用藥給藥周期總論

1、【摘要】 從權(quán)衡給藥周期、調(diào)節(jié)給藥頻率、特定時(shí)間給藥、順應(yīng)趨勢(shì)給藥四個(gè)方面論述了 給服中藥的時(shí)效性，以期對(duì)臨床醫(yī)生有所裨益。【關(guān)鍵詞】 中藥應(yīng)用；時(shí)效性；服藥時(shí)間醫(yī)學(xué)源候論 說(shuō)：“方雖中病， 而服之不得法， 則非特?zé)o功， 反而有害， 此不可不知也。 ” 強(qiáng)調(diào)了給藥方法的重要性。 由于機(jī)體對(duì)藥物的感受性存在著時(shí)間差異， 因而調(diào)整給藥時(shí)間以 順應(yīng)人體陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化規(guī)律、 臟腑功能節(jié)奏、 病理演變趨勢(shì)是必需的。 就擇時(shí)給藥和療效的 關(guān)系作一論述。 權(quán)衡給藥周期人體在病理狀態(tài)下同樣存在著節(jié)律性， “夫百病者， 多以旦慧、 晝安、夕加、 夜甚?！保` 樞·順氣一日分為四時(shí)）許多疾病都呈現(xiàn)出周期性

2、，如周期性發(fā)熱、周期性出血、周期性 腹瀉、 周期性皮疹、 周期性哮喘、周期性精神病等，甚至連癌細(xì)胞的生長(zhǎng)速度亦存在著周期 性。因此在治療上應(yīng)充分利用其周期性特點(diǎn)擇時(shí)給藥， 才能見(jiàn)效或收事半功倍之效。 有人按 月亮盈虧用藥， 即根據(jù)疾病的虛實(shí)而在月亮盈虧的不同時(shí)段進(jìn)行調(diào)治。 如參照月亮盈缺的相 應(yīng)變化分為四個(gè)不同時(shí)段，可增強(qiáng)調(diào)治婦科疾病的療效。其一上弦調(diào)經(jīng)，以溫養(yǎng)補(bǔ)益為主； 其二為月望逐瘀，以活血通絡(luò)為法；其三為下弦安胎，以固攝安保為重；其四為朔時(shí)止帶， 以除濕健脾為則。另外， 給藥周期還包括持續(xù)給藥的時(shí)間長(zhǎng)短，有的方劑只宜短時(shí)給藥，如 大承氣湯、 四逆湯之類； 有的病癥短時(shí)不可取效， 須長(zhǎng)時(shí)服

3、藥。 石室秘錄 ·長(zhǎng)治法 說(shuō)：“長(zhǎng) 治者，永遠(yuǎn)之癥，不可以歲月計(jì)也。 ”在其論治腰痛用解濕仙丹時(shí)說(shuō)： “大約此等腰痛，初起 之時(shí)，三四劑即可奏效，痛至經(jīng)年累月者，非服二月不效也。 ”在權(quán)衡給藥周期時(shí)，須參考 處方藥物的起效時(shí)間、維效時(shí)間（半衰期）、疾病周期等綜合考慮。中醫(yī)時(shí)間醫(yī)學(xué)是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下， 從整體上研究人體生命活動(dòng)的周期性， 并指導(dǎo)臨床 診斷、治療、預(yù)防其核心思想是“天人相應(yīng)”的整體觀和動(dòng)態(tài)觀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然是統(tǒng) 一的整體， 人的生理功能、病理變化不但受四時(shí)氣候的影響， 而且與自然界的晝夜朝夕、陰 陽(yáng)變化有一致的節(jié)律。 就藏醫(yī)理論而言， 盡管沒(méi)有 “生物節(jié)律” 、“時(shí)間

4、醫(yī)學(xué)” 等專有名詞， 但從人的生理變化、 疾病的診斷治療， 甚至藥物的采收及配制等各方面都包含著時(shí)間醫(yī)學(xué)的 思想。 現(xiàn)就二者之間在生理、病理、 診療等方面的認(rèn)識(shí)作一比較， 以更好地指導(dǎo)中藏醫(yī)臨床 治療，尤其是對(duì)疾病的擇時(shí)治療。1 時(shí)間醫(yī)學(xué)生理之比較祖國(guó)醫(yī)學(xué)十分強(qiáng)調(diào) “天人相應(yīng)”的統(tǒng)一觀， 自然界四時(shí)氣候的變化密切影響著人體， 同 時(shí)，人的生命活動(dòng)與自然界季節(jié)、氣候變化等過(guò)程具有周期性相適應(yīng)的變化，一年四季、月、日節(jié)律對(duì)人體的生理都會(huì)產(chǎn)生影響。故素問(wèn)·寶命全形論篇日： “人以 天地之氣生，四時(shí)之法成”。靈樞·順氣一日分為四時(shí)篇說(shuō)：“春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏， 是氣之常也，人亦應(yīng)之。

5、”中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“五臟應(yīng)四時(shí)，各有所受”說(shuō)明五臟之氣的強(qiáng)弱與四 時(shí)氣候變化有密切關(guān)系。 如中醫(yī)從月亮的盈虧來(lái)認(rèn)識(shí)人體氣血經(jīng)脈虛實(shí)節(jié)律， 認(rèn)為女性月經(jīng) 周期是一種月節(jié)律變化。正如索問(wèn)·八正神經(jīng)論所說(shuō)：“月始生，則氣血始精。衛(wèi)氣始 行；月郭滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān)；月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛；是以因天時(shí)而調(diào)血?dú)庖??！?素問(wèn)·金匱真言論從晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)關(guān)系來(lái)認(rèn)識(shí)人體經(jīng)脈氣血循行流注盛衰的節(jié)律。說(shuō)： “平旦至日中，天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陽(yáng)也：日中至黃昏天之陽(yáng)，陽(yáng)中之陰也；合夜至雞鳴，天之 陰，陰中之陰也：雞鳴至平日。天之陰，陰中之陽(yáng)也，故人變應(yīng)之?！闭f(shuō)明一日內(nèi)的不同時(shí) 間對(duì)人體生理的影響。 美國(guó)著名醫(yī)

6、學(xué)博士帕納蒂經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)午夜至凌晨四時(shí)人體絕大 部分功能處于最低潮， 而臨床病人此時(shí)去世的也最多。 說(shuō)明一天中人體身心變化也有明顯的 節(jié)律性。這與祖國(guó)醫(yī)學(xué)理論描述的“旦慧晝安、夕加、夜甚”具一致性。藏醫(yī)學(xué)在理論上以三因?qū)W說(shuō)為理論核心， 以五源學(xué)說(shuō)為指導(dǎo)思想形成獨(dú)特理論體系。 四 部醫(yī)典云：“隆、赤巴、培根三者，不變其性即為病因，變性而失衡即為疾病?！甭?、赤 巴、培根三者各自的盛衰與時(shí)令變化之間又有著直接的關(guān)系。如藏歷將一年分為六個(gè)時(shí)序， 即春季（藏歷 12月）、熱季（藏歷 34） 、夏季（藏歷56） 、秋季（藏歷 78） 、上冬（藏歷 9一 1O）、下冬 （藏歷 11 一 12） 。熱、夏

7、和秋季依次為隆病蓄 （蓄積 ） 、發(fā)（ 激發(fā)） 、息（平息） 的時(shí)令； 夏、秋、 上冬季依次為赤巴病蓄、發(fā)、 息的時(shí)令；下冬、春、 熱季依次為培根病蓄、 發(fā)、息的時(shí)令。2 時(shí)間醫(yī)學(xué)病理之比較中醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病的發(fā)生有一定的好發(fā)時(shí)令與時(shí)間特點(diǎn)。如周禮·天官記載： “四時(shí) 皆有疾疫， 春時(shí)有痛首疾， 夏時(shí)有癢疥疾， 秋時(shí)有瘧寒疾， 冬時(shí)有嗽上氣疾病。 ”素問(wèn)· 陰 陽(yáng)應(yīng)象大論日：“冬傷于寒，春必溫病，春傷于風(fēng)，夏生餮泄，夏傷于暑，秋生瘧疾，秋 傷于濕，冬生咳嗽?！边@是由于邪氣內(nèi)伏，當(dāng)氣候隨時(shí)間而變化時(shí)才發(fā)病。 素問(wèn)·金匱真 言論篇日： “故春善病鼽衄，仲夏善病胸脅，長(zhǎng)夏善

8、病洞泄寒中，秋善病風(fēng)瘧，冬善病痹 厥。”從四時(shí)多發(fā)病的角度， 說(shuō)明五臟之氣的強(qiáng)弱與四時(shí)氣候變化有密切關(guān)系。 素問(wèn)· 咳 論云：“五臟各以其時(shí)受病。 ”五臟配五時(shí)，則春肝先受邪， 夏心先受邪，長(zhǎng)夏脾先受邪， 秋肺先受邪，冬腎先受邪。素問(wèn)·藏氣法時(shí)論指出：“心病者，日中慧，夜半甚，平旦 靜。肝病者，平旦慧，下晡甚，夜平靜?！闭f(shuō)明一天中不同時(shí)間對(duì)疾病的不同影響。同時(shí)認(rèn) 為疾病隨著四季晝夜陰陽(yáng)消長(zhǎng)出現(xiàn)節(jié)律性的發(fā)作或加劇。 如陽(yáng)虛病證在秋冬時(shí)多見(jiàn)， 陰虛病 證在春夏多見(jiàn)； 春夏患病多陽(yáng)邪， 晝?nèi)瞻l(fā)作或加劇之疾為陽(yáng)分病， 夜間發(fā)作或加劇者為陰分 病。近年來(lái)， 四時(shí)氣候變化與發(fā)病的相關(guān)性

9、研究也越來(lái)越受到人們的關(guān)注。 劉氏通過(guò)對(duì)發(fā) 病時(shí)間反映突出的 156 例中風(fēng)患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)， 一年四季以冬季為中風(fēng)的好發(fā)季節(jié)， 因冬 季日照量少，氣溫最低，寒主凝滯，血流緩慢，血管收縮痙攣?zhàn)枞蚱屏讯l(fā)中風(fēng)；就一日 十二時(shí)辰來(lái)看， 卯時(shí)、酉時(shí)為發(fā)病高峰， 因這兩個(gè)時(shí)辰為日月交替，易造成人體氣血的逆亂 而發(fā)病。藏醫(yī)理論認(rèn)為疾病的發(fā)生發(fā)展及轉(zhuǎn)歸無(wú)不與患者機(jī)體中隆、 赤巴、培根三大因素的變化 有密切關(guān)系。 隆具多動(dòng)善變的特性， 因此當(dāng)其功能紊亂時(shí)既可形成隆病又激化赤巴和培根病， 是百病之源。 四部醫(yī)典 云：“隆可隨寒熱轉(zhuǎn)化，當(dāng)有太陽(yáng)的性質(zhì)時(shí)，成為燃燒之伙伴；當(dāng) 有太陰性質(zhì)時(shí)則成為寒冷的伙伴?！甭〔?/p>

10、常發(fā)生在夏季，一天中的清晨、傍晚時(shí)分。赤巴本 性屬火，當(dāng)其功能紊亂時(shí)身體就要受到燃燒之苦，所有熱癥均由此產(chǎn)生。四部醫(yī)典云： “赤巴具火的性質(zhì)， 當(dāng)其紊亂時(shí)全身即被燃燒，一切熱病無(wú)不由此而生?！?赤巴病常發(fā)生于 秋季， 一天中的中午、 午夜時(shí)分。 培根性寒， 若培根失調(diào)則引起脾、 胃、腎機(jī)能紊亂而致病。 四部醫(yī)典云：“培根功能紊亂時(shí)消身體之熱量。其本性屬水，雖在上身亦可落于下身， 一切寒病無(wú)不由此而生?！迸喔〕０l(fā)生于春季，一天中的黃昏、上午時(shí)分。3 時(shí)間醫(yī)學(xué)診斷之比較中醫(yī)學(xué)認(rèn)為時(shí)間因素對(duì)與疾病的診斷同樣具有重要意義。就診脈的時(shí)間而言， 以清晨 （ 平旦 ） 未起床、未進(jìn)食時(shí)為最佳。因?yàn)榇藭r(shí)機(jī)體

11、內(nèi)外環(huán)境比較安定，脈象能比較準(zhǔn)確地反映機(jī) 體的基礎(chǔ)生理情況，同時(shí)亦比較容易發(fā)現(xiàn)病理性脈象。故素問(wèn)·脈要精微論說(shuō)： “診法 常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈未盛，絡(luò)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有 過(guò)之脈?！?季節(jié)氣候的變化，時(shí)時(shí)影響著人體的生理活動(dòng)，人體為適應(yīng)自然而進(jìn)行的生理性 調(diào)節(jié)，亦可反映在脈象上。素問(wèn)·脈要精微論說(shuō)：“萬(wàn)物之外，六合之內(nèi)，天地之變， 陰陽(yáng)之應(yīng)， 四變之動(dòng)， 脈與之上下。 ”因此， 正常人形成了與時(shí)令氣候相應(yīng)的四季脈象， 索問(wèn)·平人氣象論總結(jié)為“春胃微弦”、 “夏胃微鉤”、 “秋胃微毛”、 “冬胃微石”。 此為應(yīng)時(shí)之脈， 屬無(wú)病，反此則

12、病，故素問(wèn)·玉機(jī)真臟論 日：“脈從四時(shí)， 謂之可治； 脈逆四時(shí)，為不可治。”一日之中隨著平旦、日中、日西、夜半的陰陽(yáng)消長(zhǎng)，脈象也有晝夜 節(jié)律的變化，總的趨勢(shì)是晝?nèi)彰}象偏浮而有力，夜間脈象偏沉而細(xì)緩。素問(wèn)·熱論日： “先夏至日者為病溫，后夏至日者為病暑。”以夏至前或后的發(fā)病 時(shí)間作為診斷溫病和暑病的根據(jù)。 這種疾病發(fā)生的時(shí)節(jié)律， 充分反映了疾病本質(zhì)與節(jié)氣物候 之間的內(nèi)在聯(lián)系。 藏醫(yī)診斷疾病的過(guò)程中非常重視診斷的時(shí)間。 特別是脈診和尿診的時(shí)間尤 為明顯。例如脈診，藏醫(yī)認(rèn)為人體在正常生理情況下，脈象也隨著季節(jié)變化而不同。四部醫(yī)典：“春季對(duì)應(yīng)的臟腑為肝木脈和膽脈旺盛，脈搏如云雀嗚叫

13、細(xì)而緊”，“夏季前 72 天對(duì)應(yīng)的臟腑為心、小腸脈搏似杜鵑鳴聲粗而悠長(zhǎng)”。同樣，秋、冬季節(jié)的脈象也有生 動(dòng)細(xì)致的描述。 具體診脈時(shí)間上一般為脈象處于相對(duì)平穩(wěn)時(shí)間。 中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)· 藏醫(yī) 學(xué)：“最佳時(shí)間為朝陽(yáng)初落，陽(yáng)關(guān)還未照及河谷，能基本看清手掌紋理的時(shí)候。如果遲于 此時(shí)，待太陽(yáng)生起，陽(yáng)光使體溫升高，這時(shí)察脈容易與血、赤巴病等熱證脈象相混淆。反之 早于此時(shí)， 如夜晚切脈則容易與培根、 隆病等寒證脈象相混淆總之此時(shí)三因寒熱及呼吸 等處于平衡狀態(tài)，脈搏處于相對(duì)正狀態(tài)，是切脈的最好時(shí)間?！庇秩缒蛟\，藏醫(yī)認(rèn)為影響尿 診結(jié)果可靠性的各種因素中，采尿時(shí)間最為關(guān)鍵。 中國(guó)醫(yī)學(xué)百科全書(shū)·

14、藏醫(yī)學(xué)： “一般 來(lái)說(shuō)白天食進(jìn)的飲食至半夜以前已經(jīng)消化， 半夜以前的尿在腹中停留時(shí)間不長(zhǎng)， 為飲食之尿 液，反映不出疾病尿象， 驗(yàn)?zāi)驎r(shí)棄之不用。午夜以后之尿液在腹中停留時(shí)間長(zhǎng)，尿液能反映 出疾病的各種癥候，因此清晨起床后的首次尿?yàn)闃?biāo)本尿，接在容器中作為察驗(yàn)之尿樣?！? 時(shí)間醫(yī)學(xué)用藥之比較中醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中， 充分利用時(shí)間醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)， 采用擇時(shí)治療的方法， 取得了很好的 療效。 如楊氏認(rèn)為， 在擇時(shí)用藥、 服藥方面， 應(yīng)根據(jù)四季陰陽(yáng)盛衰節(jié)律、 月相陰陽(yáng)盈虧節(jié)律、 晝夜陰陽(yáng)變化節(jié)律及方劑型擇時(shí)而用， 如發(fā)散劑在天亮后起床的 2 小時(shí)服用為最佳時(shí)段， 涌 吐劑應(yīng)在晚飯后 2 小時(shí)服用，瀉下劑則應(yīng)根據(jù)

15、緩瀉、 潤(rùn)瀉和峻瀉的不同有各自最佳用藥時(shí)間， 同時(shí)還提出了強(qiáng)心劑、利水滲濕劑、抗腫瘤劑、滋陰養(yǎng)血?jiǎng)┘耙鏆馍?yáng)劑的最佳用藥時(shí)間。藏醫(yī)學(xué)在服藥的時(shí)間上， 治療已發(fā)作和病勢(shì)強(qiáng)大的培根病和聚合病的藥物在未進(jìn)食前即 清晨時(shí)服用；治療下瀉隆引起的疾病的藥物， 在午飯前服用。 治療哮喘和痰多癥的藥物，不 受時(shí)間限制，不定時(shí)少量多次服用； 治療鎖骨以上疾病的藥物，在晚上臨睡之時(shí)服用。 對(duì)于 隆病患者或體質(zhì)虛弱者等需補(bǔ)益， 進(jìn)行滋補(bǔ)的最佳季節(jié)為春季。 對(duì)于需要采用消散法治療的 病人， 最佳施法時(shí)間為冬季。采用油療法治療疾病時(shí)，熔酥油熱力最強(qiáng)，宜于冬季寒冷和胃 火強(qiáng)盛時(shí)候服用；植物油熱力較弱， 易消化對(duì)隆有益，宜

16、于夏季服用； 骨髓和脂肪宜于容易 消化、 胃火變強(qiáng)的春季和培根易發(fā)時(shí)間服用。 油療法一般于清晨空腹單獨(dú)使用。 由此不難看 出，藏醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中，不管是用藥物還是采用外治法，采用擇時(shí)的治療手段非常之多。 綜上所述， 中醫(yī)學(xué)與藏醫(yī)學(xué)在對(duì)人體生理、病理、 疾病治療等方面的認(rèn)識(shí)， 均融入了豐富的 時(shí)間醫(yī)學(xué)理論。這對(duì)指導(dǎo)中藏醫(yī)臨床治療，尤其是在擇時(shí)治療方面具有深遠(yuǎn)意義。 指甲辨癥 指甲是驗(yàn)手診病中的一重要判斷依據(jù)，指甲是皮膚角質(zhì)化的結(jié)果，是皮膚長(zhǎng)期演化形成的自然延伸，古人 早就發(fā)現(xiàn)指甲能反映臟腑情況， 內(nèi)經(jīng)說(shuō)： “肝之合筋也，其榮爪也。 ” 指甲本身扁平而有韌性，甲根種在甲溝內(nèi)，表面露出的部分叫甲身，甲身前沿為前極，后沿為后極，后極 發(fā)白的部分叫半月甲，包繞著甲身周圍的皮膚叫四廓，甲廓與甲身之間凹隱部分叫甲溝，甲身下的組織叫 甲床。正常人的指甲從甲根長(zhǎng)到甲前極， 大約需要 45 天至 90 天，正常指甲大都和指頭的長(zhǎng)短寬窄相稱，一般是 長(zhǎng)四比寬三，呈現(xiàn)粉紅色，有光澤，連緣整齊，觀察指甲 的學(xué)問(wèn)很多，既要看指甲顏色、形狀，也