護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題

1、摘要I第一章緒論11.1護(hù)理記錄的重要性1第二章護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題12.1 護(hù)理記錄書寫中法律意識(shí)淡薄12.2 護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題12.2.1 護(hù)理記錄前后矛盾12.2.2 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致和不及時(shí)22.2.3 病情變化及護(hù)理措施記錄不及時(shí)22.2.4 護(hù)理記錄不連續(xù)和不整性22.2.5 護(hù)理記錄真實(shí)性存在缺陷32.2.6 特殊性檢查沒有護(hù)理宣教記錄及簽名32.2.7 記錄帶主觀性的描述32.2.8 護(hù)理書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)和有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)不夠32.3 護(hù)理記錄書寫中存在的問題的應(yīng)對(duì)對(duì)策42.3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)也提高自我保護(hù)意識(shí)42.3.2 增強(qiáng)護(hù)患雙方就醫(yī)主動(dòng)性

2、42.3.3 建立護(hù)理記錄監(jiān)督機(jī)制42.3.4 建立獎(jiǎng)懲制度52.3.5 加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)52.3.6 醫(yī)護(hù)記錄一體化管理52.3.7 強(qiáng)化護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)62.3.8 履行告知義務(wù)6第三章總論6參考文獻(xiàn)7致謝8摘要隨著公眾法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái),更是將醫(yī)療糾紛推向了極點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的護(hù)理記錄文書等醫(yī)療文件。同時(shí)少數(shù)護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)，重治療、

3、輕書寫，在護(hù)理記錄的書寫中存在諸多問題，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患?？傊?，在公眾維權(quán)意識(shí)不斷提高，醫(yī)療糾紛日益增多的新時(shí)期，一名優(yōu)秀的護(hù)理人員不僅要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精湛的護(hù)理專業(yè)技術(shù)，更要有強(qiáng)烈的法律意識(shí)，只有嚴(yán)格按照衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療操作規(guī)范的要求做好護(hù)理的記錄工作，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。關(guān)鍵詞：護(hù)理記錄，重要性，責(zé)任，對(duì)策第一章緒論1.1護(hù)理記錄的重要性隨著公眾法律意識(shí)的不斷加強(qiáng)，醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)逐漸上升趨勢(shì)。特別是最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定的頒布和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的出臺(tái),更是將醫(yī)療糾紛推向了極點(diǎn)。對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，發(fā)生醫(yī)療糾紛后如果要證明自己的醫(yī)療行為沒有過錯(cuò)，

4、醫(yī)療行為與損害后果之間沒有因果關(guān)系，最直接、最有效的證據(jù)資料之一就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為過程中依法形成的護(hù)理記錄文書等醫(yī)療文件。同時(shí)少數(shù)護(hù)理人員缺乏法律意識(shí)，重治療、輕書寫，在護(hù)理記錄的書寫中存在諸多問題，為醫(yī)療糾紛埋下了隱患?，F(xiàn)就醫(yī)院護(hù)理人員法律意識(shí)的重要性、當(dāng)前護(hù)理記錄書寫存在的主要問題和對(duì)策作初步探討。第二章護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題2.1 護(hù)理記錄書寫中法律意識(shí)淡薄法律觀念淡薄，自我保護(hù)意識(shí)差，虛填觀察結(jié)果，重抄護(hù)理記錄，護(hù)理措施和過程不全，署名不實(shí)，護(hù)士之間執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)代簽或隨意簽字。2.2 護(hù)理記錄書寫中存在的法律問題2.2.1 護(hù)理記錄前后矛盾護(hù)理記錄要求科學(xué)記錄就醫(yī)者的護(hù)理過程，

5、用簡(jiǎn)潔規(guī)范的方式表達(dá)準(zhǔn)確的意義，避免前后記錄不一致。例如：護(hù)理記錄上患者請(qǐng)假外出的時(shí)間與患者所填寫的請(qǐng)假單上的時(shí)間不一致；患者請(qǐng)假時(shí)間段未測(cè)到體溫，應(yīng)記錄為患者外出未測(cè)體溫，而實(shí)際護(hù)理記錄單上卻又顯示出該時(shí)間段患者的體溫。當(dāng)這種護(hù)理記錄出現(xiàn)在法律訴訟中時(shí)，就會(huì)使護(hù)理記錄的可信性有所降低，并增加許多解釋、澄清等不必要的麻煩，護(hù)士記錄的所有內(nèi)容均要與醫(yī)生的記錄相一致，不僅內(nèi)容要相符，而且時(shí)間也要相同。2.2.2 護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不一致和不及時(shí)護(hù)理記錄具有一定的科學(xué)性，要求所記錄的數(shù)據(jù)正確、陳述清楚，并能準(zhǔn)確的反映病人的客觀狀況及護(hù)士為病人提供護(hù)理服務(wù)的真實(shí)過程，在658份護(hù)理記錄中有19份存在著

6、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤以及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)使用不準(zhǔn)確，語(yǔ)句含糊，概念不清,法律責(zé)任模糊等問題，如對(duì)出入量的統(tǒng)計(jì)錯(cuò)誤；病人自服某某藥（法律責(zé)任不清，未交待是否有醫(yī)囑）；調(diào)整降壓藥劑量、停呼吸機(jī)等（并未交待清楚是否經(jīng)醫(yī)生同意或遵醫(yī)囑）等。類似這些敏感的法律問題，護(hù)理記錄既不能省略、也不能含糊、更不能出現(xiàn)錯(cuò)誤。2.2.3 病情變化及護(hù)理措施記錄不及時(shí)護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，如果記錄不及時(shí)、欠準(zhǔn)確、相符性差、病情描述不確切，用詞模棱兩可，使用非醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)或語(yǔ)法錯(cuò)誤，并且患者的病情變化沒有及時(shí)記錄，當(dāng)病情進(jìn)一步加重，或者差不多交班時(shí)再進(jìn)行回憶性記錄，容易導(dǎo)致記錄與事實(shí)有出入，造成時(shí)間上、記錄上的不相符。例如：某醫(yī)囑時(shí)

7、間為2015年1月28日18:00,護(hù)理記錄護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間為2015年1月28日17:00,醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間與醫(yī)囑開出時(shí)間不一致，出現(xiàn)護(hù)士執(zhí)行時(shí)間比開具醫(yī)囑時(shí)間還早的現(xiàn)象。還有新病人入院時(shí)體溫、脈搏、呼吸、血壓在體溫單上的記錄與病程記錄中不一致。還有的護(hù)理記錄磺胺類藥物過敏史，而病程記錄中無(wú)藥物過敏史。這就潛伏了一個(gè)病情變化與記錄不及時(shí)或記錄亂填的法律責(zé)任。2.2.4 護(hù)理記錄不連續(xù)和不整性護(hù)理記錄的重要性，體現(xiàn)在它真正地記錄了護(hù)理的全過程，而護(hù)理記錄的漏記現(xiàn)象使得護(hù)理記錄的價(jià)值大打折扣，如肺結(jié)核合并糖尿病病人，醫(yī)囑要求每日監(jiān)測(cè)空腹血糖，而護(hù)理記錄中無(wú)測(cè)血糖的記錄，同時(shí)在使用胰島素的過程中無(wú)觀察

8、用藥后的效果評(píng)估，甚至醫(yī)囑開出的自服藥護(hù)理記錄上，無(wú)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行該藥劑量、用法、副作用的指導(dǎo)記錄。2.2.5 護(hù)理記錄真實(shí)性存在缺陷護(hù)理記錄的真實(shí)性是護(hù)理記錄的基本要求，涂改、仿造護(hù)理記錄嚴(yán)重影響了其真實(shí)性，也是醫(yī)療事故爭(zhēng)議或技術(shù)鑒定中醫(yī)患雙方爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。記錄涂改多、漏記、字跡潦草某些護(hù)理人員為了書面整潔，或補(bǔ)上漏記的資料，不得已使用涂改的手段，另外字跡潦草、不清，一段時(shí)間后連記錄者也難以辨認(rèn)，不利于舉證倒置。例如，在護(hù)理記錄中為患者做口腔護(hù)理一次，而實(shí)際上未做。還有護(hù)理首頁(yè)，肢體活動(dòng)記錄正常，實(shí)際上患者曾因外傷導(dǎo)致功能障礙，再有記錄中幫助病人每2小時(shí)翻身一次，而實(shí)際上未做，這些假象在護(hù)理記

9、錄執(zhí)行查對(duì)時(shí)很難查出，在有護(hù)患糾紛時(shí)才暴露。2.2.6 特殊性檢查沒有護(hù)理宣教記錄及簽名在給患者進(jìn)行特殊檢查治療前，尤其是一些有創(chuàng)傷的侵入性檢查前，沒有將檢查的意義、注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的不良后果、如何配合檢查的方法等知識(shí)告訴患者，并請(qǐng)患者或家屬確認(rèn)簽名。危重患者沒有時(shí)間性記錄，在搶救患者過程中，護(hù)士往往只顧及執(zhí)行醫(yī)囑而忽視了及時(shí)記錄病情的變化。2.2.7 記錄帶主觀性的描述記錄帶主觀性的描述，缺乏客觀性、連貫性護(hù)理記錄只做主觀判斷的描寫,沒有具體的數(shù)據(jù)顯示。護(hù)理記錄僅陳述當(dāng)班出現(xiàn)的問題及病情變化，采取相應(yīng)的處理措施后，無(wú)追蹤記錄效果；或?qū)ι弦话嗵岢龅淖o(hù)理問題無(wú)跟蹤觀察。2.2.8 護(hù)理書寫規(guī)范

10、的學(xué)習(xí)和有關(guān)法律法規(guī)學(xué)習(xí)不夠特別是年輕護(hù)士，業(yè)務(wù)知識(shí)不扎實(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，缺乏應(yīng)急搶救知識(shí)和熟練的搶救技能。特別是基礎(chǔ)環(huán)節(jié)和中間環(huán)節(jié)，加上科內(nèi)質(zhì)控員對(duì)質(zhì)控的目的、意義存在認(rèn)識(shí)上的偏差，有走過場(chǎng)之嫌，同時(shí)由于護(hù)理缺偏嚴(yán)重，護(hù)士長(zhǎng)和質(zhì)控人員只能每天忙于日常的護(hù)理工作，因此疏忽對(duì)病歷的檢查；護(hù)理人員整體素質(zhì)參差不齊，尤其是我們落后地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)院，再加上醫(yī)院對(duì)護(hù)理工作的重視程度不夠,多年來沒有選派護(hù)士到上級(jí)醫(yī)院規(guī)范地培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，缺乏正規(guī)的書寫訓(xùn)練，導(dǎo)致病歷書寫水平質(zhì)量不高；護(hù)理記錄內(nèi)容復(fù)雜，記錄單填寫的項(xiàng)目較多，護(hù)士轉(zhuǎn)抄記錄單上的長(zhǎng)期醫(yī)囑；近年來國(guó)家惠民政策相繼出臺(tái)，病人購(gòu)買能力增強(qiáng)，致使病員量劇增，醫(yī)

11、護(hù)人員相對(duì)缺乏，工作量增大，每天只能應(yīng)付日常的護(hù)理工作，沒有時(shí)間很好地完善護(hù)理相關(guān)文書的書寫。2.3 護(hù)理記錄書寫中存在的問題的應(yīng)對(duì)對(duì)策2.3.1 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)也提高自我保護(hù)意識(shí)護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)法律知識(shí)，特別是對(duì)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法等與護(hù)理人員關(guān)系密切的法律知識(shí)有所了解，使自己成為一個(gè)學(xué)法、懂法、守法、用法的合格的醫(yī)護(hù)人員。講述醫(yī)療事故爭(zhēng)議與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范知識(shí)，不斷增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法制觀念，使醫(yī)務(wù)人員遵法守法，學(xué)會(huì)運(yùn)用法律保護(hù)自己。書寫中注意銜接緊密，書寫時(shí)如出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，要用藍(lán)黑墨水筆在錯(cuò)字或錯(cuò)句下面劃雙線，不得用涂刮、粘貼等方法掩蓋或去除原來的字跡。2.3.2 增強(qiáng)護(hù)患雙方就

12、醫(yī)主動(dòng)性讓護(hù)士的時(shí)間花在觀察病情、分析護(hù)理問題上，護(hù)理記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)；做了什么就寫什么，最重要的是應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)記錄，將護(hù)理程序貫穿于護(hù)理工作的始終。徹底讓護(hù)士從記錄文件書寫中解脫出來，把時(shí)間花在患者身上，使護(hù)理服務(wù)真正以患者的需要為中心。這樣加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，做好病歷保管；醫(yī)護(hù)之間加強(qiáng)溝通，團(tuán)結(jié)協(xié)作，當(dāng)護(hù)士發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄與醫(yī)生的病情記錄不一致時(shí)，應(yīng)主動(dòng)找醫(yī)生核實(shí)，避免醫(yī)護(hù)記錄的不相符性。病歷集中妥善保管、上鎖，不得擅自涂改、外借。制定患者入院須知單、患者入院后請(qǐng)假單，這些護(hù)理記錄均為護(hù)患交流認(rèn)同后雙方共同簽字，增強(qiáng)患者在就醫(yī)過程中的主動(dòng)性與知情權(quán)，改變患者在接受護(hù)理過程中的被動(dòng)性。同時(shí)也

13、增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，護(hù)士積極主動(dòng)關(guān)心患者，減少護(hù)理記錄的錯(cuò)記現(xiàn)象。2.3.3 建立護(hù)理記錄監(jiān)督機(jī)制加強(qiáng)管理，保證病歷書寫質(zhì)量，實(shí)施崗位責(zé)任制，職責(zé)明確到人，護(hù)理部每季度及科護(hù)士長(zhǎng)每月定期或不定期隨機(jī)抽查護(hù)理記錄，提出存在的問題，進(jìn)行討論、交流，不斷提高護(hù)理記錄質(zhì)量；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天重點(diǎn)對(duì)危重患者記錄及對(duì)出院病歷質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給護(hù)理人員，馬上修正，保證護(hù)理病歷記錄質(zhì)量；護(hù)理部對(duì)護(hù)理記錄督查采取一系列的措施，要求護(hù)士每日自查護(hù)理記錄，避免護(hù)理記錄漏記、錯(cuò)記，最后由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士再次核查、修改簽字。對(duì)I級(jí)、危重病人的護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人的實(shí)際情況和記錄是否相符，護(hù)士工作做得是否到位

14、，且對(duì)每次記錄審核后并簽字。每月對(duì)護(hù)理病歷普查1次,每周隨機(jī)抽查科內(nèi)護(hù)理記錄1次。出院時(shí)由護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士整理所有患者護(hù)理記錄，并在出院記錄單的護(hù)理記錄質(zhì)量控制護(hù)士處簽字。如在檢查過程中發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄有缺陷，實(shí)施檢查的護(hù)士要立即通知當(dāng)班護(hù)士改正。嚴(yán)禁涂改或編造護(hù)理記錄，如因筆誤或其它正當(dāng)理由而要修改護(hù)理記錄，必須用紅筆在原處劃兩道紅線，并注明補(bǔ)充時(shí)間和簽名。2.3.4 建立獎(jiǎng)懲制度加強(qiáng)責(zé)任心是減少護(hù)理記錄缺陷的基本保證。落實(shí)護(hù)士職責(zé)，對(duì)記錄優(yōu)秀的護(hù)士給予適當(dāng)?shù)墓膭?lì)。發(fā)現(xiàn)涂改、仿造、漏記護(hù)理記錄者，參照我院制定的護(hù)理文件書寫處罰規(guī)定，視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處罰或扣發(fā)資金，重者待崗。2.3.5 加強(qiáng)

15、護(hù)士培訓(xùn)組織護(hù)士加強(qiáng)護(hù)理記錄相關(guān)規(guī)定的學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)水平。護(hù)理文件的現(xiàn)實(shí)性在于它能提供永久性的記錄，有自己的權(quán)威性。護(hù)理記錄應(yīng)逐步規(guī)范用語(yǔ)，以推進(jìn)護(hù)理記錄的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)程。護(hù)理記錄確實(shí)要花費(fèi)護(hù)士很多時(shí)間，但不能為縮短時(shí)問而敷衍了事，應(yīng)不斷增加護(hù)理記錄的有效信息，有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)護(hù)士進(jìn)行護(hù)理記錄的培訓(xùn)，不斷強(qiáng)化護(hù)理記錄的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、有效性。另外提高護(hù)理人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，注意專業(yè)理論培訓(xùn)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，嚴(yán)格要求自己，練好過硬的技術(shù)業(yè)務(wù)基本功，提高分析問題、解決問題的能力，熟練掌握護(hù)理書寫的要求和規(guī)范。全面提高自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，不但充實(shí)和更新知識(shí)，面對(duì)醫(yī)療科學(xué)的飛速發(fā)展，沉著應(yīng)對(duì)新形勢(shì)的要求和

16、挑戰(zhàn)。2.3.6 醫(yī)護(hù)記錄一體化管理醫(yī)護(hù)記錄存在的問題主要體現(xiàn)在護(hù)理記錄、病程記錄、醫(yī)囑單、體溫單上,提倡醫(yī)護(hù)一體化記錄，避免了醫(yī)生護(hù)士分開記錄所帶來的病程記錄缺乏延續(xù)性、觀察與處理脫節(jié)的弱點(diǎn)。一體化書寫使病程記錄有觀察、有原因、有措施、有處理、有評(píng)價(jià)，醫(yī)護(hù)記錄協(xié)調(diào)一致，一目了然。避免抄襲，促進(jìn)記錄及時(shí)完成，增強(qiáng)了醫(yī)護(hù)之間的協(xié)作，護(hù)理人員有更多的時(shí)間服務(wù)于病人，掌握更多的?？浦R(shí)。提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了醫(yī)療糾紛，提升了病人滿意度，創(chuàng)造了一種使醫(yī)、護(hù)、患三者和諧交流的環(huán)境，為護(hù)理工作的發(fā)展提供了良好的空間。2.3.7 強(qiáng)化護(hù)理人員的證據(jù)意識(shí)護(hù)理記錄具有十分重要的法律效益，全面、準(zhǔn)確的護(hù)理記錄不僅

17、對(duì)患者的利益負(fù)責(zé)，而且也是保護(hù)醫(yī)務(wù)人員切身利益、解決醫(yī)療糾紛的有利依據(jù)。每一次護(hù)理行為都可能成為一個(gè)有利或不利的證據(jù)，要教育督導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格按照衛(wèi)生部頒布的病歷書寫基本規(guī)范（試行）要求，全面、真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確的做好護(hù)理記錄。2.3.8 履行告知義務(wù)患者同意是醫(yī)療護(hù)理侵權(quán)行為的必要免責(zé)條件，是醫(yī)療護(hù)理行為合法性的前提3,所以，護(hù)士應(yīng)將每一項(xiàng)操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者和家屬，特殊治療、護(hù)理、檢查應(yīng)征得患者的同意，必要時(shí)履行簽字手續(xù)，這既是尊重患者的權(quán)利，也是護(hù)士自我保護(hù)的需要。護(hù)理措施是記錄針對(duì)患者資料按照操作規(guī)程所執(zhí)行的實(shí)際護(hù)理活動(dòng)，如護(hù)士為患者實(shí)施的健康宣教、出院指導(dǎo)等，需要護(hù)士認(rèn)真觀察、及

18、時(shí)記錄。第三章總論總之，在公眾維權(quán)意識(shí)不斷提高，醫(yī)療糾紛日益增多的新時(shí)期，一名優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員不僅要有高尚的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、精湛的醫(yī)療技術(shù)，更要有強(qiáng)烈的法律意識(shí)，只有嚴(yán)格按照衛(wèi)生管理法律法規(guī)、部門規(guī)章和醫(yī)療操作規(guī)范的要求做好病歷的記錄工作，才能有效避免不必要的醫(yī)療糾紛。參考文獻(xiàn)1張優(yōu)琴，章亞娟。舉證責(zé)任倒置后護(hù)士證據(jù)意識(shí)狀況調(diào)查及分析。中華護(hù)理雜志，2014,39(3)201202。2溫月新.護(hù)理文書產(chǎn)生法律糾紛的原因及防范對(duì)策J.中國(guó)民康醫(yī)學(xué).2009(24):3246.3王麗霞.護(hù)理文書書寫潛在的法律責(zé)任問題及對(duì)策J.基層醫(yī)學(xué)論壇.2009(12):351-353.4王素云，王靜，張文靜.護(hù)理文書書寫中潛在的法律問題及風(fēng)險(xiǎn)防范J.中國(guó)誤診學(xué)雜志.2009(8):1846-18