人工氣道建立及維

1、人工氣道建立與維護中心醫(yī)院ICUMXX 第一節(jié) 工氣道建立 第二節(jié) 人工氣道的固定、氣囊的管理 第三節(jié) 人工氣道的濕化、分泌物清除 第四節(jié) 人工氣道的并發(fā)癥及護理目標：能快速準確配合人工氣道的建立、確實有效實施人工氣道的護理、預防各類并發(fā)癥、保證人工氣道的通暢及機械通氣的順利進行。主要內(nèi)容第一節(jié)人工氣道建立人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的呼吸通道人工氣道 人工氣道建立的目的 改善通氣、糾正缺氧 解除上呼吸道梗阻，保證氣道通暢.有效清除呼吸道分泌物人工氣道種類簡易人工氣道 氣管內(nèi)插管 經(jīng)口明視插管術(shù) 鼻咽通氣管 口咽通氣管 經(jīng)鼻氣管內(nèi)插管 經(jīng)鼻盲探插管術(shù) 經(jīng)鼻明視插管術(shù)

2、喉罩 環(huán)甲膜穿刺 氣管切開術(shù) 環(huán)甲膜切開鼻咽通氣管1 功能 適用范圍 鼻呼吸管 整形手術(shù)、門診手術(shù)、恢復室、 氧氣導管 ICU CO2 取樣管 長時間插管后 耳鼻喉手術(shù) 對口咽管抗拒 淺昏迷并有張口呼吸 利于吸取分泌物 不能張口（破傷風） 口腔創(chuàng)傷嚴重鼻咽通氣管2 選擇尺碼：鼻孔至耳垂 過大損傷鼻粘膜、出血 刺激喉、嘔吐 口咽通氣管 1 功能 適用范圍 利于導入吸痰管 整形手術(shù) 加強牙托 門診手術(shù) 防止舌后墜 恢復室 ICU 長時間插管后 耳鼻喉手術(shù) 昏迷 沒有張口反應 口咽通氣管 2 選擇尺碼：門牙至耳垂 過小不能壓舌 過大會壓會厭 插管技巧： 反向進入口腔 2/3 翻轉(zhuǎn) 從口側(cè)向進入 2/

3、3 擺正 單腔加強型喉罩 氣道導管壁內(nèi)預置有金屬螺旋 設有一個三插接頭 雙腔加強型喉罩 在原有氣道導管的基礎上增加食管 引流管，可進行食管中反流物和胃 內(nèi)容物引流，有效地防止誤吸和胃 脹氣的發(fā)生；可以通過食管引流管 協(xié)助定位，引導插管；可以放置胃 管，進行人工胃腸道營養(yǎng)。環(huán)甲膜穿刺術(shù) 是一種緊急氣道開放方法 用物 是呼吸復蘇急救措施之一 環(huán)甲膜穿刺針或 16號粗針頭、 不能作為確定性處理 注射器、麻藥、 為進一步救治贏得時間 氧氣等適應癥和禁忌癥 適應癥 禁忌癥 各種原因引起的上呼 3歲以下得小兒不 吸道完全或不完全阻塞 宜作環(huán)甲膜切開 牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻氣管插 管失敗。 氣管內(nèi)給藥操作方法 體位：

4、患者頭部保持正中，頸部后仰。 穿刺部位：甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的柔軟凹陷處 穿刺方法：定位、繃緊皮膚、針頭垂直刺入、積壓雙側(cè)胸、氣體自針頭逸出 連接 氣管插管、氣管切開 解除呼吸道梗阻 保證呼吸道通暢 抽吸下呼吸道分泌物 進行輔助呼吸人工氣道建立經(jīng)口與經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點對比優(yōu)點缺點經(jīng)口插-容易插入，適用急救管腔較大，便于吸痰易移位、脫出不易長期耐受口腔護理不方便、利于細菌繁殖反流入氣道可損傷牙齒、口咽經(jīng)鼻插-易耐受，留置時間長易于固定便于口腔護理管腔小，吸痰不便不易迅速插入可并發(fā)鼻竇炎、中耳炎氣管 插 管 準備： 向清醒患者解釋；患者的體位，必要時予以約束、鎮(zhèn)靜肌松。 氣管插管用物、吸痰用物、纖支

5、鏡、簡易呼吸氣囊搶救用物等。 氣管插管的配合： 吸痰、觀察 、固定經(jīng)口明視插管術(shù) 是最方便、常用、快速、可靠建立人工氣道的方法 禁忌癥或相對禁忌癥 呼吸衰竭不能耐受仰臥的病人； 由于張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管者； 無法后仰者（疑有頸椎骨折者）經(jīng)口明視插管術(shù) 體位 確認插管部位 開口 感覺氣流 暴露會厭 觀察胸廓起伏運動 暴露聲門 聽診兩肺呼吸音 插入導管 確認插管部位 固定 氣囊充氣 吸引經(jīng)鼻盲探插管術(shù) 經(jīng)口插管有困難時再考慮經(jīng)鼻插管 禁忌癥或相對禁忌癥 呼吸停止 嚴重鼻或頜面骨折 凝血功能障礙 鼻或鼻咽部梗阻 顱底骨折經(jīng)鼻明視探插管術(shù) 通過鼻腔方法和聲門暴露同盲插 用左手持喉鏡顯露聲

6、門 如有困難可用插管鉗持導管前端送入聲門氣管插管常見并發(fā)癥 損傷：牙齒、粘膜、 神經(jīng)反射：嗆咳、喉痙攣、支氣管痙攣、血壓升高、心律失常、心臟驟停 炎癥:插管后引起喉炎、喉頭水腫、聲帶麻痹、呼吸道炎癥氣管插管注意事項 對呼吸困難或呼吸停止，插管前進行人工呼吸或吸氧 插管前檢查用物是否齊備，功能是否正常 聲門顯露困難時，助手按壓喉結(jié)部位，或利用導管管芯將導管彎成“L”形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管插管動作要輕柔氣管導管選擇 高壓氣囊 低壓氣囊 長 期氣管 插管.高 容量/低壓氣 囊 可沖洗式氣管插管 加強型氣管插管 插管導絲雙腔支氣管插管其他插管方法小兒經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管纖支鏡引導氣管

7、插管逆行導管引導插管其他插管方法氣管切開 適應癥 喉阻塞 下呼吸道分泌物潴留 預防性氣管切開：頸部外傷伴有咽喉或氣管、頸段食管損傷后立即出現(xiàn)呼吸困難者 取氣管異物 目的： 為長期清除氣道內(nèi)分泌物；減少氣道阻力及死腔，因此可以減少呼吸功；應用于需要長期機械通氣患者。 準備： 向清醒患者解釋、擺體位、準備氣管切開包、吸痰用物、氣管套管、手術(shù)燈、簡易呼吸氣囊搶救用物等 氣管切開配合： 吸痰 、觀察 、固定、整理氣管切開 標準外科手術(shù) 在氣管前壁切開，通過頸前正中（第3-4環(huán)狀軟骨）進入，切開氣管上段的前壁插入套管 經(jīng)皮氣管造口術(shù) 由ICU醫(yī)生掌控 不必等待手術(shù)醫(yī)生及手術(shù)間的準備 出血減少 減少傷口感

8、染 降低氣管發(fā)生狹窄和疤痕的幾率施行氣管切開術(shù)的方法經(jīng)皮氣切套管氣管套管選擇 可重復使用內(nèi)套管Q4H更 換 內(nèi) 套，避 免套管 阻塞， 減少更 換外套 引起的 損傷帶吸引裝置的切開套管可沖洗氣切套管 可調(diào)式固定翼對于創(chuàng)傷、水腫、阻塞或肥胖， 可調(diào)式氣切套管 需要調(diào)整導管進入氣管長度的患者有很大的幫助第二節(jié)人工氣道的固定、氣囊的管理人工氣道的固定1 經(jīng)口氣管插管： 放置牙墊 防止患者雙齒咬合時 夾閉氣管插管。 利于吸取口腔分泌物 不易損傷口腔粘膜 口咽氣管插管固定器 經(jīng)口氣管插管固定器 經(jīng)鼻氣管插管： 除用膠布固定頰部外 加一邊帶固定在頭部 防止脫管，每班記錄氣管插管留置刻度或氣管插管外露的長度

9、。人工氣道的固定2氣管切開置管： 用邊帶固定在頸部，松緊以容納一個手指為度。 清醒的患者要做好解釋工作，必要時約束四肢，防止意外拔管的發(fā)生。 固定膠布或邊帶每天更換，臟、濕，隨時更換。 呼吸機管道的固定人工氣道的固定3氣囊的管理1 在人工氣道中，氣囊充氣后，使插管外的氣道保持閉狀態(tài)。 主要具有三個作用：固定人工氣道、正壓機械通氣時，可保證潮氣量的給入及預防口腔和胃內(nèi)容物的誤吸。 充氣方法：最小漏氣技術(shù)；最小閉合容量技術(shù)。 維持氣囊囊內(nèi)壓25-30cmH2O，防止氣道損傷或VAP發(fā)生。 （氣囊壓力應低于毛細血管灌注壓18.5mmHg) 定期檢查，保持恒定。 不常規(guī)放氣囊氣囊的管理2氣囊充氣不足和

10、氣囊漏氣 易導致導管與氣管間密閉不良、漏氣、氣囊充氣過度壓迫氣管壁，氣管粘膜易缺血壞死、糜爛而形成潰瘍，也可損傷血管而出血，甚至發(fā)生氣管食管瘺和無名動脈破 裂致死亡最小漏氣技術(shù) 氣囊充氣后，吸氣時允許有少量氣體漏出 方法：是將聽診器置于患者頸部氣管處，聽其漏氣聲。向氣囊內(nèi)緩慢注氣直到聽不到漏氣聲為止。然后從0.1ml開始抽出氣體，直到送氣峰壓時聽到漏氣聲為止。 優(yōu)點：預防氣囊對氣管壁的損傷 缺點：易發(fā)生誤吸，增加肺內(nèi)感染幾率 如作或自主呼吸則在呼氣末時可聞及少許漏氣最小閉合容量技術(shù) 囊充氣后，吸氣時恰好無氣體漏出 方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注 氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml

11、氣體， 可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽 不到漏氣聲為止 優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生 誤吸，不影響潮氣量。 一般充氣不超過810ml氣囊管理3 氣囊壓力監(jiān)測： 氣囊壓力維持在:2530cmH2O 氣囊壓力表監(jiān)測氣囊壓 充氣注意： 放氣囊前、后一定吸干凈氣道內(nèi)及 口鼻腔的分泌物，防止氣囊以上的 分泌物進入氣道。氣囊放氣 氣囊不需要定時放氣是的其原因主要有以下四點：1 氣囊放氣后，1h內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細血管血流也難以恢復，氣囊放氣5min就不可能恢復局部血流 2 常規(guī)的定時放氣-充氣往往使醫(yī)務人員忽視充氣容積或壓力的調(diào)整，反而易出現(xiàn)充氣過多或過高的情況 3 對于機械通氣時

12、的危重患者，氣囊放氣將導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。 4 增加VAP發(fā)生率聲門下吸引 機械通氣超過3天，至少有3/4的患者發(fā)生過2次誤吸，50的患者發(fā)生醫(yī)源性肺炎。 氣管插管聲門下間隙平均容量為3.6ml； 氣管切開聲門下間隙平均容量為10.5ml。 即便是0.01ml的誤吸，可使多達10億個微生物進入到下呼吸道，造成醫(yī)源性肺炎的發(fā)生。聲門下吸引 聲門下分泌物（氣囊上滯留物、痰池） 氣管插管后，患者咽部的 分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降 ，以及體位變動、氣道管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道 可沖洗氣管導管

13、 推廣使用可沖洗氣管導管 定期抽吸氣囊以上間隙的分泌物 可以降低和延緩呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生 研究發(fā)現(xiàn) 隨機分組作常規(guī)吸痰與常規(guī)吸痰加聲門下吸引對照，結(jié)果加聲門下吸引組醫(yī)源性肺炎的發(fā)生率降低一半。 具體操作： 1、q4h做口腔護理 2、q1h行聲門下吸引 3、再作氣管內(nèi)吸引聲門下吸引技術(shù) 間歇吸引 注射器（10ml） 氣管內(nèi)吸痰前后及Q1H進行,并記錄痰液顏色、性狀 負壓吸引裝置（-90mmHg) 引流管QD更換間歇吸引注射器抽吸負壓吸引裝置持續(xù)吸引負壓吸引裝置（-90mmHg)引流管QD更換 氣道分泌物的松動定期翻身，一般24小時翻身一次，通過改變體位，使分泌物易于吸出。 胸部叩拍、震動，松

14、解分泌物在氣道壁上的粘附。第三節(jié)人工氣道的濕化、分泌物清除氣 道 濕 化建立人工氣道后 身體的自然生理濕化系統(tǒng)被繞過； 吸入的氣體被加溫、加濕； 身體的自然生理防御機制（如咳嗽、噎塞等）被抑制； 吸痰過程中咽和胃分泌物可能附著在氣管插管頭的表面周圍，這是VAP（呼吸機相關(guān)肺炎）的一個主要誘因。 因人工氣道的加溫、濕化不足可能會造成以下情況：損傷粘液纖毛轉(zhuǎn)運系統(tǒng) 引起呼吸道炎癥 引起人工氣道堵塞和肺萎縮 因此，進行人工加溫、加濕，以保護呼吸道粘膜纖毛及腺體功能的正常發(fā)揮是非常必要的。機械通氣濕化方式 1、蒸汽加溫、加濕 2、霧化加濕給藥 3、人工氣道內(nèi)直接滴注 4、溫-濕交換過濾器（HME）的應

15、用氣道濕化方法一 蒸汽加濕、加溫 利用呼吸機加熱、濕化 裝 置進 行氣 道 濕化。 濕 化 液： 無菌 蒸 餾水。濕 化 量 ： 約 250 400ml/日 溫度3235 防 止 溫 度 過 高 或 濕 度 過大造成氣道損傷 使用非全自動滴注式加濕化液的要求： 1、Q1H或Q2H開放及記錄水溫 2、利用記錄參數(shù)的時間 3、開放期間護士不能離開 4、離開前謹記關(guān)閉止水夾 5、水量不能超過刻度線 6、避免濕化液全干才加水氣道濕化方法二霧化加濕及給藥 在呼吸機回路中連接一霧化器，以壓縮空氣或氧氣為動力，利用射流原理，將水滴撞擊成微小顆粒，并輸入氣道，同樣能產(chǎn)生較強濕化作用。 可在濕化液里加一些諸如解

16、痙、化痰等藥物， 其優(yōu)點是藥物直接進入氣道，藥效快，劑量小，副作用小。氣道濕化方法三 間歇推注-人工氣道內(nèi)直接滴注 氣管內(nèi)滴入鹽水并不能稀釋痰液，吸出的分泌物多為注入的水； 僅有20%能吸出，加重了肺的負擔，影響氣體交換； 沖入鹽水可帶入定居于插管內(nèi)壁的細菌，增加感染機會。氣道濕化方法四 溫-濕交換過濾器(HME)的應用（人工鼻） 將HME接在氣管插管與呼吸機管道相接處，是一種較理想的恒溫、恒濕、細菌過濾器。 作用機制：呼氣時它能吸附呼出氣中的部分熱量和水分，吸氣時又能將所吸附的熱量和水分用于加溫濕化吸入氣道重新吸入。溫-濕交換過濾器(HME)的禁忌癥： 氣道分泌物濃稠、量大、血性時。 呼氣潮

17、氣量小于吸氣潮氣量的70 自主呼吸分鐘通氣量大于10L/min 體溫低于32 COPD、呼吸肌無力等患者要慎用 對于脫水患者、體溫過高患者不宜使用吸痰 吸痰管的選擇： 一般選擇長3555cm,管徑小于人工氣道管徑12 表面光滑，通過人工氣道阻力小 帶有多個側(cè)孔的吸痰管 柔韌度適中吸痰 普通吸痰管吸痰： 對于高濃度氧吸入、呼氣末正壓和不能耐受脫機吸痰的患者，在脫機吸痰過程中，因突然氣體容量的降低，影響治療的進行，使病情進一步惡化，如低氧血癥、心律不齊、心臟猝死時有發(fā)生。再者，各指標要恢復到原來的狀況，至少需要15分鐘的時間。 開放性吸痰，患者氣道分泌物以120公里/小時速度咳出，無論是對醫(yī)護人員

18、還是對患者來說，都是重要的感染源。吸痰 吸痰管的選擇： 封閉式吸痰管： 降低對于通氣的干擾 保護醫(yī)護人員和患者遭受飛沫式的分泌物感染。 吸痰三通連接頭 在維持通氣狀態(tài)下進行吸痰，減輕因吸痰而造成的缺氧。吸痰 對患者而言，吸痰是具傷害性又不愉快 的經(jīng)驗。 所以氣管吸痰只在必須的情況下進行-非 例行性工作，提倡按需吸痰。吸痰 每次吸痰的持續(xù)時間不超過秒，并根據(jù)患者的實際耐受缺氧的情況決定吸痰的持續(xù)時間。 吸痰前予純氧吸入或啟動智能吸痰鍵。 兩次吸痰之間，必須有45次的通氣，防止加重缺氧。 痰液極粘稠者先行氣管滴藥后吸痰。 整個吸痰過程要注意無菌操作。 神志清醒 的病人應向其做好解釋工作，以取得配合

19、。吸痰時機 根據(jù)痰液的量、性質(zhì)； 觀察呼吸機氣道壓力升高，如：高壓報警； 病人的情況如：咳嗽、有痰鳴音、痰液噴到管道連接口； SPO2或SaO2突然下降； 肺部聽診方法持續(xù)評估（肺部聽診呼吸音下降或可聞及痰鳴音）； 病人行翻身、胸部物理治療、霧化后。吸痰 不脫機吸痰 建議使用三通接頭， 在維持通氣下吸痰， 以減輕患者的缺氧。 使用封閉式吸痰管 密切注意血氧飽和度 的變化。呼吸道傳染性患者吸痰操作防護 操作者在吸痰前 要戴好防護頭套、 面罩和護目鏡， 盡量站在與患者 頭部平衡的位置 上，防止患者分 泌物噴射污染自 己。應用纖支鏡吸痰 對于呼吸道分泌物較多，痰液粘稠，痰 栓形成，機械吸痰效果不理想

20、者，可用 纖支鏡直視下逐側(cè)肺的支氣管吸引，沖 洗，消除 局部肺不張，可有效地提高吸 痰效果。吸痰不當?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷 加重缺氧： 低氧血癥、心率失常 肺不張 誘發(fā)支氣管痙攣第四節(jié) 人工氣道并發(fā)癥 氣道阻塞 切口出血、感染 出血 氣道粘膜的損傷 感染： 氣管狹窄 口腔感染 氣道出血 鼻竇炎 聲嘶、聲帶水腫 肺炎 縱膈氣腫 氣管食道瘺 皮下氣腫 脫位、意外拔管 漏氣氣道阻塞 氣囊脫落：套囊與套管不匹配，故要做好置管前的檢查。 管道扭曲：聚氯乙烯套管易發(fā)生扭曲，必須做好管道的固定。 痰液、血塊堵塞：濕化和吸痰效果不理想，要做好有效濕化和吸痰。 感染 做好預防感染工作 洗手是關(guān)鍵氣道壓傷 人工氣道

21、和氣囊的壓迫可引起聲帶或氣管的水腫、潰瘍、肉芽腫形成以至狹窄。當囊內(nèi)壓在30mmHg(4kPa)時，相應部位供血流減小，在50mmHg時，血流完全斷，造成氣管食道瘺。 因此，最好選擇高容積低壓套囊以及采用最少閉合容量技術(shù)正常聲帶小結(jié)聲帶息肉聲門下水腫意外拔管 意外拔管：是指無拔管指征的患者，人工氣道意外脫出， 是人工氣道較為常見的嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生，可危及患者的生命。 原因：疼痛、緊張、舒適改變，護患溝通欠缺，缺乏有效的固定，缺乏適當?shù)闹w約束，意外拔管發(fā)生的高危時段，患者對疾病好轉(zhuǎn)缺乏信心，護理操作不當。意外拔管的預防 消除疼痛和緊張 注意與患者的溝通 采取切實有效固定 注意適當?shù)闹w約束

22、 護士合理排班 鼓勵患者重拾信心 護理操作要小心意外拔管的處理 判斷 ：人工氣道是否完全脫出氣道 處理：、完全脫出氣道者：拔管、重插管更換套管、無創(chuàng)通氣、吸氧、未完全脫出氣道者68cm：吸痰、放氣囊、送入插管、定位、同時通知醫(yī)生、觀察人工氣道常規(guī)護理 給予舒適的體位，定期翻身拍背，病情穩(wěn)定可采用半坐臥位（床頭搖高-45O ）或坐位。 實行床邊交接班，注意氣管導管的固定及肺部呼吸音等情況。 做好病情的解釋工作，給予有效的溝通，舒緩患者緊張心理以取得治療和護理的配合。 做好基礎生活護理工作，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生。氣管切開術(shù)后護理1 體位：半臥位、平臥、側(cè)臥 注意改變體位時身體所連接的管道均要相應移

23、動 飲食：留胃管減輕腹脹并觀察有無上消化道出血情況視病情給予流質(zhì)鼻飼，觀察并減少食物返流現(xiàn)象的出現(xiàn)，必要時靜脈營養(yǎng)支持 基礎護理：口腔粘膜、皮膚的觀察 備搶救物品：在切開后1-2天內(nèi),床邊備氣管切開包。氣管切開術(shù)后護理2 生命體征監(jiān)測和記錄：觀察切口出血、皮下氣腫情況。 人工氣道的管理 保持呼吸道通暢吸痰質(zhì)量要有保證 人工氣道濕化 防止套管氣囊對氣管壁粘膜長時間壓迫 套管清潔消毒 ：內(nèi)套管q4h更換或清潔消毒,外套每周更換。 氣管套管的固定：套管固定松緊適宜,固定帶每天更換 預防感染：注意無菌操作-保持切口敷料清潔、吸痰、換管等。氣管切開術(shù)后護理3 氣管切口的護理 心理支持，以取的病人的合作： 對清醒病人要主動教會病人與醫(yī)務人員非語言溝通的方法 勸告病人不要因為傷口疼痛不適而拔套管，醫(yī)護人員會設法減輕其不適 由于限制家屬的探視，應向病人作好解釋拔管前后的護理要點 拔管前鍛煉患者呼吸功能 堵管全程密切觀察生命體征 如患者脫機后呼吸功能已經(jīng)回復，有足夠的咳嗽能力，即可拔管。 拔管后仍須繼續(xù)觀察生命體征、發(fā)音、吞咽功能的恢復。氣管插管術(shù)后護理1 環(huán)境：安靜、清潔、通風良好。 體位：平臥或側(cè)臥 飲食：停留胃管胃腸減壓、觀察消化道是否有出血情況、進食 心理護理：教會非語言溝通方法 管道的固定：呼吸機管、氣管插管、防止脫落、移位做好護理記錄，包