醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度

1、醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)療安全核心制度東營市中醫(yī)醫(yī)院首診負(fù)責(zé)工作制度1、首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對其所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、會診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé) 到底的制度。2、首診醫(yī)師按要求進行病史采集、身體檢查、化驗等詳細記錄外，對診斷已明確的病人應(yīng)及時治療或收住入院；對診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對 癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診、討論，診斷明 確后及轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。3、如遇危重病人需搶救時， 首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時報告相關(guān)診療 小組，上級醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。不得以任何理由拖延和推諉搶 救。4、診斷明確

2、須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。5、對已接診的病人，需要會診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會診及治療。6、對不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟損失，對當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。查房制度、三級醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每天按需要進行查房，觀察病情變化，進行診斷、治療，了解傷病員的思想、生活情況；上級醫(yī)師查房時，經(jīng)治醫(yī)師要做好準(zhǔn)備， 報告病情。2、總住院醫(yī)師要帶領(lǐng)住院、進修、實習(xí)醫(yī)師進行晚間查房，若無總住院醫(yī)師，由值班醫(yī)師重點巡視病人。3、主治醫(yī)師每周要對本組 （病區(qū)） 病員進行普遍查房和每天重點查房各1

3、次。檢查醫(yī)療護理工作，重點解決疑難病例的診治和進行臨床教學(xué)。4、科主任、正（副）主任醫(yī)師每周對本科病員查房 1 次或副主任醫(yī)師每 周查房二次，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，有計劃地組織臨床教學(xué)。主治醫(yī)師、總住院醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員應(yīng)隨同查房。5、各級醫(yī)師對危重及大手術(shù)前后及特殊檢查、治療后的病員，應(yīng)加強巡視，掌握病情變化，遇有情況及時處理。疑難問題及時報告上級醫(yī)師或 申請會診。二、急診查房制度1、科（ 副）主任每日重點查房一次，主治醫(yī)師每日上午普遍查房一次， 下午上班后和下班后和下班前巡視一次，危重病人隨時巡視。2、值班醫(yī)師在值班期間對一般留觀病人至少查房兩次， 對危重病人應(yīng) 隨時巡視，密

4、切觀察病情變化，及時處理，必要時可請主治醫(yī)師或科主任巡視病人，協(xié)助處理。3、查房前，實習(xí)醫(yī)師和住院醫(yī)師要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X 線片、 有關(guān)檢查報告等。經(jīng)治醫(yī)師要簡要報告病史并提出需要解決的問題。查房 后，應(yīng)將上級醫(yī)師意見及時準(zhǔn)確地記錄在病歷上。4、上級醫(yī)師要嚴(yán)格把關(guān)、嚴(yán)格要求。查房中發(fā)現(xiàn)的問題應(yīng)及時進行講評或糾正。5、急診科護土長應(yīng)組織護理人員，每周進行一次護理查房，主要檢查基礎(chǔ)護理質(zhì)量及規(guī)章制度執(zhí)行情況，研究解決疑難問題。6、主管護士或主班護士須跟隨醫(yī)師查房，以了解病情，便于更好的治療與護理。三、護理查房制度1、目的：1）通過行政查房，發(fā)現(xiàn)問題，確認(rèn)問題，提出解決問題的對策，提高護理質(zhì)量

5、要求和管理水平。2）通過業(yè)務(wù)查房，提高護理人員的專業(yè)水平，了解國內(nèi)外?？谱o理發(fā)展新動態(tài)。3）通過教學(xué)查房，提高教學(xué)管理水平 , 提高學(xué)生的綜合實踐能力。4）通過夜查房，解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。2、適用范圍各護理單元。1）行政查房1 內(nèi)容：a、查護理質(zhì)量，尤其是重危病人的護理質(zhì)量。b、查服務(wù)態(tài)度、規(guī)章制度的執(zhí)行情況。c、查崗位職責(zé)落實情況。d、查護理記錄。e、查護理操作。f、查病房管理。g、查護理安全隱患。2 要求：a、護理部查房：由護理部主持，科護士長（或護士長）參加，每月一次以上，有重點檢查內(nèi)容。b、科護士長查房：由科護士長主持，各病區(qū)護士長參加，每月一

6、次,有重點地檢查本科各護理單元的工作。C、病區(qū)護士長查房：有計劃地安排檢查內(nèi)容，每周一次查房。d、做好查房記錄。2）業(yè)務(wù)查房1 內(nèi)容：a、分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。b、查基礎(chǔ)護理、專科護理落實情況。c 、結(jié)合病例學(xué)習(xí)國內(nèi)外新動態(tài)、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)。2 要求：a、護理部組織每季全院業(yè)務(wù)查房一次。b、科護士長或病區(qū)護士長組織業(yè)務(wù)查房，一年 10次。C、科、病區(qū)護士長參加醫(yī)生查房每月 1-2次。d、查房前預(yù)先告知有關(guān)人員查房的內(nèi)容、目的，做好查房記錄，資料保存。3）教學(xué)查房：1內(nèi)容a、分析典型病例，指導(dǎo)護生應(yīng)用護理程序。b、檢查教學(xué)計劃、教學(xué)目標(biāo)落實情況。C、指導(dǎo)或示范護理技術(shù)操作

7、。2 要求a 、負(fù)責(zé)教學(xué)的學(xué)院辦副主任應(yīng)參與護理教學(xué)查房。b、帶教老師應(yīng)負(fù)責(zé)組織教學(xué)查房，每一輪學(xué)生至少一次。C、護士長安排護生每月參加護理查房一次。4）夜查房：1內(nèi)容a、掌握全院危重、搶救病人病情及護理，解決夜間護理工作中的疑難問題。b、認(rèn)真檢查各崗位責(zé)任制度落實情況及各科護理工作。2 要求a、由全院護士長輪流參加也間值班，每天查。b、幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應(yīng)作出應(yīng)急處理。C、查房中發(fā)現(xiàn)問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。病例討論制度1、臨床病例 （臨床病理 ）討論（1）醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯蛞殉鲈?（或死亡 ）的病例舉行定期或不定期的臨床病例 （臨床病理

8、 ）討論會。（2）臨床病例 （臨床病理 ）討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”（3）每次醫(yī)院臨床病例 （臨床病理 ）討論會時，必須事先做好準(zhǔn)備， 負(fù)責(zé) 主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能作出書面摘要，事先發(fā)給參加討 論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。（4）開會時由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病 情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見 （ 病歷由住院醫(yī)師報告 ） 。會 議結(jié)束時由主持人作總結(jié)。（5）臨床病例 （臨床病理 ）討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。2、出院病例討論（1）有條件的醫(yī)院應(yīng)定期 （ 每月 1-2 次）

9、 舉行出院病例討論會，作為出 院病歷歸檔的最后審查。（2）出院病例討論會可以分科舉行 （由主任主持 ）或分病室 （組）舉行（由主治醫(yī)師主持 ） ，經(jīng)管的住院醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師參加。（3）出院病例討論會對該期間出院的病歷依次進行審查。1 記錄內(nèi)容有無錯誤或遺漏。2 是否按規(guī)律順序排列。3 確定出院診斷和治療結(jié)果。4 是否存在問題，取得哪些經(jīng)驗教訓(xùn)。(4) 一般死亡病例可與其他出院病例一起討論， 但意外死亡的病例不論 有無醫(yī)療事故，均應(yīng)單獨討論。3、疑難病例討論會：凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確 診斷，提出治療方案。討論情況記

10、入病歷。4、術(shù)前病例討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討淪。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)護 和有關(guān)人員參加，必要時請麻醉醫(yī)師、手術(shù)室、護士長、護士參加討論。訂出手術(shù)方案、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及防范措施、術(shù)后觀察事 項及防范措施、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術(shù)也要進行相應(yīng) 討論。5、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論，尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于兩周。由科主任或 具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持， 醫(yī)護和有關(guān)人員參加， 對死亡病例進行討論、分析。討論情況摘要記入病歷。6、以上病例討論

11、，如涉及到多個專業(yè)，應(yīng)上報醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)科室進行討論。會診制度1、普通會診：由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單， 主治醫(yī)師或上級醫(yī)師同意簽名。應(yīng)邀醫(yī)師應(yīng)在 24 小時內(nèi)完成會診，并寫會診記錄。(1) 門診會診根據(jù)病情， 若需要他科會診或轉(zhuǎn)?？崎T診者， 需經(jīng)本門診 年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室 會診。會診醫(yī)師應(yīng)將會診意見記錄在門診病歷上，同時簽署全名；屬本科 疾病由會診醫(yī)師處理，不屬本科病人可回轉(zhuǎn)給邀請科室或再請其他有關(guān)科 室會診。(2) 病房會診申請會診科室必須提供簡要病史、 體檢、必要的輔助檢查 所見，以及初步診斷、會診目的與要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會診單

12、 上，主治醫(yī)師簽字后，送往會診科室。被邀請科室按申請科的要求，派主 治醫(yī)師或指定醫(yī)師據(jù)病情 24 小時內(nèi)完成會診。會診時經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)陪同進 行。會診醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真會診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細記錄于病 歷上。如遇疑難問題或病情復(fù)雜，應(yīng)立即請上級醫(yī)師協(xié)助會診，盡快做出 診療并提出具體意見，供邀請科室參考。申請會診盡可能不遲于下班前一 小時(急診例外)。2、急會診：(1) 對本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng) 治醫(yī)師提出緊急會診申請，并在會診單上注明“急”字。在特別情況下， 可電話邀請。會診前邀請會診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會診目的。(

13、2) 被邀會診的醫(yī)師在 10 分鐘之內(nèi)到達，隨叫隨到。(3) 會診時，申請醫(yī)師必須在場，配合會診搶救工作。(4) 會診后， 被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上， 對危 重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。(5) 如會診后診斷仍不能確定，急診科 ( 室) 應(yīng)暫時承擔(dān)主要診治責(zé)任， 不得相互推諉，并及時請有關(guān)上級醫(yī)師檢查，確定診治方案。(6) 如病情需要多個科室會診， 由急診科(室)向醫(yī)務(wù)科匯報， 由醫(yī)務(wù)科 召集有關(guān)科室會診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要責(zé)任。(7) 危重病人的治療應(yīng)及時進行，不得因會診而延誤診治。3、科內(nèi)會診：對本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主

14、治醫(yī)師主動提出，主任醫(yī)師或科主任召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù) 人員參加，進行會診討論，以進一步明確和統(tǒng)一診療意見。會診時，由經(jīng) 治醫(yī)師報告病歷并分析診療情況，同時準(zhǔn)確、完整地做好會診記錄。4、院內(nèi)大會診：疑難病例需多科會診者，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意備案，邀請有關(guān)醫(yī)師參加。應(yīng)提前一到兩天將病情摘要、會診目的及邀 請人員報告醫(yī)務(wù)部。醫(yī)務(wù)部確定會診時間，通知有關(guān)科室人員參加。會診 由申請科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。主治醫(yī)師報告病歷，必要時 院長參加。經(jīng)治醫(yī)師作會診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會診確定的診療方案。5、邀請院外專家會診：本院一時不能診治的疑難病例，可聘請外院專家來院會診，經(jīng)治醫(yī)師填寫邀請院外專家會診單

15、，經(jīng)科主任批準(zhǔn)，并將被邀請專家的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書一同上報醫(yī)務(wù)部審批，必要時經(jīng)醫(yī)療副院長或院 長審批，同意后并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間并負(fù)責(zé)安排接待事宜。會診由申請科科主任主持， 主治醫(yī)師報告病情， 分管住院醫(yī)師作會診記錄。必要時攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位， 進行書面會診。手術(shù)會診者，要經(jīng)醫(yī)務(wù)科或業(yè)務(wù)院長審批方可進行。需轉(zhuǎn) 外院會診者，經(jīng)本科科主任審簽，醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)，持介紹信前往會診。外出 會診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診可采取電話 會診或書面會診的形式，其程序同前。6、外出會診(1) 外院邀請本院會診者， 根據(jù)申請會診醫(yī)師的要求， 醫(yī)務(wù)科派學(xué)

16、有專 長、臨床經(jīng)驗豐富的人員前往會診。(2) 醫(yī)師應(yīng)邀離院到其他醫(yī)療單位會診者， 須經(jīng)科主任同意， 做好工作 安排，報醫(yī)務(wù)部批準(zhǔn)并做好登記，按標(biāo)準(zhǔn)收費。(3) 夜間或節(jié)假日會診， 先口頭報告總值班， 次日或節(jié)假日后第一天到 醫(yī)務(wù)部補辦手續(xù)。(4) 未經(jīng)同意不得私自外出會診。7、麻醉會診：對擇期手術(shù)病人術(shù)前一天須進行麻醉會診，急診手術(shù)病人及時會診，會診醫(yī)師要掌握病人的病情特點，一般狀況及手術(shù)部位，確 定麻醉方式。告知病人在麻醉前后的注意事項及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的 并發(fā)癥，并做談話記錄、病人或委托人簽字。8、輸血前會診：臨床一次備血用血超過 2000 毫升或輸全血超過 1000毫升，臨床醫(yī)師應(yīng)向

17、輸血科申請會診，輸血科會診醫(yī)師(血液科兼)須對 需要接受輸血的病人在了解其病情特點、一般狀況的基礎(chǔ)上作出是否需要 輸血的會診意見，對確需輸血的病人提出輸注何種血液成份、血量，并告 知輸血過程中可能出現(xiàn)的副反應(yīng)、并發(fā)癥及注意事項，做好輸血前談話記 錄、家屬簽字。9、會診時應(yīng)注意的事項(1) 會診科應(yīng)嚴(yán)格掌握會診指征。(2) 經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，提出會診要求，做好會診記錄。會診醫(yī) 師要對病員詳細查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨立 思考，綜合分析意見，由上一級醫(yī)師或科主任提出診療方案。(3) 任何科室或個人不得以任

18、何理由或借口拒絕正常途徑邀請的各種 會診要求。搶救工作制度、搶救室(科)工作制度一) 目的及時、迅速、有效地?fù)尵炔∪说纳岣邠尵瘸晒β?。? 適用范圍急、重危病人的搶救三) 要求(1) 搶救工作在科主任、 護士長領(lǐng)導(dǎo)下進行。 護士長負(fù)責(zé)組織和指揮護 理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊 密配合，聽從指揮，堅守崗位。(2) 如遇重大搶救，護士長應(yīng)及時向護理部匯報。 并接受護理部的組織、 調(diào)配和指導(dǎo)。(3) 當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達時， 護理人員應(yīng)立即監(jiān)測生命體怔， 嚴(yán) 密觀察病情，積極搶救。根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要 時立即進行心肺復(fù)蘇、止血等。并

19、為進一步搶救作準(zhǔn)備。(4) 嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度。對病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要 詳細、及時記錄和交班?？陬^醫(yī)囑在執(zhí)行時應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請醫(yī)生及 時補開醫(yī)囑。(5) 護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。(6) 各護理單元應(yīng)備有搶救車搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可 用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。 啟用后必須及時補充、 清點、檢查、封存。每月至少清查一次。(7) 做好搶救登記及搶救后的處置工作。二、危重病人搶救制度(1) 各科要建立健全急、 重、危癥搶救組織、 技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。做到

20、思想、組織、藥品、器械四落實。(2) 各病房遇有需搶救的危重病人， 主管住院醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)及時填 寫“危重病人知情同意書” 、“危重病人通知單”、“危重病人報告單”，并通 知家屬或單位。凡干部保健對象的病危通知應(yīng)先報醫(yī)務(wù)部，再由醫(yī)務(wù)部通 知衛(wèi)生廳保健辦或有關(guān)單位。(3) 對急、危、重病人要及時、嚴(yán)肅、敏捷地進行救治，嚴(yán)密觀察病情 變化，做好各項記錄。搶救有困難要及時報告上級醫(yī)師。如需立即手術(shù)的 病員應(yīng)及時送手術(shù)室施行手術(shù)。三、重大意外傷害事故搶救制度(1) 重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、 水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、 爆炸、傳染病及各種中毒等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡的事故。(2)

21、院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任， 副組長由醫(yī)務(wù)部主任和急診 科主任擔(dān)任。成員包括門診部、護理部、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。搶救領(lǐng) 導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、設(shè)圖示、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶 救工作。搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。(3) 醫(yī)務(wù)部或行政總值班接到事故報告后， 應(yīng)立即向主管院長匯報， 并 通知有關(guān)搶救科室、隊員在指定時間內(nèi)到達指定地點。(5) 院內(nèi)重大搶救：病房由科室主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜 間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)， 特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實。各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤 搶救。3、搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真

22、檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗和教訓(xùn)，以利改進工作。術(shù)審批分級制度1、手術(shù)審批權(quán)限1）一、二類手術(shù)由主治醫(yī)師審批（主治醫(yī)師不在，由指定高年資住院醫(yī)師審批）；2）三、四類手術(shù)由正、副主任醫(yī)師或科主任審批；3）毀損性手術(shù)、重大特類以及新開展的手術(shù)由科主任簽署意見，報醫(yī)院審批；4）夜間或節(jié)假日急診手術(shù)可請二線值班醫(yī)師審批，無二線值班科室，可由手術(shù)者直接簽名。疑難重大的急診手術(shù)請科主任審批；5）開展需衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入許可的手術(shù)項目應(yīng)有批文。2、手術(shù)人員安排，嚴(yán)格按照各級醫(yī)師手術(shù)級別的規(guī)定進行。各級醫(yī)師超出級別手術(shù)，須經(jīng)醫(yī)務(wù)部審核，主管院長批準(zhǔn)、手術(shù)通知單須由正副科 主任本人審查并簽字后方可送出。3、凡危險性較大

23、手術(shù)、 診斷未確定的探查手術(shù)或病情危重又必須手術(shù) 時，除術(shù)前討論外應(yīng)由有經(jīng)驗的主治醫(yī)師或主任醫(yī)師擔(dān)任，同時報醫(yī)務(wù)部 和院長批準(zhǔn)。4、重要器官因傷病確需切除的，術(shù)前應(yīng)報醫(yī)務(wù)部審批、備案。5、實施手術(shù)前應(yīng)將手術(shù)方案、 危險性、并發(fā)癥和預(yù)后由主刀或一助 （均 限本院醫(yī)師）向患者直系親屬或本人詳細交待，在病人和家屬清楚了解病 情、風(fēng)險和預(yù)后后，由家屬和病人決定是否手術(shù)和選擇手術(shù)方案，若同意手術(shù)則患者本人或授權(quán)家屬簽字備案。緊急手術(shù)來不及征求家屬同意時， 可由單位或陪同簽字，由主治匡師作出處理意見并報科主任、醫(yī)務(wù)部，經(jīng) 業(yè)務(wù)副院長批準(zhǔn)執(zhí)行。夜間急診向科室最高級別值班醫(yī)師和醫(yī)院總值班匯報。6、手術(shù)分級：1

24、)住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師 ( 三年內(nèi))為一、二類手術(shù)；2)高年資主治醫(yī)師為一、二、三類手術(shù)；3)副高職以上為一、二、三、四類手術(shù)；4)科主任有權(quán)根據(jù)每位醫(yī)師的臨床實際工作能力調(diào)整其參加手術(shù)類 別。重大、疑難手術(shù)由科主任統(tǒng)一安排參加手術(shù)人員。術(shù)準(zhǔn)入制度根據(jù)我院外科技術(shù)準(zhǔn)入實施計劃， 現(xiàn)將各類常見手術(shù)的技術(shù)準(zhǔn)入工作。對各級醫(yī)師進行準(zhǔn)入考核時請注意以下事項：1將各級醫(yī)師分成高年資（即取得現(xiàn)職稱 3 年以上）及低年資二組。2各級醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格原則范圍：主任醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格范圍為IV 類及 IV類以下手術(shù)（專科主任醫(yī)師可主刀特類） ，副主任醫(yī)師為 III 類及 III 類以 下，主治醫(yī)師為 II 類及 II

25、 類以下，住院醫(yī)師為 I 類。3準(zhǔn)入考核步驟及方法：31各級醫(yī)師根據(jù)執(zhí)業(yè)資格原則范圍填寫技術(shù)準(zhǔn)入申請表，低年資住院醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資副主任醫(yī)師申請準(zhǔn)入的手術(shù)數(shù)量原則 上不超過相應(yīng)常見手術(shù)的 70，主任醫(yī)師及其他各級高年資醫(yī)師不受此限制。32考核方法：包括對醫(yī)師申請資料的評議、面試及現(xiàn)場考核。對各級醫(yī)師的具體考核辦法如下：3 2 1 高年資主任醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組評議確定其 本專業(yè)四類及特類手術(shù)的主刀資格。3 2 2 低年資主任醫(yī)師、高年資副主任醫(yī)師、高年資主治醫(yī)師及高 年資住院醫(yī)師：根據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以評議為主，現(xiàn)場考核為輔， 分別確定其本專業(yè)四類、三類、二類及一

26、類手術(shù)的主刀資格?，F(xiàn)場考核的 手術(shù)原則上不少于本人申請的 40。323 低年資副主任醫(yī)師、低年資主治醫(yī)師及低年資住院醫(yī)師：根 據(jù)其本人申請，學(xué)科考核組以現(xiàn)場考核為主，評議為輔，分別確定其本專 業(yè)三類、二類及一類手術(shù)的主刀資格，現(xiàn)場考核手術(shù)原則上不少于本人申 請的 60。324 醫(yī)師越級手術(shù)的準(zhǔn)入：由本人申請、科室考核組評議并提出 準(zhǔn)入意見，匯總至醫(yī)務(wù)部，由醫(yī)務(wù)部委托院技術(shù)委員會現(xiàn)場考核確定其越 級手術(shù)的資格。4 .非常見手術(shù)的準(zhǔn)入：非常見手術(shù)分簡單和復(fù)雜二類。已完成所有與其職稱相對應(yīng)的常見手術(shù)準(zhǔn)入的各級醫(yī)師，將自動擁有相應(yīng)的簡單手術(shù) 的主刀資格。復(fù)雜的手術(shù)應(yīng)由該手術(shù)類別相對應(yīng)的上一級醫(yī)師擔(dān)任主

27、刀 （如 二類由副主任醫(yī)師主刀、三類由主任醫(yī)師主刀、四類由高年資主任醫(yī)師主 刀），并須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并在其手術(shù)通知單上簽字。5新技術(shù)的準(zhǔn)入：按外科技術(shù)準(zhǔn)入文件規(guī)定執(zhí)行。6從明年起， 各級醫(yī)師常見手術(shù)準(zhǔn)入的基礎(chǔ)條件必須達到文件規(guī)定的 數(shù)量和要求。所以，對尚未取得準(zhǔn)入資格的常見手術(shù)要做好相關(guān)的登記。分級護理制度( 一) 目的分級護理指根據(jù)病人的病情，確定特級護理或、二、三級護理，進 行病情觀察和治療護理，并根據(jù)日常生活能力 (ADL)評定給予基礎(chǔ)護理。( 二 ) 適用范圍1特級護理(1) 臟器功能衰竭 (心、腦、腎、肝、呼衰 )。(2) 各種復(fù)雜的或新開展的大手術(shù)。(3) 各種嚴(yán)重的創(chuàng)傷、燒傷，多臟

28、器功能損傷。2一級護理病情嚴(yán)重或病情不穩(wěn)定需嚴(yán)密監(jiān)測和觀察者。3二級護理病情基本穩(wěn)定者。4三級護理病情穩(wěn)定者。(三)主要護理要求1特別護理要求(1) 專人護理或轉(zhuǎn)入 ICU。(2) 根據(jù)病情監(jiān)測生命體征、出入量。(3) 嚴(yán)密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應(yīng)。(4) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(5) 做好基礎(chǔ)和?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。2一級護理要求(1) 嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)醫(yī)囑和病情監(jiān)測記錄生命體征、出人量。(2) 觀察病人的生理、心理反應(yīng)，了解心理需求，做好身心整體護理。(3) 準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(4) 做好與疾病有關(guān)的?？谱o理，防止護理并發(fā)癥。(5) 做好健康

29、教育協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉。3二級護理要求(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應(yīng)。(2)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(3)做好健康教育，協(xié)助或指導(dǎo)功能鍛煉防止護理并發(fā)癥。4三級護理要求(1)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，及時完成治療。(2)了解病人病情，做好健康教育。(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求護士應(yīng)對病人進行ADL評定，并提供相應(yīng)的護理。1級別(1) 一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內(nèi)安全完成。生活可以自 理，不需要借助幫助。(2) 二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以 自理。(3) 三級：部分依賴，已

30、盡量大努力仍不能獨立完成日?；顒?。需要指(4)導(dǎo)、監(jiān)督或說服，協(xié)助生活護理和功能鍛煉。四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協(xié)助被動活動，指導(dǎo)部分主動活動。2護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發(fā)等潔凈。(5) 滿足進食的需求。(6) 滿足飲水、排泄的需求。(7) 根據(jù)肢體功能，協(xié)助和指導(dǎo)適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。查對制度、臨床、護理查對制度一) 目的保證病人安全，防止事故發(fā)生。二) 適用范圍處理醫(yī)囑，執(zhí)行各項治療、護理操作。三) 要求1

31、、醫(yī)囑查對制度(1) 處理醫(yī)囑時， 應(yīng)查對醫(yī)囑是否符合書寫規(guī)范， 并在確認(rèn)無誤后方可 執(zhí)行。(2) 醫(yī)囑應(yīng)班班查對。輸入電腦或處理醫(yī)囑者、查對者均需簽全名，每 日必須總查對醫(yī)囑一次，并有記錄 ( 尚未取消醫(yī)囑本的，每班查對新醫(yī)囑， 每周總查對一次 ) 。(3) 對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查清后執(zhí)行。2 、服藥、注射、輸液查對制度(1) 服藥、注射、輸液須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查 七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。(2) 備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，針劑有無裂痕、失效。如 不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。(5)(1)(2)查對供血者與受血者的交叉配血結(jié)

32、果。(3) 備藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。配藥時應(yīng)注意配伍禁忌。(4) 凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應(yīng)詳細詢問過敏史。試驗結(jié)果 應(yīng)由執(zhí)行者和復(fù)查者雙簽名。陰性者方可使用。發(fā)藥和注射時，病人如提出疑問，應(yīng)及時查清，核對無誤后執(zhí)行。、輸血查對制度查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。(3)嚴(yán)密，有無破損。查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否(4)(6)(1)床頭飲食卡應(yīng)與醫(yī)囑相符。查對輸血單與血袋標(biāo)簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血 量是否相符。(5) 輸血前必須經(jīng)兩人核對無誤后方可輸入， 并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。輸血時與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應(yīng)再次查對。、飲食查對(2)病人就餐時， 查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符， 自備飲食與醫(yī)囑