二級醫(yī)院評審科室準備資料及其檔案盒建立

1、'臨床（醫(yī)技）科室準備資料及檔案盒建立一、科室簡介 1、科室簡介 2、科室運行構(gòu)架【附件8】 3、科室醫(yī)療人員基本情況【附件 1】 4、科室獲得的榮譽和獎勵 5、工作計劃（計劃的制定：要有近三年內(nèi)的，包括年、季度、月計 劃等） 6、工作總結(jié)（近三年） 7、人才培養(yǎng)計劃【附件21 二、醫(yī)療人員執(zhí)業(yè)檔案 1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師檔案登記表【附件71 2、醫(yī)療人員資格證與執(zhí)業(yè)證復(fù)印件 3、特殊上崗證大型設(shè)備上崗證、母嬰保健許可證等相關(guān)崗位資質(zhì)證 三、培訓(xùn)考核記錄檔案 1、法律法規(guī)培訓(xùn)記錄及考核表 2、三基培訓(xùn)記錄及考核表課件/試卷簽到/成績 3、業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄與考核表 4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、持續(xù)改進

2、記錄 6、文件及制度 四、臨床病歷討論記錄檔案1、術(shù)前討論記錄檔案 2、術(shù)前討論記錄表 3、疑難危重病討論記錄檔案及住院超過 30天患者科室討論記錄4、疑難危重病討論記錄表5、住院超過30天患者上報表【附件9】6、死亡討論記錄檔案7、死亡討論記錄表職能部門的監(jiān)管記錄9、科室的持續(xù)改進記錄10、文件及制度 五、會診記錄檔案 1、本科醫(yī)師外出會診記錄登記表 2、院外專家來院會診A來院會診登記表B、會診記錄本 3 .院內(nèi)多學(xué)科綜合診療會診記錄襠案 同一時間一一個以上科同 時會診 4、會診登記表 5、會診小結(jié) 6、職能部門的監(jiān)管記錄 7、科室的持續(xù)改進記錄 8文件及制度六、醫(yī)療質(zhì)量控制管理記錄檔案【附

3、件6】（科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量控制措 施記錄要求：日常自查情況詳細記錄在“質(zhì)控小組的工作會議記錄、 檢查與評價記錄及持續(xù)改進記錄本”上） 1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理質(zhì)控小組的組成人員及分工 2、質(zhì)控小組的工作制度、職責(zé) 3、相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范、工作計劃和工作總結(jié) 4、質(zhì)控小組的工作會議記錄、檢查與評價記錄 5、職能部門的監(jiān)管記錄 6、科室的持續(xù)改進記錄 7、文件及制度 七、醫(yī)療技術(shù)準入管理記錄 1、科室的一、二、三類技術(shù)目錄 2、職能部門的監(jiān)管記錄 3、科室的持續(xù)改進記錄 4、二類以上技術(shù)準入申請書及批準文件 5、文件及制度 八、科室各級醫(yī)師醫(yī)療授權(quán)檔案附件10 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件 2、各

4、級醫(yī)師處方授權(quán)表 3、各級醫(yī)師手術(shù)授權(quán)表 4、職能部門的監(jiān)管記錄 5、科室的持續(xù)改進記錄九、醫(yī)療技術(shù)及風(fēng)險管理檔案 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、緊急情況下人員替代方案 3、科室高風(fēng)險診療項目目錄與管理流程 4、科室高風(fēng)險患者管理記錄本5. I矢療技術(shù)管理報表刀報與年報 6、科室的持續(xù)改進記錄 十、交接班管理檔案 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、科室交班記錄本 3、職能部門的監(jiān)管記錄 4、科室的持續(xù)改進記錄卜一、科研管理記錄檔案 上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 1、可持續(xù)性的科研發(fā)展 2、科室有明確的科研研究方向 3、有合理的科研人才梯隊 4、年度有科研和人才培養(yǎng)計劃 5、各項在研項目中期評估

5、表 6、科研成果轉(zhuǎn)化為臨床醫(yī)學(xué)應(yīng)用的案例及效益評估 7、科室人才培養(yǎng)記錄 8科室國內(nèi)外主要學(xué)術(shù)或社會兼職記錄十二、舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)習(xí)班一覽表1、近5年各級科研立項登記表2、近5年獲獎科研項目登記表3、近5年發(fā)表醫(yī)學(xué)論文登記表4、科教科對科室的督察記錄5、科室的持續(xù)改進記錄十三、藥品管理記錄檔案1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度2、抗生素的管理記錄3、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組名單及職責(zé)4、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度5、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理培訓(xùn)記錄6、科室抗菌藥物臨床應(yīng)用管理小組活動記錄7、科室抗菌藥物使用合理性分析記錄使用量排名前三位的抗菌藥物品種B、每月住院患者抗菌藥物使用率抗菌藥物使用

6、強度接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率E、I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率F、門診使用抗菌藥物處方比例每季度抗生素的耐藥品種排位處方和醫(yī)囑點評制度執(zhí)行表9, 基藥的管理記錄使用品種，使用率.存在問題.改進措施 10、毒、麻、精、放、危險藥物的管理制度及使用情況 11、高危藥品、醫(yī)療用毒性藥品、易制毒藥品的管理制度及使用記錄 12、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科）13、科室的持續(xù)改進記錄十四、單病種質(zhì)量控制和臨床路徑管理記錄檔案【附件3、4、5】（附件3半年統(tǒng)計一次，附件4、5每月統(tǒng)計一次，上報醫(yī)務(wù)科一份, 科內(nèi)存有一份）。1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、單病種質(zhì)量控制實施小組成

7、員及分工表 3、單病種質(zhì)量控制的相關(guān)制度與工作流程 4、單病種相關(guān)非特異性指標評估表【附件 11】（半年統(tǒng)計一次） 5、職能部門的監(jiān)管記錄 6、科室的持續(xù)改進記錄 7、上級下發(fā)的臨床路徑相關(guān)文件 8臨床路徑小組成員及分工表 9、科室實施的臨床路徑病種及臨床路徑文本 10、進入臨床路徑患者的知情同意相關(guān)制度與程序 11、變異和退出原因分析記錄【附件12】（一季度統(tǒng)計一次） 12、臨床路徑相關(guān)非特異性指標評估表【附件 11】（半年統(tǒng)計一次）13、臨床路徑患者的入組率和入組完成率> 50% 14、臨床路徑檢測指標匯總表15、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科） 16、科室的持續(xù)改進記錄 十五、感染管理

8、記錄檔案（院感、醫(yī)療、護理部分） 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、醫(yī)院院內(nèi)感染的培訓(xùn)考核記錄 3、醫(yī)院制度手冊 4、科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作手冊 5、消毒劑使用登記本 6、消毒物品及紫外線燈使用登記本 7、醫(yī)院常規(guī)消毒登記本 8醫(yī)療廢物管理登記本 9、多重耐藥菌管理資料 10、手衛(wèi)生項目推進管理資料11. 圍術(shù)期預(yù)防用幼管理資料（于術(shù)科率）12. 手術(shù)部位感染預(yù)防控制資料手術(shù)科率） 13、三個重點部位 導(dǎo)管血液感染.呼吸機和關(guān)肺炎.導(dǎo)尿管和關(guān)感 染 預(yù)防控制管理資料14.保院感染通訊 何季度一期 15、科室特色管理資料 16、職能部門的監(jiān)管記錄（院感科、醫(yī)務(wù)科） 17、科室的持續(xù)改進記錄 十六、

9、“危急值”管理記錄檔案 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度2、科室“危急值”相關(guān)知識及處置流程的培訓(xùn)記錄 3、科室常見的“危急值”危急值表（醫(yī)務(wù)科） 4、科室“危急值”登記本 5、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科） 6、科室的持續(xù)改進記錄 十七、非計劃再次手術(shù)與非計劃重返住院記錄檔案 1、上級下發(fā)的相關(guān)文件及制度 2、非計劃再次手術(shù)患者登記表 3、非計劃重返住院患者登記表 4、對每例非計劃再次手術(shù)患者、非計劃重返住院患者填寫上報表及 時上報醫(yī)務(wù)科5、6、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科）7、科室的持續(xù)改進記錄科室對非計劃再次手術(shù)和非計劃重返住院患者的原因分析討論記十八、醫(yī)療安全、不良事件記錄檔案1、上級下發(fā)的相

10、關(guān)文件及制度2、科室投訴管理3>咼風(fēng)險崽者分析15項：低收入階層的患者、孤寡老人、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不 滿情緒者、預(yù)計手術(shù)等治療效果不佳者、本人對治療期望值過高者、 對交代病情重表示難以理解者、 有發(fā)證征兆或已發(fā)證院內(nèi)感染者、 病情復(fù)雜 各種信息表明可能產(chǎn)生糾紛者.住院預(yù)交金不足者、已產(chǎn)生醫(yī)療欠費者（11）需要使用貴重自費藥品或材料者、由于交通事故有可 能推諉責(zé)任者、特殊身份的患者、高風(fēng)險手術(shù)患者、有醫(yī)療糾紛傾向 的患者 4、手術(shù)安全核查及風(fēng)險評估 三方核查（看現(xiàn)場） 5、職能部門的監(jiān)管記錄（醫(yī)務(wù)科） 6、科室的持續(xù)改進記錄十九、醫(yī)療差錯、糾紛、投訴、醫(yī)療事故記錄檔案（醫(yī)務(wù)科）1.

11、事件登記表：洛稱、損存程度、處理結(jié)果.報告人 2、事件記錄：A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安 全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施 二十、院內(nèi)感染事件、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械不良反應(yīng)記錄檔案 3、事件登記表 洛稱，損害程度、處理結(jié)足 報告人 4、事件記錄A、事件經(jīng)過B、科室分析討論意見C、醫(yī)院組織的安全分析記錄D、處理結(jié)果E、改進措施5、職能部門的監(jiān)管記錄 （醫(yī)務(wù)科）6、科室的持續(xù)改進記錄卜一、會議記錄檔案 1、院周會記錄本 2、科務(wù)會記錄本 3、科室重大事件討論記錄本 4、職能部門的監(jiān)管記錄5、科室的持續(xù)改進記錄 二十二、臨床診療指南及操作規(guī)范檔案本土化指南和操作規(guī)范（醫(yī) 務(wù)科） 二十三、其他資料準備 1、職責(zé)、制度、核心制度（醫(yī)務(wù)人員知曉情況） 2、病歷準備：20份歸檔病歷、20份運行病歷、包括（死亡、危重、 輸血、一類切口、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷準備） 3、告知義務(wù)（病人知情權(quán)）：手術(shù)方案的告知、病情告知、診療計劃告知、大夫、主任、主刀醫(yī)生姓名的告知樣板科室：