不可忽視的中青年高血壓

1、高血壓患者的發(fā)病年齡近年來明顯提前，因此對于中青年高血壓的正確診 斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。編輯：王雪萍隨著生活方式的改變，生活節(jié)奏的加快，高血壓患者的發(fā)病年齡明顯提前。根據(jù)2010版中國高血壓防治指南，血壓正常高值水平人群占總成 年人群的比例不斷增長，尤其是中青年，是我國高血壓患病率持續(xù)升高和 患病人數(shù)劇增的主要來源。對于這一特殊的人群，早期干預(yù)就顯得尤為重要，中青年咼血壓的正確診斷、評估和治療是臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。強化危險因素控制，降低高血壓發(fā)病率 多種不良生活方式是高血壓發(fā)病的危險因素，改善生活方式是高血壓級預(yù)防的重要措施。其中，精神緊張和超重肥胖是中青年人有別于其他 人群，更

2、重要的危險因素。心理壓力大精神緊張在當今社會轉(zhuǎn)型期，競爭日益激烈，生活、工作方方面面的不穩(wěn)定態(tài)勢，使得壓力、焦慮普遍存在于中青年人群中。約旦18歲以上成人行為危險因素調(diào)查顯示，發(fā)作情緒低落的頻率在咼血壓者是無咼血壓者的兩 倍。在精神壓力的應(yīng)激反應(yīng)下，大腦邊緣系統(tǒng)興奮，植物神經(jīng)系統(tǒng)處于不 平衡狀態(tài)，交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致周圍血管阻力增加，心輸出量增加，從 而使得血壓升高。這是中青年高血壓最重要的危險因素之一。超重肥胖缺乏活動隨著生活水平的提高和互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，中青年人的體力活動越來越少，肥胖超重者越來越多。Framingham心臟研究對5209人進行26年的隨訪，發(fā)現(xiàn)肥胖是心血管病顯著的獨立危險

3、因素。26年后，最重的人群（相對體重 >130%）與較輕的人群（相對體重尋找繼發(fā)因素高血壓的診斷評估中，繼發(fā)性高血壓的評估是很重要的一環(huán)。理論上所有的高血壓患者在初診時，均要進行繼發(fā)性高血壓的評估。根據(jù)其發(fā)病 年齡、臨床特點和治療反應(yīng)等方面來判斷繼發(fā)性高血壓可能性大小，對有 相應(yīng)線索者進行進一步的診斷評估。哪些線索提示要進行繼發(fā)性高血壓的篩查呢？我們可以從以下幾方面考慮：發(fā)病早或發(fā)病晚，如 30 歲以前發(fā)病或 50 歲以后發(fā)病； 頑固性高血壓，藥物治療反應(yīng)差；無高血壓家族史；靶器官損害突出，如 合并眼底滲出或出血、腎功能損害、左室肥厚等；合并特殊癥狀、體征及 實驗室檢查結(jié)果，如伴低血鉀、

4、心悸多汗、夜尿增多、胸 / 腹部血管雜音、 雙上肢血壓相差大、夜間打鼾等癥狀和體征。這里必須要提到的就是 OSAS合并高血壓。2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸疾病學(xué)組的調(diào)查顯示，我國OSAS人群中高血壓患病率為46%是對照組的2.3倍。頑固性高血壓患者中，OSAS的檢出率甚至可以 達到80% OSAS相關(guān)高血壓的特點是： 血壓晨峰明顯；血壓晝夜節(jié)律紊亂， 動態(tài)血壓監(jiān)測可見夜間反復(fù)發(fā)作一過性高血壓；單純藥物治療降壓效果較 差，持續(xù)氣道正壓通氣治療后可見血壓明顯下降。對于超重、肥胖的中青 年高血壓患者，建議進行動態(tài)血壓監(jiān)測，了解血壓的晝夜節(jié)律，如患者合 并打鼾、晨起口干、白天嗜睡等特點，則

5、應(yīng)推薦患者進行睡眠監(jiān)測。重視無癥狀靶器官損害 2013 年歐洲高血壓指南提出， 高血壓的治療要根據(jù)初始的整體心血管風(fēng)險決定抗高血壓治療策略。但中青年患者即使有其他危險因素，絕對總 體風(fēng)險評分仍較低，如不充分治療，必然會在一定程度上進展到不可逆的 高危狀況。因此，年輕人更應(yīng)該根據(jù)心血管相對風(fēng)險，注重靶器官損害的檢測。2010年公布的FEVER研究亞組分析顯示，不伴心血管疾病的患者降壓獲益大于伴心血管疾病患者，低?；颊攉@益大于高?；颊?。從另一個角度 也可看出，降壓治療應(yīng)越早越好，在患者心血管疾病風(fēng)險較低，尚未出現(xiàn) 心血管疾病時開始降壓治療可能獲得更大的獲益。這一結(jié)果挑戰(zhàn)了既往認 知，即降壓治療的絕

6、對獲益與心血管危險程度呈正比。1630高血壓是血管綜合征，血壓水平可以說是這一綜合征易于測量的評價指標，高血壓患者的血管損害可能在血壓升高之前就已經(jīng)存在。對 歲有高血壓家族史的 112 例健康男性進行血管功能檢測，發(fā)現(xiàn)有高血壓家 族史的年輕人群，其大動脈順應(yīng)性降低與收縮壓、舒張壓和心率升高相平血緣關(guān)系越近，行，小動脈順應(yīng)性降低獨立于收縮壓、 舒張壓和心率之外。高血壓遺傳因素對年輕人血壓和動脈順應(yīng)性的影響越大。血壓在正常高值 階段，同樣也已經(jīng)存在血管功能的降低。綜上所述，對中青年高血壓患者，我們要盡可能地評估其合并的早期靶器官損害，包括心電圖或超聲心動圖顯示的左室肥厚、頸動脈超聲檢查 頸動脈內(nèi)中

7、膜厚度及斑塊、測定脈搏波傳導(dǎo)速度、測定踝臂指數(shù)、測定血 肌酐計算肌酐清除率，以及測尿白蛋白肌酐比。發(fā)現(xiàn)早期靶器官損害，及 時給予干預(yù)，盡量延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害，以預(yù)防心血管疾病的發(fā)生。中青年高血壓患者降壓藥物治療與所有高血壓患者的藥物治療一樣，中青年高血壓患者的治療同樣要考慮這幾方面，包括何時啟動降壓藥物治療、血壓降低到什么水平以及如 何選擇降壓方案？2013啟動降壓藥物治療降壓藥物治療啟動流程與其他高血壓患者一致，如圖 2 所示年歐洲高血壓指南明確提出，年輕人如單純收縮壓升高，不建議啟動降壓 藥物治療。這是因為，年輕人單純肱動脈收縮壓升高，常常不合并中心動 脈壓升高，并沒有這群人降壓治療獲益

8、的證據(jù)，而且一些前瞻性觀察性研 究顯示， 他們并不一定發(fā)展成為高血壓。 因此， 不建議開始降壓藥物治療， 但給予生活方式指導(dǎo)并密切監(jiān)測血壓變化還是必要的。降壓治療的目標值即對大多數(shù)目標血壓水平是近年來高血壓領(lǐng)域變化最大也是爭議最大的問題。2013 年以來出臺的高血壓指南不約而同地放寬了血壓目標值， 高血壓患者降壓治療的目標血壓值為我國高血壓患者最大的并發(fā)疾病是腦血管病，而眾多大型臨床研究中，對卒中的降低并不存在所謂的J 形曲線。因此，我國高血壓指南現(xiàn)階140/90mmHg段仍保留原來的降壓目標水平，即普通高血壓患者血壓降至 以下；老年（65歲）患者的收縮壓降至150mmH以下；年輕人或糖尿病、

9、腎臟病，冠心病患者，一般降至130/80mmHg以下。降壓藥物的選擇 使用降壓藥物的基本原則，是選擇對抗患者血壓升高的主要機制，或患者合并的臨床情況有某種藥物的強適應(yīng)證。如圖 3 所示，交感神經(jīng)興奮是中青年高血壓患者血壓升高的主要機制，臨床表現(xiàn)為伴心率增快，以舒張壓增高為主的高血壓。同時，中青年人合并代謝紊亂、睡眠呼吸暫停者比例高。因此，中青年高血壓治療的理想藥物要求有這幾個特點，即降低 交感神經(jīng)活性、對代謝不產(chǎn)生不利影響、能夠改善胰島素抵抗、改善血管 重構(gòu)，能夠延緩或逆轉(zhuǎn)靶器官損害。在五類一線降壓藥物中，腎素 -血管緊張素系統(tǒng)（RAAS抑制劑，即血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑，既能抑制對抗交感神經(jīng)興奮帶來的RAAS激活，又不明顯影響糖脂代謝，是中青年高血壓患者 的首選。作為腎上腺素能受體拮抗劑，P受體阻滯劑理應(yīng)作為高交感活性高血壓患者的首選治療。我國高血壓防治指南提出，P受體阻滯劑尤其適用于 合并交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增高以及高動力狀態(tài)的單純高血壓患者。但其對糖 代謝的潛在影響，成為臨床中青年咼血壓患者應(yīng)用時的主要顧慮。a受體 阻滯劑通過阻斷a受體擴張外周血管，改善周圍組織胰島素敏感性，抑制 肝糖原輸出，在降低血壓的同時有益于糖脂代謝。因此，有血管擴張作用 的a / P受體阻滯劑尤其適用于合并代謝