醫(yī)師資格證書(shū)新人遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表

1、醫(yī)師資格證書(shū)（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別6個(gè)月內(nèi)大一出生日期民族畢業(yè)院校學(xué)歷寸免冠止面彩 色登記相（粘貼）身份證號(hào)碼工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動(dòng)電話醫(yī)師類(lèi)別：1、臨床 2、口腔 3、公共衛(wèi)生 4、中醫(yī)醫(yī)師級(jí)別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2 、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格證書(shū)編碼: 遺失原因:申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名:以上內(nèi)容由申請(qǐng)人本人親筆如實(shí)填寫(xiě)單位初審意見(jiàn)縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)：地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門(mén) 審核意見(jiàn)：注：1、請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“”中打2、本表格請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)、正楷字體填寫(xiě);負(fù)責(zé)人簽名:年 月曰年 月曰年 月曰醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表醫(yī)師資格證書(shū)（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料目錄醫(yī)師

2、資格證書(shū)（新人）遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表（一式二份） 個(gè)人申請(qǐng)書(shū)（需有申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名）原醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表復(fù)印件四、身份證復(fù)印件注：1、請(qǐng)?jiān)谶x擇項(xiàng)后的“”中打2、本表格請(qǐng)用黑色鋼筆填寫(xiě)、正楷字體填寫(xiě);五、注:遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)（復(fù)印件）近期大一寸免冠正面彩色登記相三張1、提交材料請(qǐng)按 A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請(qǐng)?zhí)峤辉?、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請(qǐng)核驗(yàn)原件，并加蓋驗(yàn)證章，提交復(fù)印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級(jí)以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請(qǐng)材料。遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表姓名性別6個(gè)月內(nèi)大一 寸免冠止面彩 色登記相 （粘

3、貼）出生日期民族畢業(yè)院校學(xué)歷身份證號(hào)碼工作單位通信地址郵政編碼固定電話移動(dòng)電話醫(yī)師類(lèi)別：1、臨床 2、口腔 3、公共衛(wèi)生 4、中醫(yī)醫(yī)師級(jí)別：1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師 2 、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 原醫(yī)師資格證書(shū)編碼: 遺失原因:申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名:以上內(nèi)容由申請(qǐng)人本人親筆如實(shí)填寫(xiě)單位初審意見(jiàn)縣（區(qū)）級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)審核意見(jiàn)：地級(jí)以上市衛(wèi)生行政部門(mén) 審核意見(jiàn)：負(fù)責(zé)人簽名:年 月曰年 月曰年 月曰遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)材料目錄、醫(yī)師資格考試報(bào)名暨授予醫(yī)師資格申請(qǐng)表遺失補(bǔ)辦申請(qǐng)表（一式二份）個(gè)人申請(qǐng)書(shū)（需有申請(qǐng)人手寫(xiě)簽名）原醫(yī)師資格證復(fù)印件四、身份證復(fù)印件五、遺失聲明（請(qǐng)?zhí)峤豢堑膱?bào)紙?jiān)┗驁?bào)警回執(zhí)（復(fù)印件）近期大一寸免冠正面彩色登記

4、相三張注:1、提交材料請(qǐng)按 A4紙規(guī)格、并按上述目錄排好順序。2、其中第一、二項(xiàng)及第五項(xiàng)遺失聲明請(qǐng)?zhí)峤辉?、第三、四項(xiàng)及第五項(xiàng)報(bào)警回執(zhí)請(qǐng)核驗(yàn)原件，并加蓋驗(yàn)證章，提交復(fù)印件。4、醫(yī)師資格考試廣東省考區(qū)辦公室僅接受地級(jí)以上市衛(wèi)生局上報(bào)的申請(qǐng)材料。醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表性 別出生日期口年月日畢業(yè)學(xué)校男口 女口專(zhuān)業(yè)身份證號(hào)準(zhǔn)考證號(hào)醫(yī)師資格證書(shū)編碼（近6月免冠2吋彩色證件照）取得醫(yī)師資格證書(shū)時(shí)間口年月日以上為修改前醫(yī)師資格信息!姓名口性別口出生日期口身份證號(hào)口申請(qǐng)修改內(nèi)容修改為畢業(yè)學(xué)?？?專(zhuān)業(yè)口學(xué)歷口證書(shū)編碼口修改原因修改原因具體說(shuō)明醫(yī)師相關(guān)信息發(fā)生變化 錄（導(dǎo)）入醫(yī)師資格信息時(shí)發(fā)生錯(cuò)誤

5、 考試報(bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)：省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)審核意見(jiàn)：經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改。經(jīng)審核，符合規(guī)定，同意修改?？荚噲?bào)名所在考點(diǎn)的衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章省級(jí)衛(wèi)生、中醫(yī)藥行政管理部門(mén)蓋章經(jīng)辦人簽字：日期：經(jīng)辦人簽字：日期：注：1“口”內(nèi)不能為空是”打，“非”打。“X”2.用藍(lán)黑色或黑色鋼筆、簽字筆填寫(xiě)，不得涂改。附件1 :醫(yī)師資格考試合格考生信息修改需提供材料清單序號(hào)材料名稱(chēng)備注1醫(yī)師資格考試合格考生信息修改審核表3份考點(diǎn)衛(wèi)生行政管理部門(mén)留存一份2申請(qǐng)人身份證復(fù)印件3份驗(yàn)原件收復(fù)印件3申請(qǐng)人近期一寸免冠正面半身照片4張（淺色背景）提供的照片須一致，3張貼修改審核表4個(gè)人申請(qǐng)書(shū)及單位蓋章加意見(jiàn)5市衛(wèi)生行政部門(mén)意見(jiàn)6醫(yī)師資格證書(shū)原件及復(fù)印件 3份7要求更改信息的相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件3份1、修改醫(yī)師姓名、性別和身份證號(hào)的， 需提交戶(hù)籍所在地縣級(jí)以上公安部 門(mén)出具的證明材料。2、修改畢業(yè)學(xué)校、學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)的，需 提交畢業(yè)證書(shū)等相關(guān)證明材料。8醫(yī)師資格考試報(bào)名暨