室檢查：糞常規(guī) +潛血；血清腫瘤標記物 CEA 和 CA19-9，必要時可查 CA242、 C

3、A72-4、 AFP和 CA125。4. 輔助檢查：術(shù)前腫瘤定性及 TNM分期，指導(dǎo)選擇正確 的術(shù)式。（ 1）結(jié)腸鏡取活檢，病理檢查明確腫瘤組織類型（腺 癌、粘液腺癌、印戒細胞癌）和分化程度（高、中、低） ； 排除同時性結(jié)直腸多原發(fā)癌。可使用乙狀結(jié)腸鏡確定直腸腫 瘤位置（低位、中位、高位） 。（ 2）術(shù)前應(yīng)當明確腫瘤分期。行盆腔MRI或 CT明確腫瘤與周圍臟器和盆壁的關(guān)系，或行直腸腔內(nèi)超聲/ 或內(nèi)鏡，診斷腫瘤浸潤腸壁深度及周圍淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移。5. 鑒別診斷：必要時需行經(jīng)肛門直腸壁穿刺活檢病理， 并請相關(guān)科室會診。（ 1）其他常見的結(jié)直腸疾?。何改c道間質(zhì)瘤（GIST）、炎性腸疾病、淋巴細胞瘤、寄

4、生蟲感染、息肉等；（ 2）腹腔其他臟器疾病累及直腸：婦科腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥及男性前列腺癌累及直腸（ 3）轉(zhuǎn)移性直腸腫瘤：庫肯伯氏瘤較為常見。（三）選擇放療方案。根據(jù)衛(wèi)生部結(jié)直腸癌診療規(guī)范（ 2010）， NCCN直腸 癌臨床實踐指南中國版（ 2011 年第一版）, 以及腫瘤放射 治療學(xué)（第四版） 等。（四）臨床路徑標準住院日為 14 天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD-10 ： C20 伴 Z51.0 ， Z51.0 伴 Z85.007 ，C78.501伴 Z51.0 直腸癌疾病編碼。2. 無放療禁忌癥。3. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷

5、的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）放射治療前準備。1. 必需的檢查項目：（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)；（ 2）肝功能、腎功能；（ 3）腫瘤標志物；（ 4）心電圖、胸片；（ 5）盆腔增強 CT或 MRI掃描；（ 6）上腹部 CT增強掃描或腹部超聲檢查。2. 根據(jù)情況可選擇的檢查項目：（ 1）肺功能、超聲心動圖；（ 2）凝血功能；（ 3） ECT骨掃描；（ 4）臨床需要的其他檢查項目。3. 簽署放射治療及其他相關(guān)同意書。（七）放射治療方案。1. 術(shù)前同步放化療：推薦行 5-Fu 同步放化療或卡培他 濱同步放化療。照射范圍應(yīng)包括腫瘤以及區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū) 域。照射劑量 DT45-50.4Gy

6、/25-28f/5-5.5w ，可選擇性局部 加量 5.4Gy/3f ，或采用調(diào)強放療技術(shù)同步給予到相當?shù)恼丈?劑量。2. 術(shù)后放化療：術(shù)后化療推薦行 5-Fu 或卡培他濱，照射范圍為瘤床及 區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，劑量同術(shù)前放化療。放療最好在術(shù)后 3 個月內(nèi)開始。3. T4 或局部不可切除的腫瘤，應(yīng)先行 5-Fu 同步放化療 或卡培他濱同步放化療，照射范圍和劑量同術(shù)前放療，然后 評價可切除性，若仍不可切除，應(yīng)加量同步放化療，腫瘤局 部劑量可加到 60-70Gy。，再評估手術(shù)可4. 復(fù)發(fā)性直腸癌： 吻合口復(fù)發(fā)，若復(fù)發(fā)病灶不可切除，且既往未行盆腔放 療，可行同步放化療（劑量同術(shù)前放化療）能性。若不可切

7、除，腫瘤局部劑量可加到 60Gy盆腔復(fù)發(fā)，若既往未行盆腔放療，可給全盆腔或局部擴 大野照射 DT50Gy后，復(fù)發(fā)灶局部加量照射（至 60-70Gy）。 若曾經(jīng)接受盆腔放療，則行局部放療DT40-60Gy。放療期間可同期化療。5. 盆腔以外轉(zhuǎn)移病灶： 可配合腫瘤外科或腫瘤內(nèi)科行局部放射治療，如肺肝轉(zhuǎn) 移灶及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在正常組織耐受的前提下可行放療。（八）放射治療技術(shù)。1. 有條件的地區(qū)，推薦使用調(diào)強放療技術(shù)。2. 常規(guī)放療技術(shù)：（ 1）定位前準備：定位前 1 小時，依據(jù)個人的情況間 斷飲水約 500-800ml 使膀胱充盈，后續(xù)治療期間仍保持同樣 的膀胱充盈狀態(tài)。（ 2）體位：俯臥位，推薦使用腹

8、部定位板 （bellyboard）（ 3）射野設(shè)計：推薦三野照射技術(shù)。3. 三維適形。4. 臟器保護。膀胱 V50%<50G，y 股骨頭 V50<50Gy。應(yīng)盡量減少射野中 的小腸，其劑量 V50<20-30Gy， Vmax<45-50Gy。（九）放射治療中的檢查和副反應(yīng)的治療處理。1. 至少每周一次體格檢查。112. 每周復(fù)查血常規(guī)，必要時復(fù)查肝腎功能。3. 密切觀察病情，針對急性副反應(yīng)，給予必要的治療， 避免可治療的副反應(yīng)造成治療中斷和劑量縮減。4. 治療中根據(jù)病情復(fù)查影像學(xué)檢查，酌情對治療計劃進 行調(diào)整或重新定位。（十）治療后復(fù)查。1. 血常規(guī)、肝功能、腎功能、腫

9、瘤標志物。2. 盆腔 CT。3. 上腹 CT。（十一）出院標準。1. 完成全部放射治療計劃。2. 無嚴重毒性反應(yīng)需要住院處理。3. 無需要住院處理的其他合并癥 / 并發(fā)癥。、 直腸癌放療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 直腸癌（ICD-10：C20伴Z51.0 ，Z51.0 伴 Z85.007 ，C78.501 伴Z51.0 ） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日： 8-14 天日期住院第 1-3 天住院期間主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 入院化驗單及檢查申請單 主管醫(yī)師查房 初步確定診療方案 上級醫(yī)師查房和

10、評估 完成放療前檢查、準備 根據(jù)病理結(jié)果影像學(xué)資料等，結(jié)合患者的 基礎(chǔ)疾病和綜合治療方案，行放療前討論， 確定放療方案 住院醫(yī)師完成病程日志 完成必要的相關(guān)科室會診 簽署放療知情同意書、自費用品協(xié)議書、 授權(quán)委托同意書 放療定位，定位后 CT 掃描或直接行模擬 定位 CT或模擬機定位 醫(yī)師勾畫靶區(qū) 物理師初步制定計劃 醫(yī)師評估并確認計劃 模擬機及加速器計劃確認和核對 住院醫(yī)師完成必要病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及放療注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 腫瘤放療科二級護理 普食、糖尿病飲食或其他臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心電圖 肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標志物檢查 食道鋇餐造影

11、根據(jù)病情：胸部 CT、腹部超聲或 CT、全身 骨掃描、頭顱 MRI 或增強 CT 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑 ： 患者既往基礎(chǔ)用藥 抗菌藥物（必要時） 其他醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑 ： 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護理評估，護理計劃 靜脈取血 協(xié)助完成各項實驗室檢查及輔助檢查 放療前準備 放療前宣教 心理護理 觀察患者病情變化 定時巡視病房病情變異記錄有，原因：12有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名日期出院前 1-3 天住院第 8-14 天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，治療效果評估 進行病情評估 確定是否符合出院標準、是否出院 確定出院后治療方案 完成上級醫(yī)師查房紀錄 完成出院

12、小結(jié) 向患者交待放療后注意事項 預(yù)約復(fù)診日期重點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 腫瘤放療科護理常規(guī) 二/ 三級護理（根據(jù)病情） 臨時醫(yī)囑： 根據(jù)需要，復(fù)查有關(guān)檢查 對癥處理 放療同期化療（視病情、治療方案） XELOX方案1. 葡萄糖注射液（生理鹽水） 500ml 奧沙利鉑 130mg/m2 /ivdirp d122. 卡 培 他 濱 1800mg /（m 2.d） bid po d1-1421 天 為一周期 Folfox 方案1. 葡萄糖注射液 500ml2奧沙利鉑 85mg/m 2 / ivdirp d12 葡萄糖注射液（生理鹽水） 250ml 氟尿嘧啶 400mg/m2/ ivdirp d1-53. 亞 葉 酸 鈣 注 射 液 200 mg/m2 ivdirp d1-514 天為一周期 正常組織放療保護劑 針對放療急性反應(yīng)的對癥處理藥物 （急性放 射性腸炎時）1. 易蒙停 2mg bid po （必要時）2. 根據(jù)藥敏選擇合適的抗生素3. 皮質(zhì)激素