尪痹臨床路徑

1、尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案注：本治療方案參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？浦鞴ゲ》N尪痹（類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）診療方案結(jié)合我院風(fēng)濕科特色制定。中醫(yī)病名：尪痹西醫(yī)病名：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫性疾病，以關(guān)節(jié)滑膜慢性炎癥、關(guān)節(jié)的進(jìn)行性破壞為特征。發(fā)病原因不明，可能與遺傳、感染、環(huán)境等因素有關(guān)，該病屬于中醫(yī)風(fēng)濕?。ū宰C、痹?。┓懂牐嗅t(yī)可診斷為“尪痹”。一、診斷標(biāo)準(zhǔn):（一）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1987年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn).晨僵至少1小時(shí)（至少6周）.有3個(gè)及3個(gè)以上關(guān)節(jié)腫（至少6周）.腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫脹（至少6周）.對(duì)稱

2、性的關(guān)節(jié)腫脹（至少6周）.類風(fēng)濕因子陽(yáng)性.手x線片改變.有皮下結(jié)節(jié)。（滿足4條即可診斷早期類風(fēng)濕）（二）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：尪痹診斷參照中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).癥狀：以小關(guān)節(jié)為主，多為多發(fā)性關(guān)節(jié)腫脹或小關(guān)節(jié)對(duì)稱性腫痛（單發(fā)者須認(rèn)真與其他鑒別，關(guān)節(jié)癥狀至少持續(xù)六周以上），晨僵。.體征：受累關(guān)節(jié)腫脹壓痛，活動(dòng)功能受限，或畸形，或強(qiáng)直，部分病例可有皮下結(jié)節(jié)。.實(shí)驗(yàn)室檢查：RF陽(yáng)性，ESR多增快.X線檢查：重點(diǎn)受累關(guān)節(jié)具有典型的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎X線所見，對(duì)具備上述癥狀和體征者，或兼有典型X線表現(xiàn)者均可診斷（三）證候診斷：中醫(yī)證候診斷參照中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則。（1）風(fēng)濕痹阻證：關(guān)節(jié)冷痛，疼痛較劇，腫脹難消。舌淡

3、，苔白，脈弦緊。（2）寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)腫大，僵硬冷痛，惡寒，四肢厥冷，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。（3）濕熱瘀阻證：關(guān)節(jié)紅腫疼痛，甚則痛不可伸，得冷稍舒，或兼身熱惡。舌紅，苔黃，脈弦滑數(shù)。（4）痰瘀痹阻證：關(guān)節(jié)腫痛日久，漸現(xiàn)強(qiáng)直畸形，屈伸不利，并伴皮下結(jié)節(jié)，肌削形瘦，神疲面枯，腰膝酸痛，頭暈?zāi)炕ǖ?。舌黯淡。苔薄，脈細(xì)或細(xì)澀。（5）氣陰兩虛證：關(guān)節(jié)疼痛，神疲面枯，少氣懶言，舌質(zhì)淡嫩，苔白，脈沉。（6）肝腎不足證：關(guān)節(jié)腫大，僵硬冷痛，惡寒，四肢厥冷，腰酸腿軟，小便清長(zhǎng)。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。二、中醫(yī)治療1 辨證論治1.1 風(fēng)濕痹阻證治法：祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛方藥：藤龍湯+蠲痹湯加減青風(fēng)

4、藤10-20g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全 蟲10g黃 芪15-20g 防 風(fēng)10-15g 片姜黃10g 甘 草10g當(dāng) 歸10g 白 芍15g 羌 活10-15g加減：本證多見于RA病程的早期，多以邪(風(fēng)、寒、濕)實(shí)為主，且病位較淺，多在肌表經(jīng)絡(luò)之間，以關(guān)節(jié)肌肉游走性疼痛為主要表現(xiàn)。關(guān)節(jié)腫者，加生苡仁15g、防己10g、萆薢10g以利濕；痛劇者，加制附片10g、細(xì)辛3g以通陽(yáng)散寒；痛以膝踝等下肢關(guān)節(jié)為主者，選加川牛膝10g。1.2 寒濕痹阻證治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)方藥：藤龍湯+烏頭湯加減青風(fēng)藤10-20

5、g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全 蟲10g麻 黃 10g 芍 藥 10-15g 黃 芪15-30g 制川烏10g甘 草10g加減：關(guān)節(jié)腫脹者加白芥子9g；關(guān)節(jié)痛甚者加細(xì)辛3g、烏梢蛇10g；關(guān)節(jié)僵硬者加莪術(shù)9g、丹參15g。1.3 濕熱瘀阻證治法：清熱除濕，活血通絡(luò)方藥：偏熱者用藤龍湯+白虎加桂枝湯加減 偏濕者用藤龍湯+宣痹湯加減青風(fēng)藤10-20g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 寒水石30-50g偏熱者加知 母10-20g 桂

6、枝6-10 g 甘 草6g 石 膏先煎15-30g偏濕者加 防 己10-15g 滑 石10-15g 連 翹10-15g 山 梔10-15g 薏苡仁15-30g 蠶 沙10-15g 法半夏10-15g加減：本證是RA的主要證型之一，多見于疾病的活動(dòng)期，伴發(fā)熱者加青蒿15g；關(guān)節(jié)腫甚者加土茯苓15g、豬苓15g以化濕消腫；關(guān)節(jié)痛甚者加海桐皮15g、元胡15g、片姜黃10g。1.4 痰瘀痹阻證治法：活血行瘀，化痰通絡(luò)方藥：藤龍湯+小活絡(luò)丹+白芥子加減青風(fēng)藤10-20g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全 蟲10g制川草烏

7、各10g 當(dāng) 歸10-15g 川 芎10g 白 芍10g香 附10-15g 膽南星10g 地 龍10g 乳 香10g沒 藥10g 加減：關(guān)節(jié)腫脹，局部發(fā)熱者可加虎杖15g、山慈菇9g；關(guān)節(jié)不溫者，可加干姜6g、細(xì)辛3g；皮下結(jié)節(jié)者，加連翹15g、土貝母15g；關(guān)節(jié)腫痛日久，加用破血散瘀搜風(fēng)之品，如炮山甲9g、蜈蚣2條、烏稍蛇10g等。1.5 氣陰兩虛證治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：藤龍湯+四神煎加減青風(fēng)藤10-20g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 全 蟲10g生黃芪30g 石 斛30g 銀 花30g 遠(yuǎn) 志15

8、g川牛膝15g 秦 艽15g 生 地15g 赤 芍15g川 芎15g 僵 蠶9g 1.6 肝腎不足證治法：補(bǔ)益肝腎，蠲痹通絡(luò)方藥：藤龍湯+獨(dú)活寄生湯加減青風(fēng)藤10-20g 海風(fēng)藤10-20g 二花藤30-50g 絡(luò)石藤10-20g雞血藤30g 穿山龍20-50g 露蜂房10-15g 獨(dú) 活15g桑寄生15g 炒杜仲10g 懷牛膝15g 細(xì) 辛3g茯 苓15g 當(dāng) 歸15g 川 芎15g 白 芍15g生熟地各15g 補(bǔ)骨脂10g 雞血藤15g 烏梢蛇10g蜈 蚣2條 地 龍10g 生甘草6g加減：偏于腎陰不足，癥見潮熱盜汗，五心煩熱，選加知母10g、黃柏10g、炙龜板10g；偏于肝陰不足，癥見肌

9、膚麻木不仁，筋脈拘急，屈伸不利，重用白芍30g，選加伸筋草15、木瓜10g；四末不溫者，加制附片9g、鹿角膠10g。常用中成藥：痹痛定膠囊（我院制劑、濕熱瘀阻證不可使用） 3粒/次，3次/日熱痹清顆粒（我院制劑、適用于濕熱瘀阻證） 1包/次，3次/日正清風(fēng)痛寧緩釋片 24片/次，2次/日帕夫林膠囊 2粒/次，2次/日雷公藤多甙片 12片/次，3次/日單驗(yàn)方：鮮生地90g，水煎服，服3日，停3日，治關(guān)節(jié)紅腫熱痛。虎杖根250g，洗凈切碎，浸白酒0.75kg，泡半月后，每次飲藥酒20ml，日2次。上述6種常見證型，都選用藤龍湯為基本方。氣血運(yùn)行不暢,脈絡(luò)痹阻是本病的重要病理環(huán)節(jié)，藤龍湯具有舒筋活絡(luò)

10、，活血化瘀的功效。故RA之不同證型，不同病理階段，均應(yīng)配合本方。2.隔物溫和灸：關(guān)元、足三里隔物溫和灸，每穴20分鐘，每周5次。3.靜脈輸液：根據(jù)病情需要給予鍀亞甲基二磷酸鹽免疫調(diào)節(jié)，鹿瓜多肽強(qiáng)筋壯骨，改善局部微循環(huán)等藥物對(duì)癥治療4.針法：大椎、風(fēng)池、曲池、八邪、足三里、陰陵泉、丘墟、商丘、太沖、阿是穴。上肢取穴肩髃、肩髎、曲池、尺澤、手三里、外關(guān)、合谷；下肢取穴環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、昆侖、太溪、解溪等瀉法，留針30分鐘，每周5次。5.外治療法5.1中藥熏洗：中藥蒸汽熏蒸患處。每日一次。肢體關(guān)節(jié)畏風(fēng)、怕涼，偏寒濕痹阻者，酌情選用驅(qū)風(fēng)散寒除濕、溫經(jīng)通絡(luò)藥物，可用藥物全身熏洗療法，每次30分鐘，1日1次。

11、肢體關(guān)節(jié)腫脹熱甚，偏濕熱痹阻者，酌情選用清熱除濕，宣痹通絡(luò)之品，可用藥物全身熏洗療法，每次30分鐘，1日1次。5.2中藥外敷：對(duì)于風(fēng)寒濕痹予以散寒止痛膏；風(fēng)濕熱痹予以清熱止痛膏；對(duì)于痰瘀痹阻予以化瘀止痛膏。5.3中藥穴位注射：正清風(fēng)痛寧注射液 2ml/次，每日1次。對(duì)于關(guān)節(jié)紅腫處予以正清風(fēng)痛寧離子導(dǎo)入。5.4 康復(fù)療法：微波治療（適用于關(guān)節(jié)腫熱）及射頻治療（適用于大關(guān)節(jié)疼痛），每日1次，每次20分鐘。6 中西藥聯(lián)合使用與方法6.1 中醫(yī)辨證論治合并使用改善病情藥（DMARDS）：對(duì)于難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或病情為活動(dòng)期并有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，根據(jù)病情可選用12種DMARDS，常用的有甲氨蝶呤（MTX）

12、、來氟米特（LEF）、硫酸羥氯喹等。使用中藥治療要著重調(diào)整患者的全身情況即針對(duì)患者的氣血陰陽(yáng)進(jìn)行治療，并根據(jù)已經(jīng)發(fā)生和可能發(fā)的副作用進(jìn)行辨證治療。通過調(diào)整全身氣血陰陽(yáng)的勝衰，一方面能改善癥狀，也可使聯(lián)合用藥能充分發(fā)揮藥效作用。6.2 難治性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎予以中醫(yī)辨證論治合并使用小劑量激素：配合中藥治療有可能減少患者對(duì)激素的依賴，抑制或減輕病情的反跳，減輕激素的副作用。中醫(yī)常用的方法主要是滋補(bǔ)腎陰，或溫補(bǔ)腎陽(yáng)。常用的滋陰藥如生地、熟地、知母、龜板，溫陽(yáng)藥如仙靈脾、巴戟天、補(bǔ)骨脂、桂枝、制附子等，類似糖皮質(zhì)激素的藥物有甘草、秦艽、穿山龍等。7 調(diào)攝與護(hù)理7.1 心理調(diào)攝 抑郁是RA患者最常見的精神

13、癥狀，嚴(yán)重的抑郁有礙疾病的恢復(fù)。故應(yīng)減輕患者精神負(fù)擔(dān)，幫助患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，保持心情愉快。抑郁嚴(yán)重時(shí)須配合抗抑郁藥物治療。7.2 飲食起居調(diào)攝關(guān)節(jié)腫脹熱甚者，飲食宜清淡，忌食肥甘厚味及辛辣之品，禁飲酒，應(yīng)多食清淡蔬菜、水果；寒冷潮濕、季節(jié)交替、過度勞累是疾病發(fā)作的重要誘因，日常起居應(yīng)避風(fēng)寒、慎勞累；有骨質(zhì)疏松者，應(yīng)當(dāng)多食牛乳，注意保證充足的營(yíng)養(yǎng)。7.3 護(hù)理 7.3.1 活動(dòng)期關(guān)節(jié)護(hù)理病情活動(dòng)期應(yīng)注意休息，減少活動(dòng)量，盡量將病變關(guān)節(jié)固定于功能位，如膝關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)應(yīng)盡量伸直。7.3.2 緩解期關(guān)節(jié)功能鍛煉護(hù)理。病情穩(wěn)定時(shí)應(yīng)及時(shí)注意關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。慢步

14、、游泳鍛煉全身關(guān)節(jié)功能；捏核桃或握力器，鍛煉手指關(guān)節(jié)功能；雙手握轉(zhuǎn)環(huán)旋轉(zhuǎn)，鍛煉腕關(guān)節(jié)功能；腳踏自行車，鍛煉膝關(guān)節(jié)；滾圓木，踏空縫紉機(jī)，鍛煉踝關(guān)節(jié)等。8其他治療（1）對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)全面的健康教育；（2）體育醫(yī)療鍛煉改善患者的功能狀態(tài)；（3）內(nèi)外兼治，整體與局部兼顧，發(fā)揮中藥外治的優(yōu)勢(shì)，可選用外治法：中藥外敷、中藥離子導(dǎo)入、中藥泡洗、中藥穴位貼敷、半導(dǎo)體激光照射治療等。9并發(fā)癥的處理：針對(duì)感染、發(fā)熱、貧血等并發(fā)癥，可對(duì)癥處理。三、中醫(yī)治療難點(diǎn)與對(duì)策:類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其因病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，患者遠(yuǎn)期療效不佳，患者依從性不好，患者難以持之以恒。合理用藥及規(guī)范用藥，防止關(guān)節(jié)破壞和畸形， 是目前風(fēng)濕

15、病治療難點(diǎn)和焦點(diǎn)。難點(diǎn)之一：如何提高中醫(yī)救治水平，降低復(fù)發(fā)率和致殘率。措施：（1）加強(qiáng)宣教。提高人們對(duì)風(fēng)濕病發(fā)病特點(diǎn)認(rèn)識(shí)，及早就診。（2）改善醫(yī)療條件。建立患者定期復(fù)診，以療疾病評(píng)估表進(jìn)行療效評(píng)估，進(jìn)一步優(yōu)化診療方案，縮短病程；力求使風(fēng)濕病人能夠在最有效的治療時(shí)間得到有效的救治，特別是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎急性期的控制，對(duì)關(guān)節(jié)破壞進(jìn)展很快，早期診斷、早期治療，從而降低致殘率和保護(hù)患者關(guān)節(jié)功能。（3）中西醫(yī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短。中醫(yī)要發(fā)揮傳統(tǒng)中醫(yī)風(fēng)濕藥物的研究如開發(fā)，如我科研制痹痛定膠囊，同時(shí)發(fā)揮中藥的整體治療優(yōu)勢(shì)。（4）以多藤湯為代表的系列湯劑辯證治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。針對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的不通階段的特點(diǎn)考慮

16、病人的體質(zhì)狀況，辯證論治，驅(qū)風(fēng)除濕，扶正固本，從根著手，療效鞏固，辯證處方。動(dòng)態(tài)的辨證施治，治療個(gè)體化。風(fēng)濕病情復(fù)雜，個(gè)體差異極大，不能一個(gè)證型，一個(gè)處方一直治到底。必須密切觀察病情變化，隨病情演變及時(shí)調(diào)整治療方案，以使治療更具針對(duì)性。（5）定期開展病友會(huì)，對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)濕病健康知識(shí)普及教育，定期指導(dǎo)患者臨床用藥；鼓勵(lì)患者學(xué)習(xí)簡(jiǎn)單操作技術(shù)，家中自行操作（例如：隔物溫和灸，火罐）。（6）加強(qiáng)研究力度。深入探索尪痹病因病機(jī)，尋找新的治療方法與措施，研制新的高效中藥。難點(diǎn)之二：如何降低致殘率和復(fù)發(fā)率。措施：（1）進(jìn)一步加強(qiáng)尪痹的流行病研究，特別是中醫(yī)尪痹流行學(xué)的研究，尋找出規(guī)律，制定防治措施。（2）進(jìn)一步加強(qiáng)中醫(yī)藥在預(yù)防尪痹危險(xiǎn)因素