補償請求書及福祉事業(yè)申請書記入上注意

1、補償請求書及福祉事業(yè)申請書記入上注意1共通事項(1) 請求（申請）書印以外欄記入、記入押?。ㄕ埱笳呤厦麢?、記名押印代、自筆署名。）注意。(2) 醫(yī)療機関等支払內(nèi)容給付、醫(yī)療機関等受領(lǐng)委任。2療養(yǎng)補償(1)指定醫(yī)療機関療養(yǎng)療養(yǎng)給付請求書認定番號、請求年月日、請求者住所氏名、被災(zāi)職員関事項及療（様式第5號）養(yǎng)受指定醫(yī)療機関所在名稱記入、療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関経由基金支部提出。(2)(1)以外療養(yǎng)補償療養(yǎng)補償請求書（様式第6號）行。場合、受領(lǐng)委任請求自己負擔(dān)分請求、別用紙請求下。、受領(lǐng)委任場合、薬剤院外処方薬局調(diào)剤受場合、診療費調(diào)剤費別請求、注意。診療費、調(diào)剤費及訪問看護料療養(yǎng)補償請求書1號紙（様式第6

2、號表）認定番號、請求回數(shù)、請求年月日、請求者住所氏名、委任事項（委任場合）、被災(zāi)職員関事項及振込口座欄（委任場合）記入、醫(yī)療機関提出。醫(yī)療機関、受任請求及振込口座記入受。（委任場合）2號紙（様式第6號裏）、3號紙（別紙調(diào)剤費用）及4號紙（別紙訪問看護料用）合計額診療費又調(diào)剤費請求欄記入。療養(yǎng)補償請求書2號紙（裏）3號紙（別紙）醫(yī)療機関等記入受。4號紙（別紙）診療費、調(diào)剤費及訪問看護料以外療養(yǎng)費療養(yǎng)補償請求書1號紙（様式第6號表）必要欄記入、必要証明書添付。 療養(yǎng)補償以外補償各補償請求書請求。各請求書、必要証明書添付、平均給與額算定書、共通必要。平均給與額算定書、補償額算定基礎(chǔ)重要、誤記入、所屬

3、長又任命権者証明受下。（不明場合、所屬長等作成助力行下。） 福祉事業(yè)福祉事業(yè)、休業(yè)援護金、障害特別支給金、障害特別援護金、障害特別給付金、遺族特別支給金、遺族特別援護金及遺族特別給付金、各補償請求書同一用紙申請。他福祉事業(yè)、申請書必要事項記入、必要証明書等添付行下。補償請求及福祉事業(yè)申請必要書類次參照。補償請求及福祉事業(yè)申請?zhí)岢鰰愌a償及福祉事業(yè)請求書申請書添付書類療養(yǎng)補償指定醫(yī)療機関療養(yǎng)療養(yǎng)給付請求書指定醫(yī)療機関以外醫(yī)療機関療養(yǎng)費療養(yǎng)補償請求書診療費請求明細室料差額個室上級室証明書看護料看護証明書訪問看護場合、訪問看護指示書及訪問看護計畫書移送費電車通院証明書、経路地図（電車除。）療養(yǎng)器材療

4、養(yǎng)器材証明書柔道整復(fù)師施術(shù)醫(yī)師同意書又醫(yī)師同意旨柔道整復(fù)師証明書（捻挫及打撲治療場合不要）摩、指圧師、師、師施術(shù)醫(yī)師同意書他醫(yī)師必要認醫(yī)師必要証明書（上記醫(yī)療機関等委任払以外場合、領(lǐng)収書添付。（電車移送費除）休業(yè)補償休業(yè)援護金休業(yè)補償請求書 休業(yè)援護金申請書平均給與算定書傷 病 補 償 年 金（請求不要）傷病特別支給金傷病特別支給金申請書傷病特別給付金申請書給付金障害補償障害補償年金障害補償年金請求書平均給與算定書殘存障害診斷書障害特別支給金 援護金 給付金障害特別支給金請求書障害特別援護金請求書障害特別給付金請求書日常生活狀況申立書障害補償一時金障害補償一時金請求書 障害特別支給金援護金給付

5、金障害特別支給金請求書 障害特別援護金請求書障害特別給付金請求書 障害補償年金差額一時金障害差額特別給付金障害補償年金差額一時金請求書障害差額特別給付金申請書年金受給権者死亡診斷書、死亡年金受給権者請求者関係証書類障害補償年金前払一時金障害補償年金前払一時金請求書障害補償変更障害補償変更請求書殘存障害診斷書介護補償介護補償請求書日常生活狀態(tài)関醫(yī)師診斷書介護事実並介護従事者氏名及請求者関係明記書類介護費用支出場合証明書(注)様式、地方公務(wù)員災(zāi)害補償基金長野県支部掲載。補償及福祉事業(yè)請求書申請書添付書類遺族補償遺族補償年金遺族特別支給金援護金給付金遺族補償年金請求書遺族特別支給金請求書遺族特別援護

6、金請求書遺族特別給付金請求書平均給與算定書戸籍謄抄本生計維持関係証明（扶養(yǎng)手當(dāng)認定書類寫等）同一生計関係証明（住民票寫等）他遺族補償一時金遺族特別支給金援護金給付金遺族補償一時金請求書 遺族特別支給金申請書遺族特別援護金申請書 遺族特別給付金申請書平均給與算定書戸籍謄抄本生計維持関係証明書他遺族補償年金前払一時金遺族補償年金前払一時金請求書葬祭補償葬祭補償請求書葬祭行者書類（會葬通知等）他福祉事業(yè)外科後処置福祉事業(yè)申請書外科後処置醫(yī)師又薬剤師証明書他療養(yǎng)補償準(zhǔn)証明書及領(lǐng)収書福祉事業(yè)申請書（）醫(yī)師等証明書補裝具福祉事業(yè)申請書（補裝具）在宅介護行介護人派遣関事業(yè)福祉事業(yè)申請書（在宅介護行介護人派遣

7、）費用支給申請場合領(lǐng)収書及明細書奨學(xué)援護金福祉事業(yè)申請書（奨學(xué)援護金）在學(xué)証明書申請者在學(xué)者同一生計証明書（住民票寫等）被災(zāi)職員（死亡場合）在學(xué)者生計維持関係証明書（扶養(yǎng)手當(dāng)認定書類寫等）就労保育援護金福祉事業(yè)申請書（就労保育援護金）在保育所等証明書申請者被保育者同一生計証明書（住民票寫等）就労証明書長期家族介護者援護金福祉事業(yè)申請書（長期家族介護者援護金）要介護年金受給権者死亡診斷書戸籍謄抄本住民票寫申請者要介護年金受給権者死亡當(dāng)時収入生計維持事実認書類申請者納稅証明書旅行費福祉事業(yè)申請書（旅行費）領(lǐng)収書及明細書本用紙指定病院場合必要、病院経由提出。（認定後1回提出）治療費等病院別紙療養(yǎng)費請

8、求書基金請求。療養(yǎng)補償（指定醫(yī)療機関65P參照）様式第號療養(yǎng)給付請求書 認定 番號 地方公務(wù)員災(zāi)害補償基金 長野県 支部長殿 下記指定醫(yī)療機関等療養(yǎng)給付請求。 請求年月日平成16 年3 月4 日 請求者住所 市町番地 氏名 長 野 一 郎 印 被 災(zāi) 職 員 関 事 項 所屬団體名 市 所屬部局名 部課 係 氏名長 野 一 郎 昭和34 年4 月1 日生（44 歳） 職名 係長 常勤 常勤的非常勤 負傷又 発病平成16 年2 月2 日 年月日 療養(yǎng)受 指定醫(yī)療機関等 (新) 所在地市町番地 名稱市立病院 (舊) 所在地 名稱 受理 平成年月日 通知 平成年月日決定支給不支給 平成年月日注意事項

9、請求者、印欄記入。、該當(dāng)印記入。療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関等欄、請求者療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関等所在地及名稱記入、現(xiàn)在療養(yǎng)受指定醫(yī)療機関等変更場合、新舊指定醫(yī)療機関等所在地及名稱記入。請求者氏名欄、記名押印代、自筆署名。受領(lǐng)委任場合本用紙、被災(zāi)職員支払場合又指定病院以外醫(yī)療機関場合使用。様式第號號紙療養(yǎng)補償請求書 認定番號 請求回數(shù) 第1回（16 年2月分） 地方公務(wù)員災(zāi)害補償基金長 野 県支部長殿 下記療養(yǎng)補償請求。 請求年月日平成 16 年 3 月 4 日 請求者住所 市町番地 氏名長 野 一 郎 印欄記入漏注意。 補受 償領(lǐng) 費委 用任 請求書療養(yǎng)補償費用受領(lǐng) 病 院信 州 一 郎委任。委任者氏名長

10、野 一 郎 印 上記委任基、請求書療養(yǎng)補償費用支払請求。 住所 市 町 番 地 受任者 醫(yī)療機関等名稱 病院 氏名（代表者名） 信州一郎 印 被関 災(zāi) 職 員事 項 所屬団體名市 所屬部局名（電話番號 ） 部 課 係 氏名長野一郎 昭和 34 年 4月1 日生（44 歳） 職名 係長 常勤醫(yī)療機関記入 常勤的非常勤 負傷又 発病年月日平成16 年2 月2 日診療費 內(nèi)訳10診療費請求明細欄記載 10,164円調(diào)剤費 內(nèi)訳11調(diào)剤費請求明細欄記載 円看護料訪問看護 內(nèi)訳12 訪問看護事業(yè)者証明欄記載円 平成年月日 看護師資格 日間 平成 年月日 有無円移送費 交通費 片道往復(fù)回 円 他移送費上記

11、以外療養(yǎng)費診斷書科 3,000 円療養(yǎng)補償請求金額(合計額) 13,164 円送金希望場合 振込 振込先金融機関名 銀行支店預(yù)金名義者名 法人機関又役職名稱（個人名義 場合記入不要。） 口座番號 普通預(yù)金當(dāng)座預(yù)金 （） 氏名 信 州一郎 送金小切手 銀行支店 他受理 平成年月日 通知 平成年月日 支払 平成年月日 決定金額 円預(yù)金名義者名正確記入。注意事項請求者、印欄記入。、該當(dāng)印記入。認定番號欄、第回目請求、記入必要。補償費用受領(lǐng)委任欄、診療當(dāng)醫(yī)師若醫(yī)療機関等、調(diào)剤當(dāng)薬剤師若薬局又訪問看護行訪問看護事業(yè)者療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合記入?？醋o料及移送費、訪問看護場合除、費用領(lǐng)収書又代証明書及明細

12、書添付。上記以外療養(yǎng)費欄、入院料食事代含場合食事料及診療費含療養(yǎng)必要治療材料名稱、數(shù)量及費用記入、領(lǐng)収書及明細書添付。10診療費請求明細、11調(diào)剤費請求明細又12訪問看護事業(yè)者証明欄記入代同様事項記載醫(yī)師、歯科醫(yī)師若柔道整復(fù)師、薬剤師又訪問看護事業(yè)者証明書添付。診療報酬點數(shù)表計算欄、金額及明細（例診斷書料、入院室料差額等）記入。請求者氏名欄、記名押印代、自筆署名。(醫(yī)療機関記入。診療報酬明細書添付場合、記載省略。) 號紙 10診療費請求明細 （職員氏名）長野一郎傷病名 診療開始日平成00年0月0日平成 年 月 日平成 年 月 日診療期間平成00年0月0日平成00年0月0日診療実日數(shù) 2 日 初

13、診時間外休日深夜 回 250 點 傷 病 経 過 再診再診 58 × 1 回 58外來診療料 × 回継続管理加算 × 回外來管理加算 × 回時間外 × 回休日 × 回深夜 × 回 指 導(dǎo) 20 転帰 平成 年 月 日在宅往診 回夜間 回深夜緊急 回住宅患者訪問診察 回 他薬剤 回 治 継続 転醫(yī) 中止 死 亡摘要(21)(23)(25)(40)(70)薬剤情報提供料 10×2100mg 10×3軟膏50 132×1処方料6種類以下 42×2創(chuàng)傷処置1 42×210 10ml

14、4×2手単純X-P六切1枚2分割 170×1投薬 薬剤 3 単位 30內(nèi)服 調(diào)剤 9×1回 9 薬剤 単位屯服 調(diào)剤 ×回 薬剤 1単位 120外用 調(diào)剤 6 × 1 回 6処方 42 × 2 回 84麻毒 回調(diào)基 8注射皮下筋肉內(nèi) 回靜脈內(nèi) 回他 回処置2 回 84薬剤 2 回 8手麻術(shù)酔回薬剤回検査回薬剤回畫診像斷 1 回 170 薬剤回他入院 入院年月日 平成 年 月 日 病診衣 入院基本料加算× 日間× 日間× 日間× 日間× 日間 特定入院料他 食 事 基準(zhǔn)円×日間

15、円×日間診斷書、當(dāng)支部原本提出場合限補償対象。円×日間 診療報酬點數(shù)表計算 合計點數(shù) 點単価 847× 1210,164円 診療報酬點數(shù)計算 診斷書料入院室料差額等診斷書料1通3,000円 診療費請求合計額13,164円上記事項事実相違証明。（欄記入、診療當(dāng)醫(yī)療機関療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合不要。） 平成年 月 日 所在地診療機関 名稱 醫(yī)師氏名 印受領(lǐng)委任場合不要 本人支払場合様式第號（領(lǐng)収書添付）號紙療養(yǎng)補償請求書 認定番號 請求回數(shù) 第1回（16年2月分） 地方公務(wù)員災(zāi)害補償基金長野県支部長殿 下記療養(yǎng)補償請求。 請求年月日平成16年3月 4日 請求者住所 市

16、町番地 氏名長野一郎印 補受 償領(lǐng) 費委 用任 請求書療養(yǎng)補償費用受領(lǐng) 委任。委任者氏名 印 上記委任基、請求書療養(yǎng)補償費用支払請求。 住所 受任者 醫(yī)療機関等名稱 氏名（代表者名） 印 被関 災(zāi) 職 員事 項 所屬団體名 市 所屬部局名（電話番號 ） 部 課 係 氏名 長野一郎 昭和 34 年 4月1 日生（44 歳） 職名係長 常勤 常勤的非常勤 負傷又 発病年月日平成16年 2 月 2 日 診療費 內(nèi)訳10診療費請求明細欄記載 10,164 円 調(diào)剤費 內(nèi)訳11調(diào)剤費請求明細欄記載 円 看護料訪問看護 內(nèi)訳12訪問看護事業(yè)者証明欄記載 円 平成年月日 看護師資格 日間 平成 年月日 有無

17、 円 移送費 交通費 片道往復(fù)回 円 他移送費 上記以外療養(yǎng)費 診斷書料 3,000 円療養(yǎng)補償請求金額(合計額) 13,164 円送金希望場合 振込 振込先金融機関名 銀行支店預(yù)金名義者名 法人機関又役職名稱（個人名義 場合記入不要。） 口座番號 普通預(yù)金當(dāng)座預(yù)金 （） 氏名 長野一郎 送金小切手 銀行支店 他 受理 平成年月日 通知 平成年月日 支払 平成年月日 決定金額 円預(yù)金名義者名正確記入。注意事項請求者、印欄記入。、該當(dāng)印記入。認定番號欄、第回目請求、記入必要。補償費用受領(lǐng)委任欄、診療當(dāng)醫(yī)師若醫(yī)療機関等、調(diào)剤當(dāng)薬剤師若薬局又訪問看護行訪問看護事業(yè)者療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合記入?？醋o

18、料及移送費、訪問看護場合除、費用領(lǐng)収書又代証明書及明細書添付。上記以外療養(yǎng)費欄、入院料食事代含場合食事料及診療費含療養(yǎng)必要治療材料名稱、數(shù)量及費用記入、領(lǐng)収書及明細書添付。10診療費請求明細、11調(diào)剤費請求明細又12訪問看護事業(yè)者証明欄記入代同様事項記載醫(yī)師、歯科醫(yī)師若柔道整復(fù)師、薬剤師又訪問看護事業(yè)者証明書添付。診療報酬點數(shù)表計算欄、金額及明細（例診斷書料、入院室料差額等）記入。請求者氏名欄、記名押印代、自筆署名。 (醫(yī)療機関記入) 號紙 10診療費請求明細 （職員氏名）長野一郎傷病名診療開始日平成00年0月0日平成 年 月 日平成 年 月 日診療期間平成00年0月0日平成00年0月0日診療

19、実日數(shù) 2 日 初診時間外休日深夜 回 250 點 傷 病 経 過再診 再診 58 × 1 回 58 外來診療料 × 回 継続管理加算 × 回 外來管理加算 × 回 時間外 × 回 休日 × 回 深夜 × 回 指 導(dǎo) 20転帰 平成 年 月 日在宅往診 回夜間 回深夜緊急 回住宅患者訪問診察 回 薬剤 回 治 継続 転醫(yī) 中止 死 亡摘要(21)(23)(25)(40)(70)薬剤情報提供料10×2100mg 10×3軟膏50 120×1 処方料6種類以下 42×2創(chuàng)傷処置1 42&#

20、215;210 10ml 4×2手単純X-P六切1枚2分畫 170×1投薬 薬剤 3 単位 30內(nèi)服 調(diào)剤 9 ×1 回 9 薬剤 単位屯 調(diào)剤 ×回 薬剤 1 単位 120外用 調(diào)剤 6 × 1 回 6処方 42 × 2 回 84麻毒 回調(diào)基 8注射皮下筋肉內(nèi) 回靜脈內(nèi) 回他 回処置 2 回 84薬剤 2 回 8手麻術(shù)酔 回薬剤回検査 回薬剤回畫診像斷 1 回 170薬剤回他入院入院年月日平成年月日 病診衣 入院基本料加算 ×日間 ×日間 ×日間 ×日間 ×日間 特定入院料他 食 事

21、 基準(zhǔn)円×日間円×日間円×日間 診療報酬點數(shù)表計算 合計點數(shù) 點単価 847× 1210,164円診斷書、當(dāng)支部原本提出場合限補償対象。 診療報酬點數(shù)計算 診斷書料入院室料差額等診斷書料1通 3,000円 診療費請求合計額 13,164円醫(yī)療機関記入証明上記事項事実相違証明。（欄記入、診療當(dāng)醫(yī)療機関療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合不要。）平成年 月 日 所在地診療機関 名稱醫(yī)師印 醫(yī)師氏名 印様式第6號療養(yǎng)補償請求書（療養(yǎng)費用調(diào)剤場合一薬剤師又薬局記入） 號紙11調(diào)剤費請求明細（職員氏名）長野一郎処方交付診療機関名 稱 病院所在地 市 町 番 地 擔(dān)當(dāng)醫(yī) 氏名信

22、州一郎 調(diào) 剤 期 間 平成年 月日年 月日間 調(diào)剤実日數(shù) 日 醫(yī) 師 番 號 処方月日 調(diào)剤月日 処 方 調(diào)剤 數(shù)量 調(diào)剤報酬點數(shù) 醫(yī)薬品名規(guī)格用量 剤型用法単 位薬剤料 調(diào)剤料 薬剤料 加算料 點 點 點 點 処方寫添付処方受付回數(shù) 回 摘 要 調(diào)剤基本料（點） 00時間外加算等(點) 指導(dǎo)料(點) 合計點數(shù) 00點 合計金額0,000円受領(lǐng)委任場合不要上記事項事実相違証明。（欄記入、調(diào)剤當(dāng)薬剤師療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合不要。） 平成年月日所在地 市 町 番 地 薬局名稱 薬 局薬剤師氏名 信 州 二 郎 ?。ㄔL問看護事業(yè)者記入） 號紙 12訪問看護事業(yè)者証明（職員氏名）長野一郎 傷病名

23、（訪問看護期間） 平成 年月日 平成 年月日 訪問看護回數(shù)5回 傷病経過 基 本 療 養(yǎng) 費 () () 保健師、助産師、看護師、 理學(xué)療法士、作業(yè)療法士 000 円× 0 回0,000円 円×回 円 準(zhǔn)看護師 000 円× 0 回0,000 円 円× 回 円 加算 円× 回 円 （時間） 円指示期間 指示期間平成年月日年月日 （特別指示期間） 平成 年 月日 年 月 日主治醫(yī)直近報告年月日 平成年月日 訪問日10111213141516171819202122232425262728293031 管 理 療 養(yǎng) 費 管理療養(yǎng)費 000 円 0

24、00 円× 日000 円 管理療養(yǎng)費加算 円 円 情報提供 療養(yǎng)費 000 円提供情報概要 情報提供先市區(qū)町村名 療養(yǎng)費 円 死亡年月日 平成 年 月 日 （備考） 合 計 00,000 円 訪問看護指示醫(yī)療機関名稱及主治醫(yī)氏名 醫(yī)療機関名稱 病 院 主治醫(yī)氏名 信 州 二 郎 上記事項事実相違証明。（欄記入、訪問看護行訪問看護事業(yè)者療養(yǎng)補償費用受領(lǐng)委任場合不要。） 平成年月 日 所在地 市町番地 訪問看護事業(yè)者名稱 訪問看護 訪問看護指示書及訪問看護計畫書提出。 代表者氏名三 郎 印受領(lǐng)委任場合不要証明書（通院）認定番號 被災(zāi)職員氏名長 野 一 郎性別男女生年月日昭和34年 4 月

25、 1 日傷 病 名 通院日（囲）16 年2月1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415 1617181920212223242526272829303116 年3月1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415 1617181920212223242526272829303116 年4月1 2 3 4 5 6 7 8 9101112131415 16171819202122232425262728293031合計 15 日上記通院日、醫(yī)學(xué)的通院必要期間場合（該當(dāng)場合斜線消下）上記通院期間、16 年2月2 日16年2 月 21 日間醫(yī)學(xué)上理由 関節(jié)動揺、通院必要治療上

26、、他交通機関、通院傷病増悪等積極的必要性場合認、理由具體的記入。頭書患者通院関、上記証明。平成 16 年4月26日 醫(yī)療機関名 病院 醫(yī)師名信州一郎印明 細通院方法區(qū)間距離日數(shù)片道料金請求額電車駅駅 20Km10日 円 円自宅 病院255 他合計(注)明細欄、被災(zāi)職員記入。、代醫(yī)師必要証明欄証明場合、請求。通院方法他場合、當(dāng)該通院方法及理由記入。公共交通機関以外方法場合、経路及距離地図添付。証明書（看護）認定番號 被災(zāi)職員氏名長 野 一 郎性別男女生年月日昭和34年4月 1 日傷 病 名 看護區(qū)分 看護師 他 家族（被災(zāi)職員続柄）入 院 期 間16 年 2 月 2 日 16 年 3 月 13 日41日間看護必要期間上記入院期間16 年 2 月 2 日 16 年 2 月 7 日 6日間入 院 基 本 料 有床診療所群入院基本料3 有床診療所群入院基本料3以外看護必要理由（病狀等理由詳細記入下。）固定、體位変換及用便等困難看護必要。（具體的理由記入）家族付添