老高糖健康檔案流程圖流程圖

1、老年人健康管理服務(wù)流程1.進(jìn)行體格檢查詢問慢性疾病常見癥狀健康狀況自評(píng)生活自理評(píng)估測量身高、體重、血壓等口腔、視力、聽力和活動(dòng)能力的粗測判斷2.輔助檢查；監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、空腹血糖、心電圖、肝功能、腎功能3.詢問生活方式和健康狀況吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食所患疾病治療情況H前用藥情況既往確診高血壓或糖尿病等疾病納入相應(yīng)疾病管理1.告知健康體檢結(jié)果2.進(jìn)行健康指導(dǎo)生活方式疫苗接種骨質(zhì)疏松預(yù)防預(yù)防意外傷害3.告知下次健康管理服務(wù)時(shí)間預(yù)約：轄區(qū)內(nèi)65歲以上及以上常住居民根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類處理進(jìn)行有針對(duì)性健康教育、定期復(fù)查存在危險(xiǎn)因素?zé)o異常發(fā)現(xiàn)高血壓篩選流程圖第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓140mmHg和（或）

2、舒張壓90mmHg去除可能引起血壓升高的原因，復(fù)查非同日3次血壓若高于正常，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓納入高血壓患者管理若確診高血壓有必要時(shí)建議轉(zhuǎn)診至上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況若正常，即收縮壓140mmH且舒張壓90mmHg告訴居民要保證 每年至少測量1次血壓建議其至少每年測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式 高危人群高血壓患者隨訪流程圖血壓控制滿意即收縮壓140mmHg且舒張壓90mmHg，無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重告訴所有接受隨訪的高血壓患

3、者l 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診l 進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)l 每年應(yīng)進(jìn)行1次較全面健康檢查 按期隨訪初次出現(xiàn)血壓控制不 滿意即收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，下同或有藥物不良反應(yīng)l 連續(xù)2次隨訪血壓控制不滿意l 連續(xù)2次隨訪藥物不良反應(yīng)沒有改善l 有新的并發(fā)癥出現(xiàn)或原有并發(fā)癥加重轄區(qū)內(nèi)35歲及以上確診的原發(fā)性高血壓患者1.測量血壓2.評(píng)估是否存在危急情況：l 收縮壓180nnHgl 舒張壓110mmHgl 意識(shí)改變l 劇烈頭痛或頭暈l 惡心嘔吐l 視力模糊、眼痛l 心悸、胸悶l 喘憋不能平臥l 心前區(qū)疼痛l 血壓高于正常的妊娠期或哺乳期婦女l 評(píng)估上次隨訪到此次隨訪期間癥狀l

4、評(píng)估并存的臨床癥狀l 評(píng)估并記錄最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果l 測量體重、心率、計(jì)算BMIl 評(píng)估患者生活方式，包括吸煙、飲酒、 運(yùn)動(dòng)、攝鹽情況等l 評(píng)估患者服藥情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)調(diào)整藥物，2周時(shí)隨訪建議轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況有上述情況之一緊急處理后轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況居民健康檔案管理流程圖居民健康檔案的建立居民健康檔案的使用和維護(hù)必要時(shí)更新個(gè)人基本信息否是填寫轉(zhuǎn)、會(huì)診記錄到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡），調(diào)取就診者健康檔案。入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群有責(zé)任醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對(duì)象健康檔案。0-6歲兒童詢問病情，并填寫接診記錄填寫個(gè)人基本信息表孕產(chǎn)婦重點(diǎn)

5、管理人群調(diào)取檔案一般人群就診者檢查填寫內(nèi)容的完整性、準(zhǔn)確性復(fù)診或隨訪填寫健康體檢表電子健康檔案數(shù)據(jù)庫（檔案表）填寫相關(guān)重點(diǎn)人群管理記錄表老年人是否需要轉(zhuǎn)、會(huì)診填寫各相關(guān)服務(wù)記錄表建立健康檔案慢性病患者重性精神疾病患者填寫檔案封面?zhèn)魅静』?者·到機(jī)構(gòu)就診者或隨訪者出示居民健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡），調(diào)取就診者健康檔案·入戶服務(wù)或隨訪重點(diǎn)管理人群由負(fù)責(zé)醫(yī)務(wù)人員調(diào)取管理對(duì)象健康檔案核查歸檔保存?zhèn)魅静?bào)卡流程發(fā)放健康檔案信息卡（醫(yī)療保健卡）2型糖尿病患者服務(wù)流程圖 按期隨訪血糖控制滿意（空腹血糖7.0mmol/L）,無藥物不良反應(yīng)，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重.1.測量血壓、血

6、糖2.評(píng)估是否存在危急情況：l 血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/Ll 收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHgl 有意識(shí)或行為改變l 呼氣有爛蘋果樣丙酮味l 心悸、出汗l 食欲減退、惡心、嘔吐l 多飲、多尿l 腹痛l 有深大呼吸、皮膚潮紅l 持續(xù)性心動(dòng)過速l 體溫超過39攝氏度l 視力模糊、眼痛告訴所有患者l 出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診l 進(jìn)行針對(duì)性生活方式指導(dǎo)l 每年應(yīng)進(jìn)行一次較全面健康檢查評(píng)估上次就診到此次就診期間癥狀l 并存的臨床癥狀l 最近一次各項(xiàng)輔助檢查結(jié)果l 測量體重，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)l 生活方式，包括吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食控制等l 服藥情況根據(jù)評(píng)估結(jié)果進(jìn)行分類干預(yù)轄區(qū)內(nèi)35歲以上確診為2型糖尿病的常住居民調(diào)整藥物，2周內(nèi)隨訪初次出現(xiàn)血糖控制不 滿意（空腹血糖7.0mmol/L下同）或有藥