急性闌尾炎診療指南

1、'.急性闌尾炎診療指南典型的急性闌尾炎開始有中上腹或臍周疼痛，數(shù)小時后腹痛轉移并固定于右下腹。早期階段為一種內臟神經反射性疼痛，故中上腹和臍周疼痛范圍較彌散，常不能確切定位。 當炎癥波及漿膜層和壁層腹膜時， 因后者受體神經支配， 痛覺敏感、定位確切，疼痛即固定于右下腹，原中上腹或臍周痛即減輕或消失。據(jù)統(tǒng)計 70% 80%的患者有典型轉移性右下腹痛病史。 少數(shù)病人的病情發(fā)展快， 疼痛可一開始即局限于右下腹。 因此，無典型的轉移性右下腹疼痛史并不能除外急性闌尾炎。一、癥狀1.腹痛單純性闌尾炎常呈陣發(fā)性或持續(xù)性脹痛和鈍痛，持續(xù)性劇痛往往提示為化膿性或壞疽性闌尾炎。持續(xù)劇痛波及中下腹或兩側下腹

2、， 常為闌尾壞疽穿孔的征象。有時闌尾壞疽穿孔， 神經末梢失去感受和傳導功能， 或因腔內壓力驟減， 腹痛反而有所緩解，但這種疼痛緩解的現(xiàn)象是暫時的， 且其他伴隨的癥狀和體征并未改善，甚至有所加劇。為此，須綜合臨床現(xiàn)象加以分析才不會被假象誤導2.胃腸道癥狀單純性闌尾炎的胃腸道癥狀并不突出。在早期可能由于反射性胃痙攣而有惡心、嘔吐。盆腔位闌尾炎或闌尾壞疽穿孔可因直腸周圍炎而排便次數(shù)增多。 并發(fā)腹膜炎、腸麻痹則出現(xiàn)腹脹和持續(xù)性嘔吐二、體征：1.發(fā)熱一般只有低熱，無寒戰(zhàn)，化膿性闌尾炎一般亦不超過 38。高熱多見于闌尾壞疽、穿孔或已并發(fā)腹膜炎。 伴有寒戰(zhàn)和黃疸， 則提示可能并發(fā)化膿性門靜脈炎2.壓痛和反跳

3、痛腹部壓痛是壁層腹膜受炎癥刺激的表現(xiàn)。闌尾壓痛點通常位于麥氏 (McBurney) 點，即右髂前上棘與臍連線的中、外 1/3 交界處。闌尾的這一體表解剖標志并非固定不變，它也可位于兩側髂前上棘連線中、右 1/3 交界處的 Lanz 點。隨闌尾解剖位置的變異， 壓痛點可相應改變， 但關鍵是右下腹有一固定的壓痛點。壓痛程度和范圍往往與炎癥的嚴重程度相關。反跳痛也稱Blumberg 征。在肥胖或盲腸后位闌尾炎的病人，壓痛可能較輕，但有明顯的反跳痛。3.腹肌緊張闌尾化膿即有此體征，壞疽穿孔并發(fā)腹膜炎時腹肌緊張尤為顯著。但老年或肥胖病人腹肌較弱，須同時檢查對側腹肌，進行對比，才能判斷有無腹肌緊張。三、檢

4、查1.血常規(guī)急性闌尾炎病人白細胞計數(shù)增多， 約占病人的 90%，是臨床診斷中重要依據(jù)。一般在 (1015)×109/L 。隨著炎癥加重，白細胞數(shù)隨之增加，甚至可超過 20× 109/L。但年老體弱或免疫功能受抑制的病人，白細胞數(shù)不一定增多。與白細胞數(shù)增多的同時，中性多形核細胞數(shù)也有增高 (約 80%)。二者往往同時出現(xiàn)，但也有僅中性多形核細胞比數(shù)明顯增高， 具有同樣重要意義。 當病情正在發(fā)展， 癥狀惡化，已經增多的白細胞數(shù)突然降低，往往是膿毒血癥的表現(xiàn)，屬于危象，應予重視。;.'.2.尿常規(guī)急性闌尾炎病人的尿液檢查并無特殊，但為排除類似闌尾炎癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病，如輸

5、尿管結石， 常規(guī)檢查尿液仍屬必要。 偶有闌尾遠端炎癥并與輸尿管或膀胱相粘連，尿中也可出現(xiàn)少量紅、白細胞，不應與結石相混淆。3.超聲檢查該檢查于 20 世紀 80 年代始應用于診斷急性闌尾炎，采用加壓探測法，將四圍腸內氣體驅開而闌尾形態(tài)不變。 闌尾充血水腫滲出在超聲顯示中呈低回聲管狀結構，較僵硬，其橫切面呈同心圓似的靶樣顯影，直徑 7mm，是急性闌尾炎的典型圖像。準確率高達 90%96%，敏感性和特異性也均在 90%左右。但壞疽性闌尾炎或炎癥已擴散為腹膜炎時，大量腹腔滲液和腸麻痹脹氣影響超聲的顯示率。超聲檢查可顯示盲腸后闌尾炎，因為痙攣的盲腸作為透聲窗而使闌尾顯示。超聲檢查也可在鑒別診斷中起重要

6、作用，因為它可顯示輸尿管結石、卵巢囊腫、異位妊娠、腸系膜淋巴結腫大等， 因此對女性急性闌尾炎的診斷和鑒別診斷特別有用。四、非手術治療概述當急性闌尾炎處在早期單純性炎癥階段時，一旦炎癥吸收消退，闌尾能恢復正常，也不再反復，因此闌尾不必切除，可采用非手術治療，促使闌尾炎癥及早消失。當急性闌尾炎診斷明確， 有手術指征， 但因病人周身情況或客觀條件不允許，也可先采取非手術治療，延緩手術。若急性闌尾炎已合并局限性腹膜炎，形成炎性腫塊，也應采用非手術治療，使炎性腫塊吸收，再考慮擇期闌尾切除。如炎性腫塊轉成膿腫， 則應先行切開引流， 以后再進行擇期闌尾切除術。當急性闌尾炎診斷尚未肯定， 需等待觀察時， 也可

7、一邊采用非手術治療，一邊觀察其病情改變。此外，非手術治療還可以作為闌尾手術前準備。1.一般治療：主要為臥床休息、禁食，給予水、電解質和熱量的靜脈輸入等。2.抗生素應用闌尾炎絕大多數(shù)屬混合感染，用“金三聯(lián)”即氨芐西林 (氨芐青霉素 )、慶大霉素與甲硝唑聯(lián)合。3.止痛藥應用強烈的疼痛可以增加精神上的恐怖， 降低體內免疫功能， 從而減弱病人抗病的能力。一般止痛藥有時不能止住較強的疼痛， 嗎啡類藥的應用可以考慮但必須謹慎，可適用于已決定 手術的病人，但禁用于一般情況，尤其是體弱者。4. 對癥處理如鎮(zhèn)靜、止吐、必要時放置胃減壓管等五、手術治療原則上急性闌尾炎，除黏膜水腫型可以保守后痊愈外，都應采用闌尾切

8、除手術治療，去除病灶以達到：迅速恢復；防止并發(fā)癥的發(fā)生；對已出現(xiàn)并發(fā)癥的闌尾炎也可以得到良好治療效果； 去除以后有可能反復發(fā)作的病灶； 得到正確的病理結果。1.手術適應證： 臨床上診斷明確的急性闌尾炎、反復性闌尾炎和慢性闌尾炎；非手術治療失敗的早期闌尾炎；急性闌尾炎非手術治療后形成的回盲部腫塊；闌尾周圍膿腫切開引流愈合后； 其他闌尾不可逆性病變。 對病人體質極差、有重度心肺等伴發(fā)癥者，則不宜行手術治療。;.'.2.術前準備： 即使無并發(fā)癥的急性闌尾炎，也應有必要的術前準備，包括對病人生命器官功能的一般了解，常規(guī)化驗和較短時間的補液、胃腸減壓、止痛、抗生素應用和術前用藥等， 以保證麻醉順

9、利， 手術安全。對有并發(fā)癥的重型闌尾炎情況則有所不同， 因為闌尾炎癥狀嚴重， 甚至化膿壞疽， 并且同時有局限性或彌漫性腹膜炎，以致合并有不同程度的膿毒血癥表現(xiàn)，或出現(xiàn)早期多器官功能衰竭 (MOF) 現(xiàn)象，術前準備應隨病情加重而加強。3.切口選擇：一般采用右下腹斜切口。標準麥氏 (闌尾點 )斜形切口是在右髂前上棘與臍部聯(lián)結線的外 1/3 與中 1/3 交接點上，作與聯(lián)結線垂直的 45cm 小切口。 任何過小的切口，必然增加手術難度，甚至會產生不必要的意外，得不償失，不值得采取。嚴格保護切口，是預防術后切口感染的重要措施。4.尋找和切除闌尾方法：闌尾根部與盲腸頂端的解剖關系恒定， 沿結腸帶追蹤到盲

10、腸頂端即為闌尾根部，此方法亦適用于尋找異位闌尾。 如炎癥嚴重， 闌尾尖端與深部組織粘連而無法提出，或逆行切除。5.闌尾殘端的處理：一般采用結扎斷端，用苯酚 (石炭酸 )、酒精、鹽水涂殘端，荷包縫合，內翻埋入盲腸的方法。 這樣處理止血有保證， 創(chuàng)面腹膜化防止粘連， 斷端燒灼可滅活腺體，使殘端埋入盲腸后不致形成黏液囊腫。 但對盲腸壁炎癥顯著， 腸壁水腫脆弱或闌尾殘端腫脹增粗時，可單純結扎。6.腹腔探查：術中見闌尾炎癥明顯， 不必探查腹腔其他部位。 如術中發(fā)現(xiàn)闌尾正?；蜓装Y輕，則應系統(tǒng)探查尋找病因。 先檢查盲腸有無病變， 然后從回腸末端開始探查小腸，觀察有無克羅恩病或梅克爾憩室炎，繼之探查盆腔內器官

11、、乙狀結腸等。最后再探查膽囊、十二指腸和胃等腔內其他臟器。7.腹腔沖洗與引流 ：一般不宜沖洗腹腔， 以避免炎癥擴散。 盡量吸盡膿液， 除非膿液不能吸盡或壞死組織較多時。一般不需引流，連續(xù)縫合腹膜，切口沖洗后一期縫合。腹腔引流適用于：闌尾炎癥較重，粘連廣泛，闌尾切除后局部仍有少量滲血者；闌尾附近有較多膿性滲液者；闌尾位置較深，或盲腸后闌尾，闌尾壞疽，切除不很順利者； 闌尾根部結扎不很可靠， 又不能埋入盲腸者； 闌尾周圍已成膿腫者。六、闌尾炎的中醫(yī)中藥治療闌尾炎是指闌尾由于多種因素而形成的炎性改變， 是一種常見病。 臨床上常有右下腹部疼痛、 體溫升高、 嘔吐和中性粒細胞增多等表現(xiàn)。 下面是幾種治療

12、闌尾的方劑。方一：大黃 10 克，芒硝 9 克，連翹、銀花各 12 克，紅藤 15 克，元胡 10 克，木香、桃仁各 9 克，丹皮 12 克。水煎服，每日 1 劑。本方清熱通腑， 行氣活血， 適用于濕熱瘀滯所致的闌尾炎， 其主要癥狀如右小腹隱痛拒按，持續(xù)或陣發(fā)，或疼痛初在上腹部，或先繞臍疼痛，隨后轉移至右天樞;.'.穴附近，可伴腹皮攣急，脘脹納呆，惡心噯氣，微熱，大便正?；蛎亟Y。舌苔薄白或黃白相兼，脈弦滑、弦滑數(shù)或細澀。方二 ：金銀花 12 克，蒲公英、紫花地丁各 15 克，白花蛇舌草、大黃各 10 克，川楝子、丹皮各 9 克，赤芍 10 克，虎杖 15 克。水煎服，每日 1 劑。本方清熱解毒，化瘀消痛，適用于熱蘊所致闌尾炎，其主要癥狀如：腹痛拒按，右下腹壓痛較明顯， 有反跳痛，腹皮攣急，或可捫及包塊， 伴身熱口渴食少脘痞，惡心嘔吐，大便秘結或便溏不爽，小便短赤，苔黃少津或厚膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。方三：銀花 10 克，連翹 12 克，黃芩、生地、玄參各 9 克，生甘