車險(xiǎn)理賠“紅、黃、藍(lán)”案件操作細(xì)則

1、陽(yáng)光財(cái)險(xiǎn)深圳市分公司車險(xiǎn)理賠“紅、黃、藍(lán)”案件操作細(xì)則為進(jìn)一步強(qiáng)化理賠管理，加強(qiáng)理賠基礎(chǔ)建設(shè)，合理配置理賠資源，在總公司車險(xiǎn)理賠紅黃藍(lán)案件分類管理指引的指引下結(jié)合深圳地區(qū)的實(shí)際情況制定深圳分公司車險(xiǎn)理賠紅黃藍(lán)案件操作細(xì)則?！凹t、黃、藍(lán)”是車險(xiǎn)理賠管理的一種模式，將影響車險(xiǎn)理賠各環(huán)節(jié)的重要因素進(jìn)行細(xì)分，定義如下：紅區(qū)案件：指單一保單核算在盈虧線以上的保單發(fā)生的案件。該案件客戶風(fēng)險(xiǎn)程度較高、案件損失大、案件復(fù)雜或不明確，存在誘發(fā)保險(xiǎn)詐騙的可能或存在擠壓水分空間的案件。黃區(qū)案件：指單一保單核算在盈虧線浮動(dòng)的保單發(fā)生的案件。該類案件相對(duì)于紅區(qū)案件，出險(xiǎn)客戶風(fēng)險(xiǎn)程度一般，案件損失較大，從客觀角度來講，通

2、過有效的理賠管控，可以改善案件品質(zhì)的案件。藍(lán)區(qū)案件：指單一保單核算在盈虧線以下的保單發(fā)生的案件。該類案件出險(xiǎn)客戶風(fēng)險(xiǎn)程度較低，案情明晰，責(zé)任明確或案件損失較小，屬于盈利業(yè)務(wù)的案件。根據(jù)總公司確定的A類標(biāo)準(zhǔn)，深圳分公司結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際進(jìn)行分類。案件類型符合紅區(qū)中任何一條判斷標(biāo)準(zhǔn)即為紅區(qū)案件，符合藍(lán)區(qū)各條判斷標(biāo)準(zhǔn)即為藍(lán)區(qū)案件，其余案件為黃區(qū)案件；如下表：紅區(qū)：以嚴(yán)為主，打假防騙，理賠資源傾斜出險(xiǎn)時(shí)間：22時(shí)至凌晨5時(shí)，或者保險(xiǎn)責(zé)任起止期7天內(nèi)出險(xiǎn)案件；報(bào)案時(shí)間：報(bào)案時(shí)間超過48小時(shí)；出險(xiǎn)車型：老舊國(guó)產(chǎn)、進(jìn)口車型，保額在100萬(wàn)元以上的豪華車及稀有車型，包括特種車；事故類型：?jiǎn)畏绞鹿受嚀p金額等于或大

3、于5萬(wàn)、自燃案件、盜搶案件、火災(zāi)案件、全損案件；出險(xiǎn)頻度及賠付率：滿期賠付率大于或等于60且出險(xiǎn)頻度大于或等于3次；處理方式：雙方私了或擅自撤離事故現(xiàn)場(chǎng)，被保險(xiǎn)人與駕駛?cè)瞬煌?，且非以上人員報(bào)案案件；駕駛員:查勘定損人員發(fā)現(xiàn)的一切有疑問的案件；如：痕跡不符、存在舊痕、報(bào)案與口述不一致、駕駛員掉包等等疑問案件；藍(lán)區(qū)：以快為主，增值服務(wù)，精簡(jiǎn)理賠手續(xù)出險(xiǎn)時(shí)間：早上8時(shí)至下午19時(shí)案件；報(bào)案時(shí)間：立即報(bào)案案件;出險(xiǎn)車型：除老舊車型、出租車、摩托車、農(nóng)用車外其余車型；事故類型：?jiǎn)畏绞鹿受嚀p金額小于或等于5000元，物損金額小于或等于1000元；出險(xiǎn)頻度及賠付率：滿期賠付率小于或等于30且出險(xiǎn)頻度小于或

4、等于2次；處理方式：第一現(xiàn)場(chǎng)報(bào)保險(xiǎn)公司處理、或報(bào)交警部門、派出所處理事故案件;按照理賠處理的紅、黃、藍(lán)管理模式，根據(jù)案件的類別不同，各理賠環(huán)節(jié)的重點(diǎn)工作也有所不同，處理要求和處理方式與案件案件狀態(tài)相匹配。紅區(qū)案件的處理原則是以嚴(yán)為主，打假防騙，需對(duì)此類案件進(jìn)行理賠資源傾斜，在理賠資料的要求上處理常規(guī)資料以外還應(yīng)根據(jù)案件實(shí)際情況增加特殊理賠資料，對(duì)有疑點(diǎn)的案件要一查到底，嚴(yán)把理賠質(zhì)量關(guān)。黃區(qū)案件的處理原則是標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)、擠壓水分。需保證此類案件的理賠資源到位，各項(xiàng)理賠操作要嚴(yán)格按照理賠事務(wù)的規(guī)定，提供標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)。藍(lán)區(qū)案件的處理原則是以快為主，增值服務(wù)。需對(duì)此類案件處理時(shí)在不影響理賠質(zhì)量的同時(shí)給予流程

5、上、手續(xù)上的精簡(jiǎn)，以快取勝。各區(qū)域案件狀態(tài)處理要求如下表:紅區(qū)黃區(qū)藍(lán)區(qū)接報(bào)案1、詢問出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因，現(xiàn)場(chǎng)情況、駕駛員情況2、檢查錄音設(shè)備，確保錄音完整3、在接聽電話市進(jìn)行手工登記4、系統(tǒng)錄入，選擇“緊急”標(biāo)識(shí)1、詢問出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因，現(xiàn)場(chǎng)情況、駕駛員情況22、在接聽電話時(shí)進(jìn)行手工登記33、系統(tǒng)錄入選擇“急”標(biāo)識(shí)1、詢問出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、原因，現(xiàn)場(chǎng)情況、駕駛員情況2、在接聽電話時(shí)進(jìn)行手工登記3、協(xié)助客戶向112、120報(bào)案4、告知客戶現(xiàn)場(chǎng)查勘人員的姓名、聯(lián)系方式5、系統(tǒng)錄入“急”標(biāo)識(shí)調(diào)度1、2分鐘內(nèi)完成派工2、要求查勘員與報(bào)案人員聯(lián)系3、雙人查勘現(xiàn)場(chǎng)，其中1人為指導(dǎo)人1、5分鐘內(nèi)完成派工

6、2、要求查勘員與報(bào)案人員聯(lián)系1、2分鐘內(nèi)完成派工2、要求查勘員與報(bào)案人員聯(lián)系3、如需施救，優(yōu)先調(diào)度施救4、招標(biāo)業(yè)務(wù)、股東業(yè)務(wù)通知承保經(jīng)辦人員協(xié)同處理查勘及人傷調(diào)查1、30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)2、按規(guī)定進(jìn)行拍照，翻拍車架號(hào)，吊裝發(fā)動(dòng)機(jī)案件必須翻拍發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)3、登記現(xiàn)場(chǎng)損失清單，被保險(xiǎn)人簽字，登記現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄4、向核價(jià)核損人報(bào)告現(xiàn)場(chǎng)情況、案件處理情況，核價(jià)核損人前置指導(dǎo)5、指導(dǎo)報(bào)案人填寫出現(xiàn)經(jīng)過，發(fā)放索賠須知6、到事故調(diào)解部門落實(shí)事故經(jīng)過，盜搶案件到立案部門調(diào)查7、調(diào)查車輛的市場(chǎng)價(jià)格，確實(shí)車輛的實(shí)際價(jià)值8、住院人傷2日內(nèi)進(jìn)行人傷調(diào)查，跟蹤調(diào)查不得少于2次1、30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)2、按規(guī)定進(jìn)行拍照，翻拍車架號(hào)

7、，吊裝發(fā)動(dòng)機(jī)案件必須翻拍發(fā)動(dòng)機(jī)號(hào)3、登記現(xiàn)場(chǎng)損失清單，被保險(xiǎn)人簽字，登記現(xiàn)場(chǎng)查勘記錄4、指導(dǎo)報(bào)案人填寫出現(xiàn)經(jīng)過，發(fā)放索賠須知5、到事故調(diào)解部門落實(shí)調(diào)解經(jīng)過6、住院人傷3日內(nèi)進(jìn)行人傷調(diào)查1、客戶要求提供現(xiàn)場(chǎng)查勘的，要優(yōu)先查勘，協(xié)助客戶進(jìn)行事故處理2、按規(guī)定進(jìn)行拍照3、登記損失清單4、與客戶協(xié)商修理方式5、指導(dǎo)報(bào)案人填寫出現(xiàn)經(jīng)過，發(fā)放索賠須知6、符合直賠直匯案件，按照直賠直匯方式處理7、免費(fèi)施救8、根據(jù)情況和客戶約定查勘定損時(shí)間、地點(diǎn)9、單獨(dú)三責(zé)人傷，可以授予客戶300元以內(nèi)的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)解權(quán)限，但須提供賠償證明定損1、除電子配件外，殘值作價(jià)給被保險(xiǎn)人 2、嚴(yán)格執(zhí)行按照市場(chǎng)修理價(jià)格定價(jià)3、從嚴(yán)執(zhí)行“能修

8、不換”的定損原則4、老舊車型損失超過實(shí)際價(jià)值的70，以實(shí)際價(jià)值推定全損處理5、一次性定損完畢，追加項(xiàng)目必須經(jīng)核損負(fù)責(zé)人同意6、按照規(guī)定進(jìn)行拍照，單件損失2000元以上的換件項(xiàng)目，必須有換件完畢的照片1、除電子配件外，殘值作價(jià)給被保險(xiǎn)人2、從嚴(yán)執(zhí)行“能修不換”的定損原則3、定損時(shí)現(xiàn)場(chǎng)收回應(yīng)回收的損余物資4、一次性定損完畢，追加項(xiàng)目必須經(jīng)核損負(fù)責(zé)人同意1、客戶選擇修理廠家2、原則上執(zhí)行能修不換原則3、有爭(zhēng)議之處定損尺度可以稍微放寬核價(jià)核損及醫(yī)療審核1、施救費(fèi)用不得超標(biāo)2、工時(shí)費(fèi)不得超過本公司規(guī)定的上限3、護(hù)理費(fèi)和誤工費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)超過1500元/月，需提供完稅證明4、人傷賠付不得同意客戶提出的一次性解決費(fèi)

9、用1、執(zhí)行本地市場(chǎng)價(jià)格的修理標(biāo)準(zhǔn)2、工時(shí)費(fèi)不得超過本公司規(guī)定的上限3、醫(yī)療費(fèi)審核嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)4、其他費(fèi)用嚴(yán)格按照當(dāng)?shù)貙?shí)際標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行1、5000元以下客戶可以不提供修理發(fā)票 2、按照實(shí)際維修標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行案件調(diào)查1、疑問案件必須一查到底，賠案中需有我司詳盡的調(diào)查報(bào)告2、必要時(shí)需要提供公安、交警等方面的調(diào)查報(bào)告1、疑問案件必須一查到底，賠案中需有我司詳盡的調(diào)查報(bào)告2、必要時(shí)需要提供公安、交警等方面的調(diào)查報(bào)告善制1、認(rèn)真審核單證，單證必須齊全有效，否則不予處理2、嚴(yán)格按照就低原則計(jì)算各種賠付費(fèi)用1、認(rèn)真審核單證，單證必須齊全有效2、嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算施救費(fèi)用、鑒定費(fèi)用，不得賠付條例以外的任何項(xiàng)目1、以實(shí)際支付計(jì)算施救費(fèi)用2、以實(shí)際支付計(jì)算一次性賠付費(fèi)用3、以實(shí)際支付計(jì)算第三者財(cái)產(chǎn)損失核賠1、不得預(yù)付賠款2、不得部分險(xiǎn)種優(yōu)先結(jié)案3、出險(xiǎn)時(shí)欠費(fèi)應(yīng)拒賠1、不得預(yù)付賠款2、自然人出險(xiǎn)時(shí)欠費(fèi)