妊娠高血壓疾病治療指南課件

1、 妊娠高血壓疾病治療概要妊娠高血壓疾病治療概要浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院賀晶賀晶基本目標基本目標 出現(xiàn)可能對母胎造成傷害的情況必須終止妊娠出現(xiàn)可能對母胎造成傷害的情況必須終止妊娠 新生兒出生后能健康成長新生兒出生后能健康成長 母親健康完全恢復母親健康完全恢復 強調(diào)精確計算胎齡有利于預后強調(diào)精確計算胎齡有利于預后妊娠期高血壓與輕度子癇前期妊娠期高血壓與輕度子癇前期 休息：側臥位，保證睡眠休息：側臥位，保證睡眠 飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補足鐵與鈣劑，避免飲食：攝入充足蛋白質(zhì)，蔬菜，補足鐵與鈣劑，避免高鹽飲食高鹽飲食 鎮(zhèn)靜：為保證休息及睡眠，必要時給苯巴比妥鎮(zhèn)靜：為

2、保證休息及睡眠，必要時給苯巴比妥0.03或或地西泮地西泮2.5mg 睡前睡前 加強產(chǎn)前檢查：次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)展為重加強產(chǎn)前檢查：次數(shù)，密切觀察病情變化，發(fā)展為重度子癇前期，則應住院治療度子癇前期，則應住院治療 終止妊娠：病情控制滿意，于終止妊娠：病情控制滿意，于3940周終止妊娠周終止妊娠重度子癇前期重度子癇前期門診基本處置門診基本處置 立即住院治療立即住院治療 如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重，給如在門診發(fā)現(xiàn)病情較重，給 25%硫酸鎂硫酸鎂20ml加在加在5%或或10%葡萄糖葡萄糖20ml靜脈緩慢（靜脈緩慢（510分分鐘）推注鐘）推注 即刻由醫(yī)護人員護送住院即刻由醫(yī)護人員護送住院 重度子癇前期

3、重度子癇前期住院基本處置住院基本處置 入院入院12小時內(nèi)完成病歷小時內(nèi)完成病歷 向家屬交待病情向家屬交待病情 安排安靜、光線暗病室安排安靜、光線暗病室 左側臥位休息左側臥位休息 所有操作輕柔、集中所有操作輕柔、集中 立即完善實驗室檢查和輔助檢查立即完善實驗室檢查和輔助檢查重度子癇前期重度子癇前期住院基本監(jiān)測住院基本監(jiān)測 隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不隨時注意有無頭痛、頭暈、視物不清、上腹不適、心悸等適、心悸等 監(jiān)測血壓監(jiān)測血壓 隔日測體重隔日測體重 每日計出入量每日計出入量 胎心：根據(jù)產(chǎn)程情況，每日至少胎心：根據(jù)產(chǎn)程情況，每日至少4次次 注意有無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血注意有

4、無宮縮，有無子宮張力升高、陰道出血等癥狀等癥狀重度子癇前期重度子癇前期住院基本輔檢住院基本輔檢 根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，必要時根據(jù)病情每日或隔日測尿蛋白，必要時重復監(jiān)測重復監(jiān)測24小時尿蛋白定量小時尿蛋白定量 監(jiān)測重要臟器功能監(jiān)測重要臟器功能 眼底眼底 32周，每周作胎心監(jiān)護，應避開硫酸周，每周作胎心監(jiān)護，應避開硫酸鎂作用高峰期鎂作用高峰期 超聲檢查了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài)超聲檢查了解宮內(nèi)胎兒狀態(tài)重度子癇前期重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（一）鎮(zhèn)驚止抽（一） 首選藥物為硫酸鎂首選藥物為硫酸鎂 應用指征：重度子癇前期及產(chǎn)后應用指征：重度子癇前期及產(chǎn)后24h內(nèi)內(nèi) 目前不建議長期使用目前不建議長期使用 慎與呼吸抑

5、制劑同時應用慎與呼吸抑制劑同時應用 禁忌癥：禁忌癥： 重癥肌無力等肌肉病禁用重癥肌無力等肌肉病禁用 腎功能不全者腎功能不全者 心肌病者、心功能不全慎用心肌病者、心功能不全慎用重度子癇前期重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（二）鎮(zhèn)驚止抽（二） 首次用藥首次用藥可先給負荷劑量可先給負荷劑量25硫酸鎂硫酸鎂20ml5葡葡萄糖萄糖20ml，5-10分鐘緩慢推注，然后以分鐘緩慢推注，然后以12g小時速小時速度靜脈點滴，每日總量為度靜脈點滴，每日總量為2025g，不超過，不超過30g 再次用藥再次用藥減量減量 療程建議：硫酸鎂應用療程建議：硫酸鎂應用2448小時小時 綜合評估：綜合評估： 根據(jù)患者狀態(tài)、病情控制程度根據(jù)

6、患者狀態(tài)、病情控制程度 有無其他臟器受累如腦、肝、有無其他臟器受累如腦、肝、HELLPS、肺、腎等綜、肺、腎等綜合判斷是終止妊娠還是期待治療合判斷是終止妊娠還是期待治療 可以期待，則逐漸減量或停止可以期待，則逐漸減量或停止 決定終止則用至產(chǎn)后決定終止則用至產(chǎn)后24hr重度子癇前期重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（三）鎮(zhèn)驚止抽（三） 檢測和注意事項：檢測和注意事項： 血血Mg2.03.5mmol/L為有效治療濃度為有效治療濃度 達達4.05.0mmol/L濃度時膝腱反射消失濃度時膝腱反射消失 達達6mmol/L及以上濃度時呼吸抑制及以上濃度時呼吸抑制 12.0mmol/L時心跳停止，甚至死亡時心跳停止，甚至

7、死亡 用藥期間注意：用藥期間注意： 膝腱反射必須存在膝腱反射必須存在 呼吸呼吸16次次/min 尿量尿量25ml/hr 必須準備：必須準備： 10%葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣10ml，在出現(xiàn)，在出現(xiàn)Mg2+ 中毒時在中毒時在510min內(nèi)靜脈推注解毒內(nèi)靜脈推注解毒重度子癇前期重度子癇前期鎮(zhèn)驚止抽（四）鎮(zhèn)驚止抽（四） 常見副作用：常見副作用： 煩躁、發(fā)熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈煩躁、發(fā)熱、潮紅、惡心、嘔吐、乏力、眩暈 肌肉注射時注射部位疼痛肌肉注射時注射部位疼痛 可引起胎心基線低、胎心變異減少，可使胎心加速的幅可引起胎心基線低、胎心變異減少，可使胎心加速的幅度減少度減少10-15bpm 新生兒出

8、生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力新生兒出生后易發(fā)生低鈣高鎂血癥、呼吸抑制、肌張力下降、胎動下降、腸蠕動減少、下降、胎動下降、腸蠕動減少、Apgar評分低等評分低等重度子癇前期重度子癇前期降壓指征降壓指征 收縮壓收縮壓150160mmHg 舒張壓舒張壓100mmHg 基礎血壓低者基礎血壓低者重度子癇前期重度子癇前期常用降壓藥物（一）常用降壓藥物（一） 拉貝洛爾拉貝洛爾 （柳氨芐心定，（柳氨芐心定，labetalol） 為為、 腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為劑量為50mg150mg口服，口服，3-4次次/d 靜脈給藥：靜脈給藥： 50100mg5%GS 250500ml，

9、2040滴滴/分，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服分，根據(jù)血壓調(diào)整滴速，待血壓穩(wěn)定后改口服 芐胺唑啉（酚妥拉明，芐胺唑啉（酚妥拉明，phentolamine） 為為、 腎上腺素能受體阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑 劑量為劑量為1020mg5% GS 100200ml，以，以10g/min速度靜脈點滴速度靜脈點滴, 逐漸加量至血壓滿意逐漸加量至血壓滿意重度子癇前期重度子癇前期常用降壓藥物（二）常用降壓藥物（二） 尼莫地平（尼莫地平（nimodipine） Ca2+ 拮抗劑，擴張腦血管效果好拮抗劑，擴張腦血管效果好 劑量為劑量為20-60mg口服，口服，tid 硝普鈉（硝普鈉（nitropruss

10、ide） 強效血管擴張劑強效血管擴張劑 用法：用法：50mg5% GS 500ml按按0.50.8g/kgmin靜脈緩靜脈緩滴，最好輸液泵，每滴，最好輸液泵，每10min調(diào)整劑量至血壓滿意為止調(diào)整劑量至血壓滿意為止 代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，孕期長代謝產(chǎn)物硫氰化鹽使組織缺氧，代謝性酸中毒，孕期長期應用可能對母兒均不利，產(chǎn)前應用不超過期應用可能對母兒均不利，產(chǎn)前應用不超過4hr 硝苯地平（硝苯地平（nifedipine） 為為Ca2+ 通道拮抗劑通道拮抗劑 510mg口服，口服，34次次/d，24h總量不超過總量不超過60mg，緊急，緊急時舌下含服時舌下含服10mg 起效快，但不

11、推薦常規(guī)使用起效快，但不推薦常規(guī)使用重度子癇前期重度子癇前期降壓注意事項降壓注意事項 個體差異大個體差異大 血壓不宜降得至太低，一般維持收縮壓血壓不宜降得至太低，一般維持收縮壓140mmHg，舒張壓舒張壓90mmHg即可即可 降壓過度可能減少子宮胎盤血流量降壓過度可能減少子宮胎盤血流量 血壓不宜波動太大，否則易致腦出血及胎盤早剝血壓不宜波動太大，否則易致腦出血及胎盤早剝 易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝易出現(xiàn)腦血管意外和胎盤早剝 長期使用要注意長期使用要注意FGR發(fā)生發(fā)生重度子癇前期重度子癇前期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 地西泮（安定）：地西泮（安定）： 2.5mg睡前口服或睡前口服或10mg肌肉注射肌肉注射 巴比妥

12、類藥巴比妥類藥 ： 苯巴比妥（苯巴比妥（phenobarbital）0.030.06g tid 或苯巴比妥或苯巴比妥0.31g肌注肌注 冬眠合劑冬眠合劑 （lytic cocktail） 有利于抑制子癇抽搐有利于抑制子癇抽搐 杜冷丁杜冷丁100mg、異丙嗪、異丙嗪50mg、氯丙嗪、氯丙嗪50mg共共6ml溶于溶于5% GS 500ml 緊急時緊急時1/21/3量肌肉注射或溶于量肌肉注射或溶于5% GS 10ml靜脈緩推靜脈緩推510min 注意防止體位性低血壓，即注射后應臥床休息注意防止體位性低血壓，即注射后應臥床休息重度子癇前期重度子癇前期利尿劑利尿劑 不主張常規(guī)應用不主張常規(guī)應用 適應：伴

13、有左心衰竭、肺水腫及腦水腫適應：伴有左心衰竭、肺水腫及腦水腫 用法：用法：肺水腫：速尿肺水腫：速尿2040mg25% GS 20ml 靜脈緩推靜脈緩推左心衰竭：速尿左心衰竭：速尿40mg25% GS 20ml 靜脈緩推，可靜脈緩推，可重復使用，但需注意電解質(zhì)平衡，可同時使用西地蘭重復使用，但需注意電解質(zhì)平衡，可同時使用西地蘭0.4mg50% GS 20ml靜脈滴注靜脈滴注腦水腫：顱內(nèi)壓增高時用腦水腫：顱內(nèi)壓增高時用20%甘露醇甘露醇250ml靜脈點滴靜脈點滴（半小時內(nèi)滴完）（半小時內(nèi)滴完）合并少尿、無尿時而腎功能結果不詳：可用利尿劑幫合并少尿、無尿時而腎功能結果不詳：可用利尿劑幫助判斷有無腎功

14、能不全助判斷有無腎功能不全重度子癇前期重度子癇前期擴容治療擴容治療 慎用慎用 只在有嚴重低蛋白血癥時只在有嚴重低蛋白血癥時 可選用血漿，凍干血漿，人血白蛋白等可選用血漿，凍干血漿，人血白蛋白等 不用：有心肺功能不全，腦水腫，腎功能不用：有心肺功能不全，腦水腫，腎功能不全者不全者重度子癇前期重度子癇前期促胎肺成熟促胎肺成熟 早發(fā)型子癇前期的重要輔助手段，必須的早發(fā)型子癇前期的重要輔助手段，必須的 非治療非治療 3cm給度冷丁給度冷丁100mg或安定或安定10mg肌注或硬麻肌注或硬麻 收縮壓收縮壓160mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg，靜脈降壓，靜脈降壓第二產(chǎn)程第二產(chǎn)程 適當縮短第二產(chǎn)程適當

15、縮短第二產(chǎn)程 可作會陰側切可作會陰側切 胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程胎吸或產(chǎn)鉗助產(chǎn)，盡量縮短第二產(chǎn)程 避免產(chǎn)婦用力避免產(chǎn)婦用力第三產(chǎn)程第三產(chǎn)程 因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防因產(chǎn)前或產(chǎn)程中使用硫酸鎂易發(fā)生產(chǎn)后出血，因此需防治產(chǎn)后出血治產(chǎn)后出血 在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素（不用麥角）在胎兒前肩娩出后立即靜脈推注縮宮素（不用麥角） 及時娩出胎盤并按摩宮底及時娩出胎盤并按摩宮底 注意自覺癥狀注意自覺癥狀 觀察血壓變化：胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予觀察血壓變化：胎兒娩出后測血壓，如無明顯改變可予以鎮(zhèn)靜劑，如肌注魯米那以鎮(zhèn)靜劑，如肌注魯米那0.1g 產(chǎn)房觀察產(chǎn)房觀察4

16、小時，無出血，情況良好時送回病房小時，無出血，情況良好時送回病房產(chǎn)后產(chǎn)后 產(chǎn)后或術后產(chǎn)后或術后24h內(nèi)仍可發(fā)生子癇，故應繼續(xù)使用內(nèi)仍可發(fā)生子癇，故應繼續(xù)使用MgSO4及鎮(zhèn)靜劑及鎮(zhèn)靜劑 術后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇術后鎮(zhèn)痛不能忽視，以免發(fā)生子癇 如血壓如血壓150/100mmHg，需用降壓藥，需用降壓藥 產(chǎn)后產(chǎn)后12周復查周復查應剖宮產(chǎn)結束分娩應剖宮產(chǎn)結束分娩 病情嚴重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者病情嚴重，有較重臟器損害，或不能耐受產(chǎn)程者 子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者子癇發(fā)作，短時間內(nèi)不能陰道分娩者 宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者宮頸條件不成熟而急需終止妊娠者 并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤

17、早剝、前置胎盤、初產(chǎn)臀并發(fā)癥及產(chǎn)科情況如胎盤早剝、前置胎盤、初產(chǎn)臀位、頭盆不稱者等位、頭盆不稱者等 胎盤功能減退、胎兒缺氧、胎盤功能減退、胎兒缺氧、FGR者者妊娠合并原發(fā)性高血壓一般處理妊娠合并原發(fā)性高血壓一般處理 早孕期確定高血壓期別及有無臟器損害早孕期確定高血壓期別及有無臟器損害 如有臟器損害，如左心室肥大，心、腎、腦功能受損等，如有臟器損害，如左心室肥大，心、腎、腦功能受損等，則不宜繼續(xù)妊娠則不宜繼續(xù)妊娠 注意休息，低鹽飲食注意休息，低鹽飲食 定期產(chǎn)前檢查，妊娠定期產(chǎn)前檢查，妊娠28周前每隔兩周檢查一次，妊娠周前每隔兩周檢查一次，妊娠28周后，每隔一周檢查一次周后，每隔一周檢查一次 注意

18、監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期注意監(jiān)測血壓變化和尿蛋白，及早發(fā)現(xiàn)子癇前期 如合并子癇前期，則按照子癇前期處理原則進行如合并子癇前期，則按照子癇前期處理原則進行妊娠合并原發(fā)性高血壓降壓治療妊娠合并原發(fā)性高血壓降壓治療 如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應用如孕前已用降壓藥，血壓控制好，則繼續(xù)應用 但如原用降壓藥為但如原用降壓藥為D類，應更換為類，應更換為B或或C類類 孕前未使用降壓藥，孕期血壓達孕前未使用降壓藥，孕期血壓達150/100mmHg則應用降壓藥則應用降壓藥 降壓藥的選擇同子癇前期降壓藥的選擇同子癇前期妊娠合并原發(fā)性高血壓終止妊娠妊娠合并原發(fā)性高血壓終止妊娠 收縮壓收縮壓20

19、0mmHg或舒張壓或舒張壓110mmHg FGR 合并重度子癇前期或子癇合并重度子癇前期或子癇 胎盤早剝胎盤早剝 高血壓腦病或腦血管意外，左心衰竭，腎功高血壓腦病或腦血管意外，左心衰竭，腎功能衰竭，眼底病變（出血、滲出，視神經(jīng)乳能衰竭，眼底病變（出血、滲出，視神經(jīng)乳頭水腫）頭水腫）子癇的一般處理子癇的一般處理 進入搶救狀態(tài)進入搶救狀態(tài) 及時了解病情，曾用過何種藥，用藥量及用藥時間及時了解病情，曾用過何種藥，用藥量及用藥時間 抽搐停止后將患者移入暗室，保證其絕對安靜抽搐停止后將患者移入暗室，保證其絕對安靜 專人護理，加用床圍防止跌傷專人護理，加用床圍防止跌傷 抽搐時應將包有紗布的壓舌板放人患者的上下臼齒間，抽搐時應將包有紗布的壓舌板放人患者的上下臼齒間，以防咬傷舌頭以防咬傷舌頭 低頭側臥以防誤吸分泌物低頭側臥以防誤吸分泌物 禁食、吸氧，保持呼吸道暢通，留置尿管禁食、吸氧，保持呼吸道暢通，留置尿管子癇的觀察要點子癇的觀察要點 立特護記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等立特護記錄，記錄血壓、脈搏、呼吸、體溫及出入量等 觀察一般情況及自覺癥狀觀察一般情況及自覺癥狀 注意有無規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進展情況及胎心注意有無規(guī)律宮縮，產(chǎn)程進展情況及胎心 注意宮縮弛緩程度與陰道有無出血以早期發(fā)現(xiàn)胎盤早剝注意宮縮弛