心內(nèi)科新修訂常規(guī)文檔

1、心肌梗死護(hù)理常規(guī)心肌梗死是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所 致。臨床表現(xiàn)有持久的胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計數(shù)和血清心 肌酶增高以及心電圖進(jìn)行性改變；可發(fā)生心律失常、休克或心力衰竭， 屬冠心病的嚴(yán)重類型。一、評估要點(diǎn)（一）評估誘發(fā)患者心絞痛的因素，了解疼痛的部位、性質(zhì)、 程度及持續(xù)時間，疼痛發(fā)作時有無大汗或惡心、嘔吐等伴隨癥狀。（二）評估心電圖變化，注意有無特征性及動態(tài)性等演變，了 解心肌壞死程度和病情進(jìn)展。（三）評估患者的生命體征、面色、心率、心律、尿量等變化， 注意潛在并發(fā)癥的發(fā)生，如心力衰竭、心源性休克、心律失常、

2、心臟 驟停等。（四）評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)，有無緊張、焦慮情緒。二、護(hù)理問題1. 疼痛：胸痛 與心肌缺血壞死有關(guān)2. 活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)3. 有便秘的危險與進(jìn)食少、活動少、不習(xí)慣床上排便有關(guān)4. 潛在并發(fā)癥： 猝死5. 潛在并發(fā)癥：心力衰竭（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版218頁）一、護(hù)理措施1. 入院后入治療監(jiān)護(hù)室。2. 立即緩解疼痛，觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫(yī)囑 給予藥物，并注意觀察各種常見并發(fā)癥的出現(xiàn)，隨時做好搶救工作。3. 發(fā)病12小時內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視， 以降低心肌耗氧量，（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版218頁）緩解疼痛。協(xié)助床上 進(jìn)食、大小便等。4. 給

3、予持續(xù)的心電、血壓、血氧監(jiān)測，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。給予持續(xù)鼻導(dǎo)管給氧， 氧流量 2-5L/min，以改 善心肌缺氧。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版218頁）5 .起病后4-12小時內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以后逐漸過度到低脂低膽 固醇清淡飲食，提倡少量多餐（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版218頁）6. 準(zhǔn)確記錄出入量。7. 保持大便通暢，常規(guī)每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時用 力而突然發(fā)生意外。8. 給予心理支持，緩解緊張和焦慮情緒，鼓勵患者戰(zhàn)勝疾病的信 心。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版218頁）四、健康教育1. 指導(dǎo)患者建立健康的生活方式，合理飲食，保持情緒樂觀，戒煙酒2指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動，避免重體力勞動和劇烈活動。3. 囑

4、患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥并觀察藥物的療效和副作用；隨身攜帶急救用藥（硝酸甘油、速效救心丸等），若胸痛發(fā)作頻繁、程度較 重、時間較長，服用硝酸脂制劑療效較差時，應(yīng)及時護(hù)送就醫(yī)。4心肌梗死是心臟性猝死的高危因素， 應(yīng)教家屬心肺復(fù)蘇的基 本技術(shù)及呼叫措施。心力衰竭護(hù)理心力衰竭由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力低下而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)是呼吸困難、 疲乏和液體潴留。一、評估要點(diǎn)（一）評估可能引起心力衰竭的病因或誘因，了解既往病史。（二）評估患者的血壓、心率、脈搏、呼吸頻率及深度、有無 氣促及肺部啰音。（三）評估患者呼吸困難的特點(diǎn)和嚴(yán)重程度、有無咳嗽、咳痰 或痰中帶血，評估

5、患者的出入量是否平衡。（四）評估患者有無如惡心、嘔吐、食欲不振、腹脹、頸靜脈 怒張、水腫、肝大、出汗等。（五）評估患者對疾病的認(rèn)知程度和心理狀態(tài)， 有無緊張、恐懼、 害怕等情緒。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版167頁）、護(hù)理問題1. 氣體交換受損 與左心衰竭致肺淤血有關(guān)2. 體液過多與右心衰竭致體循環(huán)靜脈淤血有關(guān)3. 活動無耐力 與心排量下降有關(guān)4. 潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒（ 內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版 167頁）一、護(hù)理措施1. 休息與體位：根據(jù)心功能安排休息，限制活動，心功能四級 者絕對臥床休息。必要時加床檔，防止病人墜床。2. 氧療：用鼻導(dǎo)管（2-41/min ） 或面罩給氧、無創(chuàng)正壓通氣吸氧 等。3. 控制輸液

6、速度和總量：24小時輸液總量控制在 1500ml內(nèi)為 宜，輸液時速度20-30滴/min。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版156頁）4. 做好水腫患者的皮膚護(hù)理，預(yù)防皮膚并發(fā)癥。遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，使用血管擴(kuò)張 劑時，應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化；使用嗎啡時，觀察有無呼吸 抑制；使用利尿劑時，5. 用藥護(hù)理：（1）利尿劑：給藥以早晨或日間為宜（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版168頁）， 并注意監(jiān)測電解質(zhì)，嚴(yán)防低鉀、低鈉發(fā)生；（2）洋地黃類：使用洋地黃時，注意脈搏和心電圖變化，如出 現(xiàn)脈搏V 60次/分鐘，惡心、嘔吐、視力模糊、心律失常等，應(yīng)立即報告醫(yī)師并停用。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版169頁）（3）血管擴(kuò)張劑：

7、應(yīng)控制滴速，注意監(jiān)測血壓變化； 應(yīng)用硝普 鈉時應(yīng)現(xiàn)配并避光滴注，保存與應(yīng)用不應(yīng)超過24小時。（內(nèi)科護(hù)理學(xué) 五版171頁）（4）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：應(yīng)觀察有無干咳、低血壓、頭 暈、血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)，用藥期間監(jiān)測血壓，避免體位突然 改變。（5）B受體阻滯劑：應(yīng)注意監(jiān)測心率和血壓，心率 50次/分時 應(yīng)停止用藥并通知醫(yī)生。（內(nèi)科護(hù)理學(xué)五版168頁）6. 飲食：飲食宜低鹽（5g/d以下）、清淡、，易消化，少食多餐， 限制進(jìn)食腌漬類、罐頭、海產(chǎn)品等。7. 準(zhǔn)確記錄出入量，定期測量體重。8做好心理護(hù)理，減輕焦慮情緒。四、健康教育1針對患者可能發(fā)生心衰的誘因，給予針對性的預(yù)防指導(dǎo)。2. 飲食宜低鹽、清淡、易消化，每餐不宜過飽，多食蔬菜、水 果，防止便秘；指導(dǎo)病人勞逸結(jié)合，避免劇烈活動，戒煙、酒等