腦出血的辨治和驗(yàn)案

1、腦出血的辨治與驗(yàn)案全網(wǎng)發(fā)布： 2011-06-23 21:37 發(fā)表者： 韓旭 （訪問(wèn)人次： 1152） 腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 因絕大部分是高血壓伴發(fā)的小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破 裂所致，亦稱(chēng)為高血壓性腦出血。本病大多發(fā)生于 5070歲之間，起病急驟，主要臨床表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、偏癱、 偏身感覺(jué)障礙和偏盲。根據(jù)出血部位的不同，出現(xiàn)相應(yīng)的定位體征。本病相當(dāng)于中醫(yī)的 “中風(fēng)”、 “偏枯 ”、“大厥 ”等?！静∫虿C(jī)】祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為， 腦出血的發(fā)生主要為患者情志不調(diào)，如憂郁惱怒等因素，心肝氣郁，久而化 火釀痰，或因素體肥胖，多濕生痰，平素酒食不節(jié)，恣食肥甘、辛 辣煎炸，而生痰生熱。

2、中年以上精氣漸虧，肝腎之陰下虛，致肝陽(yáng)易亢，若再有飲食起居、情志失調(diào)，則易誘發(fā)中 風(fēng)。若為肝風(fēng)夾痰、橫竄經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行失暢則見(jiàn) 口歪、半身不遂、言語(yǔ)不利等癥狀。此 病位較淺，病情較輕，為中風(fēng)中之中經(jīng)絡(luò)。如金匱所述： “邪氣反緩，正氣即急，正氣 引邪，喎僻不遂。 ”若風(fēng)陽(yáng)暴升， 與痰火相夾，氣血逆亂，血隨氣逆，上沖于腦，陰陽(yáng)平衡 失調(diào)，痰熱內(nèi)蒙心竅，則卒然昏倒不省人事，則為閉證。若肝陽(yáng)痰火熾盛，正氣虧虛，正不 勝邪，則見(jiàn)陰竭 陽(yáng)亡，陰陽(yáng)離決，出現(xiàn)脫證。綜上所述，中風(fēng)的病理因素主要為風(fēng)（肝風(fēng)、外風(fēng)）、痰（風(fēng)痰、濕痰、痰濁 ）、火（肝火、心火 ）、瘀（血瘀）、虛 （肝腎陰虛 ）、 氣（氣逆）六端，

3、其中肝腎陰虛為其根本。如清代葉天士所云： “此乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)， 此本體先虛，風(fēng) 陽(yáng)挾痰火壅塞，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)脈絡(luò)失和。 ”風(fēng)、痰、火、 瘀、氣、虛在一定條件下互相影響，病 初多表現(xiàn)為標(biāo)實(shí)為主，或標(biāo)實(shí)本虛，后期則可從實(shí)轉(zhuǎn)虛?？傊?，肝腎陰虛、氣血逆亂、風(fēng)陽(yáng) 上擾、痰瘀阻絡(luò)是影響腦出血發(fā) 生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的基本病理?！驹\斷要點(diǎn)】一、西醫(yī)診斷要點(diǎn)（一）診斷標(biāo)準(zhǔn) （源自 1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)1. 常于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。2. 發(fā)作時(shí)有反復(fù)嘔吐、頭痛和血壓升高。3. 病情發(fā)展迅速，常出現(xiàn)意識(shí)障礙、偏癱和其它神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀。4. 多有高血壓病史。

4、5. CT 應(yīng)作為首選檢查發(fā)現(xiàn)腦出血部位。6. 腰穿腦脊液多含血和壓力增高 （其中 20%左右不含血 ）（二）診斷要點(diǎn) 根據(jù)出血部位不同，臨床表現(xiàn)及體征各異：1. 殼核型出血：主要有三偏征（偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙），雙眼同向凝視，左側(cè)半球可有失語(yǔ)；血液大量破入腦室或損傷丘腦下部及腦干，昏迷加深，出現(xiàn)小腦幕切跡疝。2. 丘腦型：可有偏癱，偏身感覺(jué)障礙，雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能，瞳孔縮??；3. 腦葉型：意識(shí)障礙輕，抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯，局灶體征因受損腦葉不同而異；4. 橋腦型：昏迷深瞳孔小、中樞性高熱、呼吸不規(guī)則，呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱（重 型者），輕型者有交叉性麻痹和感覺(jué)障礙、眼球

5、運(yùn)動(dòng)障礙（眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核 間性眼肌麻痹） ；5. 小腦型：眩暈明顯，嘔吐頻繁，枕部疼痛，眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)（輕型） ，重型者 昏迷，四肢松軟，易發(fā)生枕骨大孔疝而死亡。二、中醫(yī)辨證要點(diǎn)（一） 辨中經(jīng)絡(luò)、臟、腑 中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼喎斜、語(yǔ)言不利，但意識(shí)清楚； 中腑則見(jiàn)二便閉塞不通，雖有神志障礙但無(wú)昏迷；中臟則肢體不用，昏不知人。（二） 中臟腑辨閉證與脫證 閉證屬實(shí)， 因邪氣內(nèi)閉清竅所致。 癥見(jiàn)神志昏迷、 牙關(guān)緊閉、 口噤不開(kāi)、兩手握固、肢體強(qiáng)痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽(yáng)散脫、陰陽(yáng)即將離決之候。臨 床可見(jiàn)神志昏憒無(wú)知、目合口開(kāi)、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。

6、（三）閉證當(dāng)辨陽(yáng)閉和陰閉二類(lèi) 陽(yáng)閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤、氣粗鼻鼾、痰聲 曳鋸、便秘溲黃、舌苔黃膩、舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征， 如面白唇紫、痰涎壅盛、四肢不溫、舌苔白膩、脈沉滑等?！颈孀C施治】一、治療原則中經(jīng)絡(luò)者治以平肝熄風(fēng)， 化痰祛瘀通絡(luò)為主； 中腑者治以通瘀泄熱； 中臟閉證治當(dāng)熄風(fēng)清火， 豁痰開(kāi)竅通腑；脫證治以救陰回陽(yáng)固脫；內(nèi)閉外脫之證治以醒神開(kāi)竅與扶正固脫兼用。中風(fēng)恢復(fù)期（后遺癥） ，多為虛實(shí)兼夾當(dāng)治以扶正祛邪，標(biāo)本兼顧。二、分證論治根據(jù)本病的發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)， 分中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大類(lèi)， 而中臟腑又有閉證和脫證之分。（一） 中經(jīng)絡(luò)證治方藥見(jiàn)本章 “腦梗死

7、 ”一節(jié)（二） 中臟腑1. 閉證 閉證的主要癥狀是突然跌仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開(kāi)，兩手握固，大小便閉，肢體 強(qiáng)痙。根據(jù)有無(wú)熱象，又有陽(yáng)閉和陰閉之分。（1）陽(yáng)閉證主癥 除上述癥狀，還伴面赤身熱，氣粗 口臭 ，煩躁。苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。治法 清肝熄風(fēng)，辛涼開(kāi)竅，育陰潛陽(yáng)。方藥 先灌服（或用鼻飼法）至寶丹或安宮牛黃丸，以辛涼透竅，并用羚羊角湯加減。常 用藥物如：羚羊角粉 1克（沖服），杭菊花 9克，夏枯草 15克，蟬衣 6克，龜版 9克（先煎），炒 丹皮 9克，生地 15克，珍珠母 20克（先煎）。若有抽搐可加全蝎 60克（先煎） ，蜈蚣 2條（先煎），僵蠶 9克。痰多者加竹瀝水 20ml，

8、天竺 黃9克，膽南星 9克以清熱化痰。若痰多昏睡者可加郁金 9克，九節(jié)菖蒲 6克以豁痰透竅。 如肝火過(guò)盛加龍膽草、丹皮以清泄肝熱；大便秘結(jié)者，加用生大黃、芒硝（沖服 ），以通瀉燥結(jié)；嘔吐者加竹茹、法半夏以降逆止嘔；痰濁重者用石菖蒲、膽南星以豁痰開(kāi)竅醒神。 如痰盛喉鳴者加竹瀝（兌服） 、膽南星、全栝蔞以清熱化痰；如躁擾不寧加黃連、山梔以清 熱安神；如神昏重者加服安宮牛黃丸以開(kāi)竅醒神、化瘀通絡(luò)。（2）陰閉證主癥 除上述閉證的癥狀外， 還伴有面白唇暗， 靜臥不煩， 四肢不溫， 痰涎壅盛。 苔白膩， 脈沉滑緩。治法 豁痰熄風(fēng)，辛溫開(kāi)竅。方藥 急用蘇合香丸，溫水化開(kāi)灌服， （或用鼻飼法）以溫開(kāi)透竅，并用

9、滌痰湯加減。常 用藥物如：法半夏 9克，橘紅 9克，茯苓 15克，竹茹 9克，九節(jié)菖蒲 6克，膽南星 9克，枳實(shí) 9 克，天麻 9克，鉤藤 15克（后下）。2. 脫證主癥 突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體 軟癱。舌萎，脈細(xì)弱或脈微欲絕。治法 益氣回陽(yáng)，救陰固脫。方藥 立即用大劑參附湯合生脈散鼻飼。常用藥物如：人參9克，制附片 9克（先煎），麥冬15 克，五味子 9克。若汗多不止者可加黃芪 30克、煅龍骨 30（先煎）、煅牡蠣 30克（先煎）、山茱萸 30克以斂汗固 脫。病情緩解進(jìn)入恢復(fù)期之辨證論治可參照 “腦梗死 ”有關(guān)章節(jié)。 【針灸推拿】中臟腑閉證 急

10、性期取雙手十二井或十宣穴、 百會(huì)、風(fēng)府、 水溝、風(fēng)池、涌泉，并隨證配穴。 每日 1次，留針 10 20分鐘， 5次為 1療程，神清后停針中臟腑脫證 取神厥（隔鹽灸） 、氣海、關(guān)元或人中、內(nèi)關(guān)或百會(huì)、合谷、太沖、足三里、 涌泉，方法同前。【臨證備要】1. 認(rèn)清疾病的轉(zhuǎn)歸預(yù)后準(zhǔn)確辨證施治 因個(gè)體素質(zhì)、 嗜好、出血部位和出血量的不同， 腦出血的臨床癥狀也各不相同。 尤其當(dāng)出血量較大或破入腦室， 或?yàn)槟X干和內(nèi)囊出血時(shí)， 往 往病情兇險(xiǎn)，變化多端， 死亡率和致殘率極高。對(duì)此在認(rèn)清腦出血的基本病理生理、常用 大法及方藥的基礎(chǔ)上，尤需辨證施治，靈活變通，爭(zhēng)取良效。2. 遇有意識(shí)障礙時(shí)的用藥 當(dāng)出現(xiàn)昏迷、昏睡

11、、嗜睡或意識(shí)朦朧等意識(shí)障礙時(shí)，常 聯(lián)用下列各類(lèi)藥物：一是重用水牛角、生地黃，常規(guī)量30 45克左右，以清熱涼血；二是用黃連、焦山 梔、大黃以清心瀉火通腑；三是選用清肝熄風(fēng)之鉤藤、夏枯草、天麻、石決明 等；四是用豁痰開(kāi)竅之菖蒲、郁金、膽南星、天竺黃、冰片等；五是選用澤瀉、澤蘭、 茯 苓以利水消腫，降低顱壓；六是用三七等活血止血；七是用安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹清 熱開(kāi)竅。3. 善用活血化瘀藥物 隨著活血化瘀在出血性中風(fēng)急性期應(yīng)用臨床與實(shí)驗(yàn)研究的逐 步深入，腦出血后積于顱內(nèi)的血腫為離經(jīng)之血， “離經(jīng)之血?jiǎng)t為瘀血 ”，已經(jīng)得到公認(rèn)，為治 療腦出血使 用活血化瘀法提供了理論依據(jù)。活血化瘀治療腦出血的機(jī)

12、理是通過(guò)解除血腫對(duì) 周?chē)M織的壓迫效應(yīng)，緩和以致消除血腫周?chē)荒艽鷥數(shù)慕M織水腫，以便改善神經(jīng)組織 的 缺血、缺氧及壞死狀況，降低顱壓、改善血液循環(huán)、保護(hù)腦細(xì)胞、加速神經(jīng)功能恢復(fù)。出血性中風(fēng)急性期應(yīng)用活血化瘀藥物， 還有利于側(cè)枝循環(huán)開(kāi)放， 出血部位壓力下降， 可防止 再出血，其治療作用非抗凝劑可比，不能簡(jiǎn)單地將活血化瘀藥等同 于抗凝劑?；钛鏊?物對(duì)凝血機(jī)制具有雙向調(diào)節(jié)作用， 如丹參可增高血液纖溶活性， 但對(duì)血纖溶活性本身增高的 患者，反而可使下降。研究表明，水蛭等活血化瘀 藥可促進(jìn)腦血腫的吸收，減輕周?chē)M織 炎癥與水腫， 緩解顱內(nèi)壓力升高， 改善局部血液循環(huán)。 出血性中風(fēng)使用活血化瘀藥宜與通

13、里 攻下、清熱豁痰開(kāi)竅等藥配合，在 辨證論治的原則指導(dǎo)下用藥。4. 對(duì)兼夾證的處理 出現(xiàn)嘔血可用云南白藥或三七粉、白及粉等；熱盛抽搐可加用 僵蠶、羚羊角粉、生石決明、珍珠母、蜈蚣；舌苔褐黃干膩，舌質(zhì)紅降屬痰熱內(nèi)結(jié)，熱甚傷 陰之象，可 用鮮生地，杭白芍、膽星、竹瀝、天竺黃等以養(yǎng)陰清熱，化痰通絡(luò)。多用鼻飼 給藥，藥溫以 30以下為宜，防止過(guò)熱刺激胃粘膜小血管而加重出血。5. 重視康復(fù)治療 由于出血性中風(fēng)發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，臨床癥狀變化多 端，死亡率和致殘率極高。 因此在生命體征平穩(wěn)后給予超早期康復(fù)治療， 有利于腦出血患者 機(jī)體恢 復(fù)，防止繼發(fā)性功能障礙的發(fā)生。早期患者應(yīng)絕對(duì)臥床，一般在

14、15天以上。采用床 上抗痙攣體位，每 2小時(shí)翻身 1次，按時(shí)拍背、吸痰，還可穿釘有木板的布鞋以 防止患足的 痙攣模式。神志清楚者可用健側(cè)肢體協(xié)助患肢做被動(dòng)鍛煉。 因患者在腦出血后出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙、 失語(yǔ)以及精神、性格變化，常產(chǎn)生 抑郁 、 焦慮、沮喪、悲觀甚至放棄治療的念頭，因此應(yīng) 給予積極的心理疏導(dǎo)， 指導(dǎo)患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心， 積極與醫(yī)護(hù)人員合作， 努力戰(zhàn)勝病魔， 提高生活質(zhì)量。還可輔 以運(yùn)動(dòng)療法、音樂(lè)療法、語(yǔ)言療法、作業(yè)療法、激光或腦超聲治療。 飲食多為低鹽、低脂、少糖、富含蛋白質(zhì)的食物，并保持大便通暢，防止大便干結(jié)用力努掙 再度 出血。6. 本病屬危、急、重疾病，首當(dāng)西醫(yī)搶救而不能絲毫麻

15、痹，中醫(yī)此時(shí)可據(jù)證參與，隨 病情的逐漸趨穩(wěn)中醫(yī)藥的治療亦趨重?！掘?yàn)案舉隅】驗(yàn)案一石××，女， 63歲。住院號(hào) 15773。宿有頭昏頭痛，兩天前因惱怒，突然昏仆不省人事，翌日 神志稍清，但仍呆鈍不能言語(yǔ)，右半身不用，口角左歪，在 ××醫(yī)院急診，診斷為 “高血壓、腦溢血 ”，經(jīng)用西藥、針灸等無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，乃至我院門(mén)診收入住院治療。辨證施治：高齡肥 胖之軀，痰濕素盛，復(fù)因暴怒傷肝， 肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰上擾清空，蒙蔽心包，以致突然昏仆， 神迷嗜睡。風(fēng)痰入絡(luò)，絡(luò)脈痹阻，則見(jiàn)半身不遂，口眼歪斜，舌強(qiáng)不語(yǔ)。痰氣閉阻，則胸膈 閉塞，喉間痰多， 舌苔白膩，脈象弦滑，均屬痰濁偏盛

16、之象。治擬平肝熄風(fēng)，開(kāi)竅化痰， 方選半夏天麻白術(shù)湯合溫膽湯加減。 處方：明天麻、炙遠(yuǎn)志、炒竹茹各 4.5克，鉤藤12克 （后 下），蒼術(shù)、橘紅、炒枳實(shí)各 6克，竹瀝半夏、礬水炒郁金各 9克，川樸、石菖蒲各 3克，指迷 茯苓丸（包煎）各 6克。二診：藥服 2帖，神志已清，語(yǔ)言漸利，喉間痰少，惟右手足仍然不用，原方略減開(kāi)竅滌痰之品， 配合針灸宣通經(jīng)絡(luò)，第五天右腿漸能活動(dòng)， 嘴歪逐漸復(fù)正， 第十二天右臂漸漸有力， 稍能抬舉，但不能持重，繼從原方摻入歸芍養(yǎng)血和絡(luò)，共服藥29劑，口能言，手能握，足能履，遂擬調(diào)攝方出院。 （選自江蘇新醫(yī)學(xué)院中 醫(yī)內(nèi)科教研組 / 第一附屬醫(yī)院內(nèi)科編中醫(yī)內(nèi) 科學(xué) P 2652

17、66，江蘇人民出版社出版， 1977年 10月第一版） 按語(yǔ)：本病案選自上世紀(jì) 70年代中期的病案，由于當(dāng)時(shí)南京地區(qū)還沒(méi)有CT 及 MRI 的檢查手段，診斷基本依靠臨床表現(xiàn)及腰穿，因此，誤診常常不能避免，本病例用 “在 ××醫(yī)院急診，診斷為高血壓、腦溢血 '一”言帶過(guò)，非常聰明，不過(guò)從臨床表現(xiàn)來(lái)看，確實(shí) “腦溢血 ”的診斷基 本可以確診。在辨證施治中云 “高齡肥 胖之軀 ”，患者只有 63歲，稱(chēng)為 “高齡 ”似乎不妥，因 為其剛剛步入 “老年”行列不久，稱(chēng)為 “老年”可矣。 “高齡”也好， “老年 ”也罷， “肥人多痰濕 ”， “肥胖之軀 ”，當(dāng)然 “痰濕素盛 ”，

18、因?yàn)?“暴怒傷肝，肝陽(yáng)化風(fēng)，挾痰上擾清空，蒙蔽心包 ”，辨 證精準(zhǔn)，故而采用 “平肝熄風(fēng)，開(kāi)竅化痰 ”法治療，沒(méi)有一味活血 化瘀之藥，僅服 2帖，患者 “神志已清，語(yǔ)言漸利，喉間痰少，惟右手足仍然不用 ”，在配合針灸治療，病情逐漸好轉(zhuǎn)， 到第12天才加用 “歸芍養(yǎng)血和絡(luò) ”繼續(xù)服 用17天，“口能言，手能握，足能履，遂擬調(diào)攝方出 院”。本病案再次給我們啟示：辨證論治是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的精髓所在，要堅(jiān)持用祖國(guó)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ) 理論指導(dǎo)臨床實(shí) 踐，不要被現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢測(cè)結(jié)果所左右，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理化檢測(cè)結(jié)果僅 能作為我們辨證論治時(shí)的參考，本病例用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，診斷為 “腦出血 ”，是腦實(shí) 質(zhì)有出血性改變，對(duì)

19、于本案的治療，僅采用了 “平肝熄風(fēng)，開(kāi)竅化痰 ”法，而沒(méi)有用活血化瘀 藥，同樣取得了令人滿(mǎn)意的結(jié)果。 由此聯(lián)想到前賢許多的精辟見(jiàn)解如 “治風(fēng)先治血， 血行風(fēng) 自滅 ”、“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也 ”、“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾 ”、 “善補(bǔ)陽(yáng)者， 必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善 補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰則陰得陽(yáng)生，而泉源不 竭”，諸如此類(lèi)，不勝枚舉，充滿(mǎn)了辨證法。驗(yàn)案二天津?qū)O ××，年四十六歲，得腦充血證遂至偏枯。病因 稟性褊急，又兼處境不順，恒觸動(dòng) 肝火致得斯證。證候 未病之先恒覺(jué)頭疼，時(shí)常眩暈。一日又遇事有拂意，遂忽然昏倒，移 時(shí)醒后，左手足皆不能動(dòng)，并其半身

20、皆麻木，言語(yǔ)謇澀。延醫(yī)服藥十個(gè)月，手略能動(dòng)，其五 指則 握而不伸，足可任地而不能行步，言語(yǔ)仍然謇澀，又服藥數(shù)月病仍如故。診其脈左右 皆弦硬，右部似尤甚，知雖服藥年余，腦充血之病猶未除也。問(wèn)其心中發(fā)熱乎？ 腦中有時(shí) 覺(jué)疼乎？答曰心中有時(shí)覺(jué)有熱上沖胃口， 其熱再上升則腦中可作疼， 然不若病初得時(shí)腦疼 之劇也。問(wèn)其大便兩三日一行，證脈相參，其腦中猶病充血無(wú) 疑。 診斷 按此證初得，不 但腦充血實(shí)兼腦溢血也。 其溢出之血，著于左邊司運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，則右半身痿廢，著于右邊司 運(yùn)動(dòng)之神經(jīng)，則左半身痿廢，此乃交叉神經(jīng)以互司其身之 左右也。想其得病之初，脈象之 弦硬， 此時(shí)尤劇，是以頭疼眩暈由充血之極而至于溢血，

21、 因溢血而至于殘廢也。即現(xiàn)時(shí)之證 脈詳參，其腦中溢血之病想早就愈，而腦 充血之病根確未除也。宜注意治其腦充血，而以 通活經(jīng)絡(luò)之藥輔之。本病乃腦充血兼偏枯。處方： 生懷山藥 30克，生懷地黃 30克，生赭石 24克，懷牛膝 24克，生杭芍 18克，柏子仁 12克，炒白術(shù) 9克，滴乳香 9克，明沒(méi)藥 9克，土鱉 蟲(chóng)（四大個(gè)搗） ， 生雞內(nèi)金 5克（黃色的搗） ， 茵陳3克，共煎湯一大盅，溫服。 復(fù)診：將藥連服七劑，腦中已不作疼，心中間有微熱之時(shí)，其左半身自覺(jué)肌肉松活，不若從 前之麻木，言語(yǔ)之謇澀稍愈，大便較前通順，脈之弦硬已愈十之七 八，擬再注意治其左手 足之痿廢。處方： 生箭芪 15 克，天花粉

22、 24克，生赭石 18克（軋細(xì)），懷牛膝 15克，滴乳香 12 克，明沒(méi)藥 12克，當(dāng)歸 9克，絲瓜絡(luò) 9克，土鱉蟲(chóng)（四大個(gè)搗） ，地龍 6克 （去土），共煎湯一 大盅，溫服。三診：將藥連服三十余劑（隨時(shí)略有加喊） ，其左手之不伸者已能伸，左足之不能邁步者今 已舉足能行矣。病患問(wèn)從此再多多服藥可能撤消否？答曰此病若 初得即治，服藥四十余 劑即能脫然，今已遲延年余，雖服數(shù)百劑亦不能保全愈， 因關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間瘀滯已久也。 然再 多服數(shù)十劑，仍可見(jiàn)愈，遂即原方略為加減，再設(shè) 法以動(dòng)其神經(jīng)補(bǔ)助其神經(jīng)當(dāng)更有效。 處方：生箭芪 18克，天花粉（八錢(qián)） 生赭石 18克（軋細(xì)）， 懷牛膝 15克，滴乳香 12克

23、，明 沒(méi)藥12克，當(dāng)歸9克，土鱉蟲(chóng)（四大個(gè)搗） ，地龍6克（去土），真鹿角膠 6克（軋細(xì)），廣三七 6克（軋細(xì)） 制馬錢(qián)子末 0.9克，藥共十二味，先將前九味共煎湯一大盅，送服后三味各一 半，至煎渣再服時(shí)，仍送服其余一半。方解：方中用鹿角膠者，因其可為左半身引 經(jīng)，且 其角為督脈所生， 是以其性善補(bǔ)益腦髓以滋養(yǎng)腦髓神經(jīng)也， 用三七者， 關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間積久之瘀 滯，三七能融化之也。用制馬錢(qián)子者，以其能動(dòng)神經(jīng)使靈活也。效果 將藥又連服三十余劑， 手足之舉動(dòng)皆較前便利， 言語(yǔ)之謇澀亦大見(jiàn)愈， 可勉強(qiáng)出門(mén)作 事矣。遂俾停服湯藥，日用生懷山藥細(xì)末煮作茶湯，調(diào)以白糖令適口，送服黃色 生雞內(nèi)金 細(xì)末 1克許。當(dāng)

24、點(diǎn)心用之以善其后。此欲用山藥以補(bǔ)益氣血，少加雞內(nèi)金以化瘀滯也。說(shuō)明 按腦充血證，最忌用黃芪，因黃芪之性補(bǔ)而兼升，氣升則血必隨之上升，致腦中之血充而 益充，排擠腦中血管可至溢血，甚或至破裂而出血，不可救藥者多矣。至將 其腦充血之病 治愈， 而肢體之痿廢仍不愈者， 皆因其經(jīng)絡(luò)瘀塞血脈不能流通也。 此時(shí)欲化其瘀塞，通其血 脈，正不妨以黃芪輔之，特是其腦中素有充血之病，終嫌黃 芪升補(bǔ)之性能助血上升，故方 中仍加生赭石、牛膝，以防血之上升，即所以監(jiān)制黃芪也。又慮黃芪性溫，溫而且補(bǔ)即能生 熱，故又重用花粉以調(diào)劑之也。 （選自醫(yī) 學(xué)衷中參西錄 P719721，河北人民出版社出 版， 1974年10月第二版）

25、 按語(yǔ)： 腦出血的概念是近代才有的，在清代，張錫純已經(jīng)認(rèn)識(shí)到了有腦充血（腦溢血）的概念，不 能不說(shuō)是一大進(jìn)步，不過(guò)，當(dāng)時(shí)的腦充血的概念與現(xiàn)代的腦出血不 一致，本病案是醫(yī)學(xué) 衷中參西錄中 “腦充血 ”一節(jié)中的第 6個(gè)病案： “腦充血兼偏枯 ”，根據(jù)臨床表現(xiàn)及治療方藥， 當(dāng)屬腦出血， 而該書(shū)前面的 5個(gè)病案也都稱(chēng) 是腦充血， 第 13個(gè)病案均是 “腦充血頭疼 ”、第 4 個(gè)病案 “腦充血兼腿痿弱 ”、第5個(gè)病案 “腦充血兼痰厥 ”，此 5個(gè)病案的處方都有生赭石、懷牛 膝、生懷 地、生杭芍等， 其病機(jī)不外乎 “肝（膽）之火上升也 ”，由此可見(jiàn)， 張錫純所說(shuō)的 “腦 充血 ”，講的是 “肝陽(yáng)上亢 ”而

26、已。本病案患者 “未病之先恒覺(jué)頭疼，時(shí)常眩暈。一日又遇事有拂意，遂忽然昏倒，移時(shí)醒后， 左手足皆不能動(dòng)，并其半身皆麻木，言語(yǔ)謇澀。 ”按照文中描述， 十分符合 “腦出血 ”的臨床 表現(xiàn)，治療 1年有余，后遺左側(cè)肢體偏癱、語(yǔ)言謇澀，顯然，這是一個(gè)腦出血后遺癥的病例。 治療處方基本與前 5個(gè)病案相似，都有生赭 石、懷牛膝、生懷地、生杭芍，但加用了 “通活 經(jīng)絡(luò)之藥 ”-滴乳香、明沒(méi)藥、土鱉蟲(chóng)，及疏利桿膽之品- 茵陳、生雞內(nèi)金等。按照復(fù)診所云“將藥連服七劑， 腦中已不作疼 ”，推斷前方治療的目的在于先去頭痛。復(fù)診時(shí)才將治療重 點(diǎn)放在 “再注意治其左手足之痿廢 ”減去養(yǎng)陰柔肝之品， 加用益氣活血通絡(luò)的

27、生箭芪、 當(dāng) 歸、 絲瓜絡(luò)、地龍，加減治療月余， “其左手之不伸者已能伸，左足之不能邁步者今已舉足能行 矣”。三診時(shí)又加用真鹿角膠補(bǔ)益腦髓、 廣三七融化關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)間積久 之瘀滯、 制馬錢(qián)子開(kāi)通 經(jīng)絡(luò)，透達(dá)關(guān)節(jié)， 現(xiàn)代藥理研究顯示： 馬錢(qián)子所含的士的寧對(duì)整個(gè)中樞神經(jīng)系統(tǒng)都有興奮作 用。首先興奮脊髓的反射功能，其次興奮延髓的呼 吸中樞及血管運(yùn)動(dòng)中樞，并能提高大腦 皮質(zhì)的感覺(jué)中樞功能。 用馬錢(qián)子治療中風(fēng)后遺癥是個(gè)值得研究的課題之一。 另外， 張錫純認(rèn) 為， “腦充血證，最忌用黃芪，因 黃芪之性補(bǔ)而兼升，氣升則血必隨之上升，致腦中之血充 而益充，排擠腦中血管可至溢血，甚或至破裂而出血，不可救藥者多矣。

28、”應(yīng)該看作是肝陽(yáng) 上亢證忌用黃 芪，就現(xiàn)代臨床實(shí)際而言，腦出血后遺癥的治療，只要有氣虛表現(xiàn)的，黃芪 的運(yùn)用是非常廣泛的，并未見(jiàn)到有引起腦出血的報(bào)道。驗(yàn)案三陳某，男， 62歲，中醫(yī)師。初診： 1984年 5月9日。病史：患者于 1984年5月8日晚洗頭時(shí)突覺(jué) 右側(cè)上下肢活動(dòng)無(wú)力，繼而出現(xiàn)失語(yǔ)，右側(cè)上下肢 體偏癱，神志昏迷，即請(qǐng)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所值 班醫(yī)師檢查，體溫 37.8，血壓 21.3/14.7kPa，神志昏迷，被動(dòng)體位，體胖，面赤身熱，雙瞳 孔等圓等大， 右鼻唇溝變淺， 口角左歪， 頸軟，肺氣腫 征， 雙肺底可聞小濕羅音， 心率 104 次 /分，律不整，右側(cè)上下肢體弛緩，巴彬斯基征陽(yáng)性。既往史：

29、有高血壓病史10多年，平素嗜煙酒。 起病后曾請(qǐng)附近醫(yī)院神經(jīng) 科醫(yī)師會(huì)診， 擬為 “腦出血與腦血栓相鑒別， 建議暫不 宜搬動(dòng)，應(yīng)原地治療，待病情穩(wěn)定后再送醫(yī)院作 CT 進(jìn)一步確診 ”，因所在地為工廠衛(wèi)生所， 鑒于設(shè)備及醫(yī)療 條件所限，治療上頗感棘手，遂請(qǐng)余會(huì)診?？淘\時(shí)癥除如上述外還有，煩 躁，間有抽筋，氣粗口臭，喉間痰聲漉漉，大小便閉，口唇紅而干，舌紅絳，苔黃厚干焦， 脈弦滑數(shù)；病為中風(fēng)、直中臟腑；證屬肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰瘀阻塞清竅；治法當(dāng)平肝熄風(fēng)、豁痰化 瘀開(kāi)竅。處方為：安宮牛黃丸每天一粒半， 其中一粒內(nèi)服， 余半粒用冷 開(kāi)水 10毫升調(diào)勻， 用棉枝頻頻點(diǎn)舌；針瀉太沖（雙） ；藥用羚羊角骨 30克（先

30、煎） ，竹茹 12克，竺黃 5克， 草決明 20克，膽南星、地龍、田七片（先煎）、橘紅各 10克，連翹 12克，陳皮 5克，丹參 18克，每天 1劑，連服 4天。第 2天由于患者合并肺部感染較明顯，故加強(qiáng)抗感染，肌注青霉素 80萬(wàn)單位、 鏈霉素 1克，每天 2次，連用 1周。二診：患者神智轉(zhuǎn)清，喉間痰鳴消失，呼吸平順，口臭略減，失語(yǔ)及右側(cè)上下肢偏癱如前， 大便自起病后閉結(jié)，舌紅，苔黃厚干，脈弦滑。血壓18.7/12kPa。處方：安宮牛黃丸用法同前。大黃 30克，煎水 200毫升低位保留灌腸（灌腸后約 1小時(shí)排便 3次，量約 1000克）。 藥用石決 明30克（先煎），竹茹12克，白芍15克，枳

31、實(shí)、石菖蒲、膽南星、 法夏、田七片（先 煎）、橘絡(luò)、丹參各 10克，太子參 20 克，每天 1劑，連服 4天。5月17日外出到某醫(yī)院作顱腦 CT 檢查（ CT 號(hào)為 2116），意見(jiàn)為：大腦左半球底部和內(nèi)囊部 位血腫（大小約 5.5 ×3.6 ×6厘米）。因病情穩(wěn)定，經(jīng)家屬要求于 5月17日轉(zhuǎn)某中醫(yī)院住院。住 院期間，中藥用安宮牛黃丸、溫膽湯，西藥用能量合劑，醒腦凈等。三診：神清，體倦神疲，語(yǔ)言不利，右側(cè)肢體偏癱，二便自調(diào)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。證 屬氣血兩虛，脈絡(luò)瘀阻，改用益氣養(yǎng)血、祛瘀通絡(luò)法，擬方補(bǔ)陽(yáng)還 五湯加味，藥用黃芪 100 克，赤芍、川芎、歸尾、桃仁、紅花各 6

32、克，地龍、石菖蒲各 10克，五爪龍、雞血藤各 30克， 每天 1劑。另加服猴棗散早晚各 1支， 用上方為基本方加減作善后調(diào)治近 1年。1985年 6月 6日顱腦 CT 復(fù)查意見(jiàn)為：大腦左半球血腫吸收后空洞形成。現(xiàn)患者仍健在。生活 基本能自理。按語(yǔ)： 本例起病急，病情重，屬西醫(yī)急危重癥，該病死亡率高，治療上頗為棘手，且病發(fā)于基層， 搬動(dòng)對(duì)病者不利，遂請(qǐng)醫(yī)就地治療。鄧?yán)险J(rèn)為，腦出血，可按中醫(yī) 中風(fēng)病辨證論治，而此類(lèi)病人臨床上往往有昏迷不省， 牙關(guān)緊閉等現(xiàn)象。 給治療用藥帶來(lái)一定的困難， 用安宮牛黃 丸點(diǎn)舌法，通過(guò)舌頭吸收藥物，開(kāi)辟了搶救昏迷病 人的給藥新途徑，經(jīng)臨床觀察，點(diǎn)舌后 昏迷患者痰涎分泌物

33、明顯減少， 對(duì)促進(jìn)患者復(fù)蘇， 爭(zhēng)取治療時(shí)間起著重要的作用， 為搶救昏 迷病人的一種簡(jiǎn)便有效的方法。該 法是根據(jù) “心主神明 ”，“心開(kāi)竅于舌 ”的中醫(yī)理論，結(jié)合 臨床實(shí)際所創(chuàng)造的新方法，值得進(jìn)一步推廣。 中醫(yī)治法素有內(nèi)外治療多種手段，尤適合于急重癥之搶救治療。如本例初起肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)明顯， 即針瀉太沖以助藥效。后見(jiàn)腑實(shí)便閉，運(yùn)用釜底抽薪法，用大黃保留灌腸，使大便通暢，下 通上清，諸癥遂減。 （鄧鐵濤醫(yī)案 ） 驗(yàn)案四 患者，李某，男， 58歲。突然昏仆，神志不清、口眼歪斜、左半身不能活動(dòng)，急送襄汾縣醫(yī) 院，CT 確診大腦內(nèi)囊出血約 20毫升，入院后病情逐漸加重， 經(jīng)輸液脫水，抗感染，強(qiáng)心， 強(qiáng)呼吸等措

34、施，在第 5天突然昏迷加重，發(fā)現(xiàn)頭部發(fā)紅，頸部強(qiáng)硬，面潮紅，下肢冰涼，經(jīng) 院方會(huì)診一致認(rèn)為回光反照， 病入膏肓， 立 即通知家屬病危出院， 病人回家后邀請(qǐng)去會(huì)診。 當(dāng)時(shí)已是子丑時(shí)分，病人重昏迷，頭面頸發(fā)紅，呼至不應(yīng)，痰濕壅盛，雙下肢涼如冰，臍周 圍發(fā)涼，其脈象沉微，如 絲線應(yīng)指，細(xì)脈縈縈，血?dú)馑ノ?，脈細(xì)而軟，按之如欲絕，微脈 極軟而沉細(xì)，沉者重按筋骨乃得，像投水如裹砂，內(nèi)剛外柔，細(xì)脈細(xì)直軟，舉手無(wú)有，總觀 脈為沉細(xì) 微弱，痰濕內(nèi)閉成下真寒上假熱危急之證，也就是傷寒論一書(shū)所稱(chēng) “戴陽(yáng)證 ”； 治則扶助元?dú)猓瑪z納浮陽(yáng)，溫?zé)峋饶妫环竭x參附湯；藥用附子100克，甘草 50克，干姜 15克，紅參 30克

35、；上藥煎 0.5小時(shí)約 300毫升，每隔 2小時(shí)煎 1劑；用法取鼻飼 100毫升，灌腸 100 毫升，藥氧 100毫升，每隔 2小時(shí) 使用上法 300毫升。經(jīng)過(guò) 10小時(shí)5劑參附湯的搶救，病人先睜開(kāi)眼睛，呼之可應(yīng)，可以飲水。參附湯治戴陽(yáng)證有 文字記載而無(wú)先例，因此方從未治過(guò)腦出血，當(dāng)時(shí)考慮過(guò)敢不敢 用溫?zé)岱ㄖ文X出血，怕用 熱藥更出血，但素問(wèn)曾論述： “有故無(wú)殞?zhuān)酂o(wú)殞也 ”，有此證就用此藥，戴陽(yáng)證而無(wú)異 議，想到人參大補(bǔ)元?dú)?，附子回?yáng)救逆，取附 子之毒，又有斬關(guān)奪門(mén)回陽(yáng)之效， 中華醫(yī)藥 大辭典述到附子有復(fù)蘇腦細(xì)胞的功能， 對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有興奮作用。 因而對(duì)中藥治急癥， 不宜 用西醫(yī)的診斷來(lái)影響用中

36、藥 的治療，從脈治證是可以助效的。這位病人復(fù)蘇后用補(bǔ)陽(yáng)還五 湯加附子服 15劑后，半身不遂好轉(zhuǎn)，進(jìn)而用癱瘓康復(fù)丹鞏固3個(gè)月，自己可行動(dòng)自如。按語(yǔ)： 此病例患者為腦出血的急性期，發(fā)病很危急，昏迷癱瘓，牙關(guān)緊閉，兩手緊握，喉中有痰， 當(dāng)屬閉證，但患者又有出汗，二便失禁，手足厥冷，脈沉欲絕等陽(yáng) 脫證表現(xiàn)，故辨證最終 應(yīng)為陰陽(yáng)離絕，病情十分危重，難怪 “經(jīng)院方會(huì)診一致認(rèn)為回光反照，病入膏肓，立即通知 家屬病危出院 ”。按常規(guī)講，給熱藥怕出血，給涼 藥怕傷陰，陰陽(yáng)再脫，病情更加危急，但 有一分陽(yáng)，就有一分生機(jī)，就有一分救治機(jī)會(huì)，投入人參、附子后病情好轉(zhuǎn)，后改為大劑量 附子、干姜、甘草等回陽(yáng)救逆的 回逆湯

37、加人參，因干姜配附子而汗出，陽(yáng)氣沖逆固脫，因 汗出傷陰，陰閉出現(xiàn)，急用安宮牛黃丸和鉤藤湯，昏迷清醒，痰息風(fēng)停，病情穩(wěn)定，因輸液 過(guò)多，陰盛陽(yáng) 虛，畏寒怕涼，病側(cè)肢體發(fā)涼，投以溫?zé)峄?，加針灸，特別用足針，終得 滿(mǎn)意療效。腦出血急性期又戴陽(yáng)又閉脫，首先選擇回陽(yáng)，此時(shí)大劑量人參、附子補(bǔ)氣回陽(yáng) 救逆，是取勝的決策，如左顧右盼，延誤最佳救治時(shí)間，必致不治。此案再次證實(shí)，中醫(yī)藥治療危重急癥確有效果。驗(yàn)案五王某，男， 50歲。平素善飲酒，面赤，手涼。收縮壓180毫米汞柱。頃間突然跌倒，口眼歪斜，神識(shí)不清；是為腦出血癥，急用降血壓、清腦安神法；處方：安宮牛黃丸1丸，用開(kāi)水研飲。二診：昨日服安宮牛黃丸后，情形

38、轉(zhuǎn)佳，神識(shí)已清，語(yǔ)言不利，頭痛而暈，喉中痰聲漉漉， 右半身動(dòng)轉(zhuǎn)不遂，大便不下已 3日。擬降血壓，安腦神，兼通大便法。藥用龍膽草 5克、條黃芩 6克、首烏藤 15克、白蒺藜 15克、雙鉤藤 10克、滁菊花 10克、青連翹 10克、桑葉 6克、桑 枝30 克、酒川軍 5克、玄明粉 6 克、枳實(shí)炭 5克、生鐵落 60克、紫石英 60克、懷牛膝 30克、西 瓜子仁 60克 （上四味煮湯代水煎藥 ）。 2劑。三診：前方連服 2劑，收縮壓降至 160毫米汞柱，大便已通，余癥未見(jiàn)大效。再進(jìn)前法，增加 藥力，以觀如何。藥用杭白芍 12克（桂枝木 1.5克同 炒）、白僵蠶 5克、 （炒）酒地龍 6克、首烏 藤15 克、白蒺藜 15 克、龍膽草 3克、條黃芩 10克、桑葉 6克、桑枝 30克、東白薇 6克、明玳瑁 10克、滁菊花 10克、青連翹 10克、雙鉤藤 6克、生鐵落 30克、紫石英 30克、懷牛膝 30克、西 瓜子仁 60克 （后四味煮湯代水煎藥 ）。 2劑。四診：前方連服 2劑，頭部痛暈已見(jiàn)少效，右半身亦有疼痛感覺(jué)，是乃佳象。若仍不痛不麻， 毫無(wú)知覺(jué)，