第七課：肩關節(jié)鏡下肩袖修補術

1、肩關節(jié)鏡下肩袖修補術 杭州骨科在線 2010-04-06 12:30:50 作者:季成 來源: 文字大小 :大中小 肩袖又叫旋轉袖 （ rotator cuff ），是包繞在肱骨頭周圍的一組肌腱復合體， 肱骨頭的前方為肩 胛下肌腱 ，上方為岡上肌腱，后方為岡下肌腱和小圓肌腱，這些肌腱的運動導致肩關節(jié)旋 內，旋外和上舉活動，但更重要的是，這些肌腱將肱骨頭穩(wěn)定于肩胛盂上， 對維持肩關節(jié)的 穩(wěn)定和肩關節(jié)活動起著極其重要的作用。 肩袖損傷， 是引起肩關節(jié)疼痛的主要原因之一。 研 究資料表明， 在 40 歲以上人群中， 約有 40存在肩袖損傷， 而 60 歲以上人群中， 幾乎 100 存在肩袖損傷。1.

2、 肩袖損傷的病因： 肩袖損傷最主要的最主要原因是由肩峰撞擊引起， 其次是分別是肩袖的退變、 鈣化、 外傷及 其他原因。2. 肩袖損傷的主要癥狀： 早期主要表現(xiàn)為疼痛和力弱， 特別是上臂外旋、 內旋、 外展位外旋， 前屈位內旋的肌力下降， 其肌力下降程度與肩袖損傷程度成正比。 肩袖損傷后由于患肢因疼痛減少活動， 肩關節(jié)周圍 組織因炎癥粘連繼而產生凍結肩。3. 為什么要手術修復肩袖： 生物力學的研究表明，完整的肩袖是保證肩關節(jié)的良好功能及維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性所必須 的。其中崗下肌和小園肌是提供肩關節(jié)外旋的唯一肌肉， 而肩袖也保證了肱骨頭位于肩胛盂 的中心， 可以避免由于盂肱關節(jié)的不穩(wěn)而產生的肩關節(jié)退

3、變性疾病。 因此手術修補受損的肩 袖是有必要的。4. 如何選擇手術： 肩袖損傷的修補一般有開放修補，關節(jié)鏡加小切口修補，全關節(jié)鏡下修補。 毫無疑問， 全關節(jié)鏡下修補具有可以獲得更好的手術視野， 可以從前后外側等各個方向良好 的觀察病變區(qū)域。 同時， 全關節(jié)鏡下手術具有良好保護三角肌并避免術中對三角肌進行的分 離，可以使腱肌肉單元得到充分的松解， 可以同時進行肩峰下減壓以及發(fā)現(xiàn)及評估盂肱關 節(jié)內部可能合并存在的肱二頭肌長頭腱損傷，肩袖的深層撕裂以及肩胛下肌的損傷等優(yōu)勢。5. 術后效果： 一般來說肩袖損傷修補術后都具有良好的緩解疼痛的效果， 尤其是對于年齡越輕， 損傷時間 越短的患者， 肩袖修補術

4、后疼痛緩解及功能恢復情況則越好。 即使是巨大肩袖損傷無法進行 修補的患者， 在行肩袖部分修補術后 （包括修補肩胛下肌和岡下?。?也能達到緩解疼痛和穩(wěn) 定肩關節(jié)的目的。 Burkhart 等報道在對 14 例患者行部分修補術后， 13 例患者的疼痛得到了 有效的緩解，功能也得到了一定的改善 圖 1：關節(jié)鏡下觀肩袖（岡上肌腱止點）損傷圖 2：關節(jié)鏡下觀使用帶線錨釘修復損傷的肩袖肩袖撕裂 Rotator cuff tears前言有很多導致肩部疼痛的原因， 肩部損傷在年青人、 運動員及老年人群中均較為常見。 在肩部 狹窄的骨性間隙中有兩個很常見的傷病， 其一為局部刺激、炎癥， 稱作肩袖撞擊綜合癥，其

5、二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。 這兩種情況可以獨立存在也可并存。 肩袖撕裂很可能是由肩袖 撞擊和肩袖肌腱老化改變導致的。什么是肩袖撕裂？ 肩峰下滑囊和肩袖肌腱的持續(xù)刺激、 炎癥可以導致肩袖肌腱的退變和撕裂。 岡上肌腱是最常 受累的肩袖。 岡上肌肌腱形成肩袖的頂部， 位于肩峰下的狹窄間隙。 肩袖撕裂可以發(fā)生于創(chuàng) 傷性損傷或年老過程的退變。 病人可以表現(xiàn)出癥狀， 但很多病人沒有癥狀。 在年青愛運動的 人中， 肩袖全層撕裂并不常見； 當其發(fā)生時， 通常由于肩袖的高能量損傷所致，這種損傷與 投擲或超頂超頂運動有關。 在老年人中， 肩袖撕裂更可能是長時間磨損和撕裂的結果。 有幾 項科學研究證明 70 歲老年

6、人中三分之二有肩袖撕裂，而且很多沒有癥狀。肩袖撕裂的癥狀和體征是什么？肩袖撕裂的癥狀同肩袖撞擊征的癥狀相似， 額外增加的主訴為肩部無力。 不同肩袖肌腱撕裂 導致的無力癥狀不同。例如，岡上肌腱撕裂（最常見的類型） 表現(xiàn)為臂部前舉及超頂運動時 無力。很多病人在肩袖撕裂時并不知道他們失去了多少力量。如何診斷肩袖撕裂？ 經過仔細詢問病史和體格檢查， 對肩關節(jié)有經驗的骨科醫(yī)生來說， 肩袖撞擊和撕裂很容易診 斷。進一步必要的檢查可以明確肩袖撕裂的性質。評估癥狀后， 醫(yī)生會進行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂， 并排除其他情況。 醫(yī)生 可能把手臂擺于特定位置來復制描述的癥狀以明確診斷。 有很多試驗能夠區(qū)

7、分疼痛和無力的 特定部位以明確診斷。進一步檢查評估包括：診斷性注射封閉能夠幫助醫(yī)生區(qū)別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。將局麻藥注射到有炎癥 的肩峰下滑囊以消除疼痛。如果疼痛阻滯后力量沒有恢復，就要高度懷疑肩袖撕裂。X 射線能夠反映關節(jié)炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因為 X 射線僅顯示骨性結構而非 軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發(fā)現(xiàn)MRI （磁共振成像）可以看到 X 射線看不到的肌肉及其它軟組織肩關節(jié)造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。 把一種造影劑注射到肩關節(jié)然后拍 X 線片，如果肩袖肌腱存在撕裂，造影劑將穿過肩袖撕裂處而在 X 線片上顯示出來超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂，但是結果難以評估，

8、并且對操作人員和診斷的醫(yī)生 的技巧依賴性非常高肩袖撕裂的治療治療方法包括非手術和手術治療。 治療通常始于非手術治療。 當年青病人因創(chuàng)傷造成肩袖撕 裂，外科手術治療常為首選。對此類病人，早期外科手術治療效果最好。一般來說，該種情 況指病人年齡小于 50歲，受傷在 4 周以內。1肩袖撕裂和撞擊綜合癥的非手術治療方法相似，絕大多數病人僅通過初期的非手術治療 即明顯改善癥狀。（1）運動鍛煉治療運動鍛煉治療的目的是增強肩袖肌腱力量、 通過牽拉恢復因疼痛和炎癥喪失的活動度、 使肱 骨在肩峰下的位置恢復到較好狀態(tài)以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：A 、外旋運動與橡皮筋平行站立，肘關節(jié)屈曲90°置

9、于體側，以肘關節(jié)作為軸心，手慢慢旋轉離開軀干直到臂部處于中立位。B 、交臂推（ cross arm push） 手放于對側肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關節(jié)后部感到一定的牽拉。（2）抗炎藥物治療 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后 功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關節(jié)要求較低的病人尤其如此、有意義。（3）類固醇注射 如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫(yī)生要可能會推薦肩峰下滑 囊注射類固醇。 可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯(lián)合應用以控制疼痛和滑囊炎癥。 類固 醇要小心使用。 數月之內應用 2-3 次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。 糖尿病患者也不適

10、 合應用類固醇注射。2手術治療方法并不是所有肩袖撕裂都需要外科手術治療。 很多病人對非手術治療感到滿意。 如果病人不 能恢復肩關節(jié)活動度并有效加強周圍肌肉力量， 則需要手術修復肩袖。 這通常針對年輕、 更 加活躍的病人，需要改善物理治療后的持續(xù)的無力。肩袖修復手術可以通過微創(chuàng)的關節(jié)鏡或者開放手術完成。 關節(jié)鏡手術是新的技術， 不適用于 全部類型的肩袖撕裂。開放手術修肩袖撕裂可將肩袖肌腱牢固地定于肱骨。3手術有什么并發(fā)癥？ 手術發(fā)生并發(fā)癥的幾率通常很低。常見的并發(fā)癥有感染、大出血、神經損傷和肩關節(jié)僵硬。 術前應用抗生素可以減少擴后感染的發(fā)生， 關節(jié)鏡手術的感染率較開放手術稍低。 大出血或 神經損

11、傷的可能性極低。術后肩關節(jié)僵硬是肩袖撕裂手術治療的主要并發(fā)癥。術后康復治療1術后護理總的原則是：術后 23 天保持手術切口干燥術后 7 10 拆線2肩袖撕裂的術后康復肩袖撕裂修復術后康復較慢，需要更多指導。 為達到完全、快速康復， 肩袖撕裂診斷后先進 行物理治療， 一旦病人肩關節(jié)活動度恢復完全、 肌肉力量也得到良好改善， 宜馬上進行手術 修復肩袖肌腱。術后病人在醫(yī)生密切指導下進行康復訓練：術后 6 周內，不要主動活動肩關節(jié)以保護修復組織的愈合術后 6 12 周為肌腱與骨的愈合期，物理治療要嚴格控制一旦初期愈合完成，即進行漸進的牽拉和力量訓練術后 3 個月內首要目的是恢復肩關節(jié)的活動度，早期需要

12、理療師輔助訓練 完全康復需要 6 個月以上，有些患者可能需要更多時間來恢復肌肉力量，完成愈合過程常見問題回答 FAQS肩袖撕裂需要手術治療嗎？這要看另一側肩關節(jié)肌肉的情況以及病人的年齡。 很多老年病人雖然有肩袖撕裂， 但無癥狀 可以正?；顒?。一項研究證明 40%的 70 歲以上肩袖撕裂病人無癥狀。物理治療的目的是最 大限度的發(fā)揮健康肌腱的功能， 希望避免手術。 在年青人群， 尤其肩袖撕裂為急性創(chuàng)傷所致， 宜早期進行手術修復以確保功能恢復。肩袖撞擊綜合癥Rotator cuff impingement syndrome前言肩關節(jié)是人體最靈活的關節(jié)， 但是這種高度的靈活性是以犧牲一定穩(wěn)定性為代價的

13、。 幾塊骨 頭及其連接的軟組織（肌肉、韌帶、肌腱）一齊工作產生肩關節(jié)的運動。在最大運動極限范 圍內這些組成結構互相作用， 以保持肩關節(jié)的完整性。 肩關節(jié)的每一組成成分都對肩關節(jié)的 運動和穩(wěn)定性作出貢獻。某些工作或運動對肩關節(jié)要求極高，當超過肩關節(jié)運動極限和/ 或某一組成成分載荷過度時將導致肩關節(jié)損傷。肩部損傷在年青人、 運動員及老年人群中均較為常見。 在以上人群中， 都有很多導致肩部疼 痛的原因。 在肩部狹窄的骨性間隙中有兩個很常見的傷病，其一為局部刺激、炎癥，稱作肩 袖撞擊綜合癥， 其二為肌腱損傷稱為肩袖撕裂。 這兩種情況可以獨立存在也可并存。 肩袖撕 裂很可能是由肩袖撞擊和肩袖肌腱老化改變

14、導致的。什么是肩袖撞擊綜合征？ 當肩袖肌腱和肩峰下滑囊在肩峰下狹窄空間受到擠壓時即發(fā)生了肩袖撞擊征， 此時導致肩袖 肌腱和肩峰下滑囊腫脹和炎癥。當手臂舉起離開軀干時這種擠壓更加嚴重，癥狀最為明顯。肩袖輕微損傷經過一段時間可以發(fā)展為肩袖撞擊征， 肩關節(jié)反復重復運動也可導致肩峰下滑 囊炎癥。 肩峰的某些特殊形態(tài)可使某些人更易患肩峰和滑囊間的撞擊征； 隨著年齡變大以及 發(fā)生關節(jié)炎，肩峰可形成骨刺，進一步使肩峰下間隙狹窄。在參加運動或從事需要超頂 （overhead）姿勢工作的老年人中，肩峰骨刺導致肩袖撞擊征較為常見。如果在喙肩弓韌帶 之一發(fā)生鈣鹽沉積也可導致骨刺形成。肩袖撞擊征可以為三度：nI &#

15、176;特點為肩峰下滑囊和肩袖肌腱炎癥、增厚n°為肩峰下滑囊的進行性增生和疤痕形成n °時肩袖變性、退變和撕裂較為明顯肩袖撞擊綜合征的癥狀是什么？大多情況下肩袖撞擊癥狀的發(fā)生與過度使用的一次發(fā)作有關。 在多數病人中， 這一發(fā)作事件 發(fā)生于以前的某一時間， 從此該肩關節(jié)再也沒有恢復到正常狀態(tài)。 但導致撞擊征的原發(fā)事件 常常相對輕微，記不起來。肩袖撞擊征最顯著的特點是肩部疼痛：早期疼痛呈尖銳、間歇性 隨著撞擊征的進展，疼痛變得更加持續(xù)久 撞擊征開始后肩部疼痛通常存在一旦炎癥開始， 簡單地運動也可導致疼痛， 超頂運動加重疼痛。 手臂位于此位置時肩峰下 滑囊活動的空間變得更小，加重

16、滑囊受壓 手臂在腰水平活動不疼，因為此時滑囊空間較大，受壓減小 疼痛通常在晚上加重，原因有二：白天肩部使用后炎癥和腫脹加重，從而晚上疼痛加重； 晚上大腦活動減少；注意力更易集中到痛肩袖撞擊和撕裂很容易診并排除其他情況。 醫(yī)生如何診斷肩袖撞擊綜合癥？ 經過仔細詢問病史和體格檢查， 對肩關節(jié)有經驗的骨科醫(yī)生來說， 斷。評估癥狀后， 醫(yī)生會進行某些肌肉檢查以明確是否有肩袖肌腱撕裂， 可能把手臂擺于特定位置來復制描述的癥狀以明確診斷。進一步檢查評估包括：診斷性注射封閉能夠幫助醫(yī)生區(qū)別撞擊綜合征和肩袖全層撕裂。 將局麻藥注射到有炎癥 的肩峰下滑囊以消除疼痛。 如果疼痛阻滯后肩部力量恢復， 那么無力可是由

17、于疼痛， 而肩袖 肌腱沒有撕裂。X 射線能夠反映關節(jié)炎征象、骨折以及肩峰上的骨刺。因為 X 射線僅顯示骨性結構而 非軟組織，在肩袖損傷的早期常常無陽性發(fā)現(xiàn)MRI （磁共振成像）可以看到 X 射線看不到的肌肉及其它軟組織 肩關節(jié)造影是另一種有助于診斷肩袖撕裂的方法。超聲波檢查亦可用于診斷肩袖撕裂， 但是結果難以評估， 并且對操作人員和診斷的醫(yī)生 的技巧依賴性非常高 肩袖撞擊綜合征的治療 治療方法包括非手術和手術治療。對該兩種傷病的治療通常均始于非手術治療。 2/3 以上肩 袖撞擊綜合癥病人僅通過物理治療即可明顯改善癥狀。在老年人及有較大肩峰骨刺的病人， 物理治療的結果會較差。1非手術治療，絕大多

18、數病人僅通過初期的非手術治療即明顯改善癥狀。（1）運動鍛煉治療運動鍛煉治療的目的是增強肩袖肌腱力量、 通過牽拉恢復因疼痛和炎癥喪失的活動度、 使肱 骨在肩峰下的位置恢復到較好狀態(tài)以減輕滑囊的壓迫。主要的活動方式有：A 、外旋運動與橡皮筋平行站立，肘關節(jié)屈曲90°置于體側，以肘關節(jié)作為軸心，手慢慢旋轉離開軀干直到臂部處于中立位B 、交臂推（ cross arm push） 手放于對側肩上，另一只手用于推橫放于胸前的肘部，直到肩關節(jié)后部感到一定的牽拉。（2）抗炎藥物治療 可以止痛、消炎。很多肩袖撕裂病人通過物理治療和藥物控制疼痛后 功能明顯改善，這對老年人和那些對肩關節(jié)要求較低的病人尤其

19、如此、有意義。（3）類固醇注射 如果物理治療和藥物治療的癥狀沒有改善，醫(yī)生要可能會推薦肩峰下滑 囊注射類固醇。 可的松或類似的類固醇常與局麻藥物聯(lián)合應用以控制疼痛和滑囊炎癥。 類固 醇要小心使用。 數月之內應用 2-3 次以上類固醇可能損害肩袖肌腱組織。 糖尿病患者也不適 合應用類固醇注射。2手術治療方法 對肩袖撞擊綜合征的大多數患者非手術治療通?？梢匀〉梅浅：玫闹委熜Ч?。 但是， 一小部 分病人經過 6 個月的非手術治療無效則適合手術治療， 肩關節(jié)亦應重新檢查、 評估以排除其 它病癥存在。手術治療方法為肩峰下減壓， 可以擴大肩峰與肩袖間的空間。 根據醫(yī)生的喜好， 可以通過關 節(jié)鏡或開放手術來完成肩峰下減壓。 兩種方法均可清除疤痕組織和骨剌， 如果手術時發(fā)現(xiàn)肩 袖有撕裂， 需要時亦可同時修復。應用關節(jié)鏡治療，一個