傅健講解——間質性肺炎診斷指標大綱

1、間質性肺炎的診斷指標1、什么是間質性肺炎間質性肺炎是肺的間質組織發(fā)生炎癥， 主要侵犯支氣管壁、肺泡壁，尤其是 支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結締組織而且大多是呈現(xiàn)出壞死性病 變。間質性肺炎通常表現(xiàn)為 活動性呼吸困難、干咳、乏力、厭食、四肢關節(jié)痛 等 癥狀。無論間質性肺炎處于那種時期，都會使患者感到渾身無力，呼吸困難并逐 漸加重。常因感冒、急性呼吸道感染而誘發(fā)和加重，且呈進行性加重，逐漸出現(xiàn) 呼吸增快，但是沒有喘鳴音?？捎锌人?，一般為 干咳，以刺激性咳嗽為主，也可 有咳痰，多為白色粘痰，量少，晚期常發(fā)生以低氧血癥為主要表現(xiàn)的呼吸衰竭。繼發(fā)感染時可有黏液濃痰，少數(shù)患者會出現(xiàn)發(fā)燒、咳血、胸痛等

2、癥狀。嚴重后會 出現(xiàn)動則氣喘、心慌出汗、全身無力、體重減輕、唇甲 紫紺及杵狀指（趾）等癥 狀。做體檢時在下肺也可聽到濕啰音， 在并發(fā)肺心病時有肺動脈第二音亢進， 頸 靜脈努張，肝腫大和下肢浮腫。導致患者代謝變慢，體力下降。不同年齡階段患 者均應經(jīng)過適合自己正規(guī)的診斷及治療，以達到最理想的治療效果。2、間質性肺炎的診斷指標和病理間質性肺?。↖nterstitial lung Disease，簡稱ILD）是以彌漫性肺實質、肺泡炎和間質纖維化為病理基本改變，以活動性呼吸困難、X線胸片示彌漫陰影、 限制性通氣障礙、彌散功能（DLCO降低和低氧血癥為臨床表現(xiàn)的不同類疾病群構 成的臨床病理實體的總稱。IL

3、D通常不是惡性的，也不是由已知的感染性致病源 所引起的。繼發(fā)感染時可有黏液濃痰，伴明顯消瘦、乏力、厭食、四肢關節(jié)痛等 全身癥狀，急性期可伴有發(fā)熱。ILD可呈急性、亞急性及慢性經(jīng)過。雖然此疾病存在著急性期，但起病常隱襲，病程發(fā)展多呈慢性經(jīng)過，機 體對其最初反應在肺和肺泡壁內(nèi)表現(xiàn)為炎癥反應，導致肺泡炎，最后炎癥將 蔓延到鄰近的間質部分和血管，最終產(chǎn)生間質性纖維化，導致瘢痕產(chǎn)生和肺 組織破壞，使通氣功能降低。炎癥也可累及氣管、毛細支氣管，往往伴有機 化性肺炎。間質性肺炎起病隱襲、進行性加重、 最終導致肺、心功能衰竭。本病成為不 可預防、不易早期發(fā)現(xiàn)、不好治療、進行性損害的"絕癥"

4、。由于西醫(yī)對于治療間 質性肺炎一直沒有特別有效的方法，無法治愈，西醫(yī)治療的最終結果都是出現(xiàn)呼 吸衰竭和心力衰竭，導致死亡，因此本病被稱為“亞癌”。3、間質性肺炎的誘發(fā)因素間質性肺炎 是肺的間質組織發(fā)生炎癥炎，癥主要侵犯支氣管壁肺泡壁， 特別是支氣管周圍血管周圍小葉間和肺泡間隔的結締組織而且多呈壞死性病 變。間質性肺炎大多由于病毒所致，主要為腺病毒、呼吸道合胞病毒，流感病毒、 副流感病毒、麻疹病毒等。其中以腺病毒和流感病毒引起的間質性肺炎較多見， 也較嚴重，常形成壞死性支氣管炎及支氣管肺炎，病程遷延易演變?yōu)槁苑窝?。肺炎支原體也能引起間質性肺炎。支原體經(jīng)呼吸道侵入后，主要侵犯細支氣 管和支氣管周

5、圍組織，由于無破壞性病變，故能完全恢復。過敏性肺炎，是由于吸入含有真菌抱子、細菌產(chǎn)物、動物蛋白質或有機物塵 埃所引起的非哮喘性變應性肺疾患， 以彌漫性肺間質炎為病理特征，能痊愈，不 留后遺癥。比較少見的，如肺炎鏈球菌肺炎，金黃色葡萄球菌肺炎的并發(fā)癥，化膿性炎 癥擴展到間質組織，弓I起化膿性間質性肺炎。吸入無機粉塵：二氧化硅、石棉、滑石、銻、鈹、煤、鋁、錫、鐵。吸入有機粉塵：霉草塵、蔗塵、蘑菇肺、飼鴿者病、棉塵、合成纖維、 電木（酚醛絕緣塑料）放射線損傷。微生物感染：病毒、細菌、真菌、卡氏肺抱子蟲病、寄生蟲。藥物：細胞毒化療藥物、白消胺、環(huán)磷酰胺。癌性淋巴管炎；肺水腫。吸入氣體：氧、二氧化硫、氯

6、、氧化氮、煙塵、脂類、汞蒸氣間質性肺炎以職業(yè)性接觸為致病病因者為常見，約占1/3。其中無機類粉塵為病因者最多，由有機類粉塵致病者日益增多。有機類粉塵所致也稱過 敏性肺泡炎，常因既往曾有過敏史，當再次吸入異體蛋白或多糖而發(fā)病。原 因未明者ILD占所有病例的2/3，其中以特發(fā)性肺纖維化、結節(jié)病和膠原血 管疾病肺部表現(xiàn)最為常見。4、病理分類和分期 1）病理分類按病理變化分類： 非炎癥性非腫瘤性疾?。喝缃Y節(jié)病、外源性過敏性肉芽腫性肺泡炎。 肉芽腫性間質性肺疾?。喝缏蚤g質性肺水腫、肺泡蛋白沉著癥、原 發(fā)性肺含血黃素沉著癥、尿毒癥等。 肺特異性炎癥：如普通型間質性肺炎、閉塞性細支氣管炎并機化性肺 炎（B

7、OOP、外源性刺激性煙霧、液體以及其他毒性刺激性慢性間質性肺炎、 急性呼吸窘迫綜合征（ARDS、特發(fā)性肺纖維化及肺血管炎等。 無機粉塵吸入性職業(yè)病。 增生及腫瘤性病變：如原發(fā)性細支氣管肺泡癌誘發(fā)肺間質病變、彌漫 性霍奇金淋巴瘤。 肺間質纖維化及蜂窩肺（末期肺）。按肺泡結構中聚集的細胞類型分類： 巨噬細胞-淋巴細胞-中性粒細胞型：簡稱中性粒細胞型肺泡炎。巨噬 細胞仍占多數(shù)，但中性粒細胞增多，并長期在肺泡結構中聚集，為本型最典 型的特征。屬于這一型的病變有：特發(fā)性肺纖維化（隱源性致纖維化肺泡炎） 家族性肺纖維化、慢性間質性肺纖維化伴發(fā)于膠原血管性疾病、組織細胞增 生癥X和石棉肺等。 巨噬細胞淋巴細

8、胞型：簡稱淋巴細胞型肺泡炎。巨噬細胞和淋巴細胞 均增加，但淋巴細胞的增加相對地比巨噬細胞多。中性粒細胞不增加。結節(jié) 病，過敏性肺炎和鈹中毒等，均屬于這一型。肺實質細胞受某種致病因素的 直接作用，或通過炎癥和免疫細胞系統(tǒng)的間接作用而發(fā)生急性肺泡炎。在肺 泡炎階段，如去除病因或接受治療，其病變可以逆轉；當急性肺泡炎轉為慢 性，中性粒細胞分泌膠原酶和彈性蛋白酶，破壞I型膠原和肺泡壁，影響病 變的可逆性。如病變進一步發(fā)展，間質內(nèi)膠原纖維排列紊亂，鏡檢可見大量 纖維組織增生，肺泡隔破壞，形成囊性纖維化。破壞的肺泡壁不可復原；病 變再進一步發(fā)展為肺泡結構完全損害，形成廣泛的囊性纖維化。2）疾病分期I期肺實

9、質細胞受損，發(fā)生急性肺泡炎。炎性和免疫效應細胞呈增生、募集 和活化現(xiàn)象。在特發(fā)性肺纖維化的支氣管肺泡灌洗液中，證實有免疫復合體， 能刺激巨噬細胞分泌中性粒細胞趨化因子，使中性粒細胞聚集于肺泡結構中?；罨木奘杉毎椭行粤＜毎芊置谀z原酶。支氣管肺泡灌洗隨訪復查824個月，膠原酶活性仍持續(xù)存在，活化的膠原酶可破壞肺泡結構的間質膠原（在急性肺炎如肺炎球菌炎，中性粒細胞在肺泡結構中存在的時間很短暫， 故不會引起間質結締組織進行性和永久性損害。將特發(fā)性纖維化及結節(jié)病支氣管肺泡灌洗液中分離出的巨噬細胞，分別 在無RPMI-1640培養(yǎng)基中培養(yǎng)，產(chǎn)生纖維結合蛋白的速度，比正常的巨噬細 胞分別快20倍和10

10、倍。纖維結合蛋白對肺臟的成纖維細胞具有趨化作用， 在形成間質纖維化起重要作用。結節(jié)病T淋巴細胞能分泌淋巴激化素，引起肉芽腫形成。在I期階段，肺實質的損害不明顯，若激發(fā)因素被消除，病變 可以恢復。n期肺泡炎演變?yōu)槁?，肺泡的非細胞性和細胞性成分進行性地遭受損害， 引起肺實質細胞的數(shù)目、類型、位置和（或）分化性質發(fā)生變化。I型上皮 細胞受損害，n型上皮細胞增生修補。從I期演變到n期，或快或慢，長者 可達數(shù)年。受各種因素如接觸期限、肺臟防御機制效能、損害范圍大小、基 底膜的完整性和個體的易感性等影響，肺泡結構的破壞逐漸嚴重而變成不可 逆轉。m期其特征為間質膠原紊亂，鏡檢可見大量纖維組織增生。纖維組織

11、增生并 非單純地由于成纖維細胞活化，而是各種復合因素如膠原合成和各種類型細 胞異常所造成。膠原組織斷裂，肺泡隔破壞，形成囊性變化。到了m期，肺 泡結構大部損害和顯著紊亂，復原已不可能。W期為本病的晚期。肺泡結構完全損害，代之以彌漫性無功能的囊性變化。 不能辨認各種類型間質性纖維化的基本結構和特征。5、發(fā)病年齡及治愈效果間質性肺炎又稱肺纖維化，以往稱為彌漫性間質性肺疾病，這組疾病不僅累 及肺間質，也累及腺泡的氣腔結構，甚至有時可累及氣道。因其為一組疾病，其 病因、發(fā)病機制、病理特征各有不同，在各個年齡階段皆可發(fā)病，年齡對于間質 性肺炎各型的鑒別診斷有一定的幫助。一般把間質性肺炎分為3個年齡階段加

12、以分析，20-39歲、40-59歲、60歲 以上，其發(fā)病率大致相同，男女發(fā)病比例基本相同，間質性肺炎亦可發(fā)生于兒童, 但極少見，不同年齡階段其發(fā)病特點各有千秋。第一階段：20-39歲之間，多以女性為多，多見于結締組織相關疾病，如類 風濕關節(jié)炎、皮肌炎、干燥綜合征、硬皮病等等，此類患者多合并原發(fā)病的病史 及臨床表現(xiàn)，如發(fā)熱、關節(jié)、皮膚及肌肉的病變。第二階段：40-59歲之間，此類患者多為男性，特發(fā)性間質性肺炎好發(fā)于此 年齡段，約占全部間質性肺炎的39%多為起病隱匿，無誘因，病情進展較快， 呼吸困難進行性加重，平均生存年限為 2.8年，近20年，其發(fā)病率較前增加。第三階段：60歲以上，此年齡階段患

13、者多有吸煙史，男女均可發(fā)病，其發(fā) 展速度及預后較上一年齡段樂觀，通過正規(guī)系統(tǒng)的治療可延長其生命。對于間質性纖維化的預后估計，絕大部分預后不佳，其病程長短依賴于 病情的進展，急性期最短兩周內(nèi)死亡，發(fā)展慢者可長達20年以上。自從應用糖皮質激素及免疫抑制劑及中藥后，病程已明顯延長。但多數(shù)患者最終死 于呼吸衰竭。極少數(shù)患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，長期緩解。流行病學本病多為散發(fā)，見于各年齡組，以4070歲較多，在美國ILD發(fā)病率為20/10萬40/10萬，美國疾病控制中心統(tǒng)計，炎癥后纖維化（膠原血管 病、放射性肺炎和石棉肺） 死亡者，男性由48.6/10 萬（1979）上升50.9/10 萬（1991），女性

14、由21.4/10 萬上升至27.2/10 萬，關于ILD報道日見增 多，其發(fā)病率也日見增長。1994年的調(diào) 女性 13.2/1066歲，發(fā)病率 75歲以上則發(fā)關于特發(fā)性肺間質纖維化的發(fā)病率不詳。19901994年間有報道估計其發(fā)病率為3/10萬6/10萬。本病男性多于女性，新墨西哥州 查資料表明特發(fā)性肺間質纖維化發(fā)病率男性為20.2/10萬，萬，多為中年人，通常在 4070歲之間，診斷時平均年齡為 隨年齡增長而增加。3544歲年齡段發(fā)病率為 2.7/10萬； 病率增加至175/10萬。無明顯的地理分布差異，且無明顯種族傾向，但其 病死率似乎白人高于黑人，其原因不清。死亡率隨年齡增長而增加。IL

15、D的預防應對于病因未明的ILD尚無法預防。但吸煙者發(fā)展為特發(fā)性肺間質纖維化 的危險性增加，且隨吸煙者的增加，危險性增加。病因已明的該是對于凡是在大粉塵量工作環(huán)境中的各類人員，長期接觸刺激性強的氣體 如氯氣、氨、二氧化碳、甲醛和各類酸霧、放射性損傷者以及養(yǎng)鳥人群等進 行重點監(jiān)測，定期進行肺功能測定、血氣分析及常規(guī)的X線檢查，及時早期發(fā)現(xiàn)疾病，及時診治。另外空氣中各種微生物、微粒、異性蛋白過敏原、有 害刺激性氣體的吸入也可引起肺損害。6、間質性肺炎的治療間質性肺炎早期癥狀主要為咳嗽，不易發(fā)覺病因，因而易被耽誤。在間質性 肺炎的早中期服用溫腎清肺湯進行治療，可以治愈，間質性肺炎的癥狀完全消失。 后期

16、肺纖維化，出現(xiàn)裂縫，纖維化過程不可逆，從而導致呼吸困難。西醫(yī)尚無有 效方法治療，一般中醫(yī)療法在治療危重期間質性肺炎方面也收效甚微。常規(guī)治療特發(fā)性肺間質纖維化是一種進展性的疾病，未經(jīng)治療的患者其自然病程 平均24年，自從應用腎上腺皮質激素后可延長到6年左右。不論是早期還是晚期，都應立即進行治療，使新出現(xiàn)的肺泡炎吸收好轉，部分纖維化亦 可改善并可阻止疾病發(fā)展，首選藥物為皮質激素，其次為免疫抑制劑及中藥。 腎上腺皮質激素可調(diào)節(jié)炎癥和免疫過程，降低免疫復合物含量，抑制肺泡內(nèi) 巨噬細胞的增殖和 T淋巴細胞因子功能，在肺泡炎和細胞滲出階段應用，可 使部分患者的肺部 X線陰影吸收好轉，臨床癥狀有顯著改善，肺

17、功能進步。 如在晚期廣泛間質纖維化和蜂窩肺階段開始治療，臨床癥狀亦可有不同程度 的改善，但肺部陰影和肺功能無明顯的進步。慢性型常規(guī)起始劑量為潑尼松 4060mg/d，分34次服用。待病情穩(wěn)定，X線陰影不再吸收可逐漸減量， 維持48周后每次減5mg待減至20mg/d時，每周每次減2.5mg,以后10mg/d 維持應短于1年。如減量過程中病情復發(fā)加重，應再重新加大劑量控制病情，仍然有效。療程可延長至兩年，如病情需要可終身使用。應注意檢測藥物副 作用，盡可能以最小的劑量，最少的副作用達到最好的效果。應用糖皮質激 素時應注意機會致病菌感染，注意肺結核的復發(fā)，必要時聯(lián)合應用抗結核藥 物，長期應用糖皮質激

18、素應注意真菌的感染。如病情進展兇險或急性型發(fā)病 者，可用糖皮質激素沖擊療法， 如甲潑尼龍（甲基潑尼松）500mg/d，持續(xù)3 5天，病情穩(wěn)定后改口服。最后根據(jù)個體差異找出最佳維持量，避免復發(fā)。 因特殊原因不能接受激素及不能耐受激素者可改用免疫抑制劑，或減少皮質 激素量加用免疫抑制劑。中藥如川芎嗪、刺五加、丹參都具有活血化瘀的作 用，有一定的預防間質纖維化的作用，雷公藤多甙具有確切的抗炎、免疫抑制作用，能抑制輔助 T淋巴細胞，間接地抑制了體液免疫，對預防肺間質纖 維化有一定的作用，可作為重要的輔助藥物。青霉胺與激素和單用激素治療肺間質纖維化，療效比較無明顯差異，但 青霉胺+激素組副作用明顯少于單

19、用激素組，但青霉胺應用前應做青霉胺皮 試，注意其副作用，主要副作用為胃腸道反應和過敏反應。尚在實驗研究階 段的抗細胞因子療法，尚無定論。其他對癥治療包括糾正缺氧，改善心肺功 能，控制細菌感染等。肺移植技術在一些技術先進的國家已開展并收到一定 療效，單肺移植1年存活率達73.1%, 3年存活率62.7%，雙肺移植1年存 活率70% 3年存活率55%。藥物治療西藥治療IPF是一種持續(xù)發(fā)展的疾病，治療原則主要在于積極控制肺泡炎并使之 逆轉，進而防止發(fā)展為不可逆的肺纖維化，但迄今尚無特效療法。糖皮質激 素仍為首選藥物，其次為免疫抑制劑等。1皮質激素慢性型常規(guī)起始劑量為強的松3040mg/日，分34次服

20、用。待病情穩(wěn)定，X線陰影不再吸收可逐漸減量，約持續(xù)46周后每次減5mg待減至20mg/日，每次減2.5mg，如患者感病情不穩(wěn)定，減量更應緩慢，甚至 每次僅減1mg維持量不小于10mg/日，療程不應少于1年。如減量過程中病 情反復，應再重新加大劑量控制病情，仍然有效。如病情需要，可終身服用。 治療開始后絕大多數(shù)病人于短期內(nèi)臨床癥狀好轉或明顯好轉，而肺部X線陰影變化不明顯。如為急性型或已發(fā)展到嚴重缺氧階段則激素應自大劑量開始， 以便迅速扭轉病情。強的松 6080mg/日，分34次應用。如病情兇險開始 即用沖擊療法，靜脈注射甲基強的松龍5001000mg/日，持續(xù)35天，病情穩(wěn)走即改為口服，最后根據(jù)個體差異找出最佳維持量，