醫(yī)師資格證書新人遺失補辦申請表

1、醫(yī)師資格證書（新人）遺失補辦申請表姓名性別6個月內(nèi)大一出生日期民族畢業(yè)院校學歷寸免冠止面彩 色登記相（粘貼）身份證號碼工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動電話醫(yī)師類別：1、臨床 2、口腔 3、公共衛(wèi)生 4、中醫(yī)醫(yī)師級別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2 、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格證書編碼: 遺失原因:申請人手寫簽名:以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實填寫單位初審意見縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門審核意見：地級以上市衛(wèi)生行政部門 審核意見：注：1、請在選擇項后的“”中打2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;負責人簽名:年 月曰年 月曰年 月曰醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表醫(yī)師資格證書（新人）遺失補辦申請材料目錄醫(yī)師

2、資格證書（新人）遺失補辦申請表（一式二份） 個人申請書（需有申請人手寫簽名）原醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表復印件四、身份證復印件注：1、請在選擇項后的“”中打2、本表格請用黑色鋼筆填寫、正楷字體填寫;五、注:遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅┗驁缶貓?zhí)（復印件）近期大一寸免冠正面彩色登記相三張1、提交材料請按 A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。2、其中第一、二項及第五項遺失聲明請?zhí)峤辉?、第三、四項及第五項報警回執(zhí)請核驗原件，并加蓋驗證章，提交復印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報的申請材料。遺失補辦申請表姓名性別6個月內(nèi)大一 寸免冠止面彩 色登記相 （粘

3、貼）出生日期民族畢業(yè)院校學歷身份證號碼工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動電話醫(yī)師類別：1、臨床 2、口腔 3、公共衛(wèi)生 4、中醫(yī)醫(yī)師級別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2 、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格證書編碼: 遺失原因:申請人手寫簽名:以上內(nèi)容由申請人本人親筆如實填寫單位初審意見縣（區(qū)）級衛(wèi)生行政部門審核意見：地級以上市衛(wèi)生行政部門 審核意見：負責人簽名:年 月曰年 月曰年 月曰遺失補辦申請材料目錄、醫(yī)師資格考試報名暨授予醫(yī)師資格申請表遺失補辦申請表（一式二份）個人申請書（需有申請人手寫簽名）原醫(yī)師資格證復印件四、身份證復印件五、遺失聲明（請?zhí)峤豢堑膱蠹堅┗驁缶貓?zhí)（復印件）近期大一寸免冠正面彩色登記

4、相三張注:1、提交材料請按 A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。2、其中第一、二項及第五項遺失聲明請?zhí)峤辉?、第三、四項及第五項報警回執(zhí)請核驗原件，并加蓋驗證章，提交復印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級以上市衛(wèi)生局上報的申請材料。醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表性 別出生日期口年月日畢業(yè)學校男口 女口專業(yè)身份證號準考證號醫(yī)師資格證書編碼（近6月免冠2吋彩色證件照）取得醫(yī)師資格證書時間口年月日以上為修改前醫(yī)師資格信息!姓名口性別口出生日期口身份證號口申請修改內(nèi)容修改為畢業(yè)學?？?專業(yè)口學歷口證書編碼口修改原因修改原因具體說明醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 錄（導）入醫(yī)師資格信息時發(fā)生錯誤

5、 考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門審核意見：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。考試報名所在考點的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門蓋章省級衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門蓋章經(jīng)辦人簽字：日期：經(jīng)辦人簽字：日期：注：1“口”內(nèi)不能為空是”打，“非”打?！癤”2.用藍黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫，不得涂改。附件1 :醫(yī)師資格考試合格考生信息修改需提供材料清單序號材料名稱備注1醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表3份考點衛(wèi)生行政管理部門留存一份2申請人身份證復印件3份驗原件收復印件3申請人近期一寸免冠正面半身照片4張（淺色背景）提供的照片須一致，3張貼修改審核表4個人申請書及單位蓋章加意見5市衛(wèi)生行政部門意見6醫(yī)師資格證書原件及復印件 3份7要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及復印件3份1、修改醫(yī)師姓名、性別和身份證號的， 需提交戶籍所在地縣級以上公安部 門出具的證明材料。2、修改畢業(yè)學校、學歷、專業(yè)的，需 提交畢業(yè)證書等相關(guān)證明材料。8醫(yī)師資格考試報名暨