肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估

1、肝切除術(shù)二、肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估肝切除術(shù)后一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥是肝功能衰竭(簡(jiǎn)稱肝衰)。它一旦發(fā)生往往導(dǎo)致病人死亡，是肝切除手術(shù)死亡的主要原因之一。肝衰的發(fā)生常常是由于對(duì)不能耐受肝切除的肝臟施 行了肝切除或由于切肝量過(guò)大、超過(guò)了肝臟的代償能力所致。正常肝臟具有強(qiáng)大的儲(chǔ)備功能,(簡(jiǎn)稱肝可以耐受75%勺切肝量。但在我國(guó)乃至亞洲，肝切除的主要適應(yīng)證是肝細(xì)胞性肝癌 癌)，而80%左右的肝癌伴有不同程度的肝硬化。發(fā)生硬化的肝臟還有多少儲(chǔ)備功能、還能 耐受多大范圍的肝切除？這是在施行每例肝癌肝切除術(shù)前所要回答的問(wèn)題。事實(shí)上，人們一直在研究精確的肝儲(chǔ)備功能檢測(cè)方法，希望籍此在術(shù)前能夠確定安全的切肝量。目前臨床上,在

2、肝切除前除了作常規(guī)的肝功能試驗(yàn)外，越來(lái)越多采用新的更加敏感的肝功能指標(biāo)來(lái)評(píng)估肝 儲(chǔ)備功能，以指導(dǎo)肝切除手術(shù)適應(yīng)證和切肝量的掌握。(一) 常規(guī)肝功能檢查常規(guī)肝功能檢查項(xiàng)目包括膽紅素、白蛋白、球蛋白、白/球蛋白比、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)和門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、蛋白電泳、凝血酶原時(shí)間等。1.膽紅素：肝臟處理膽紅素的儲(chǔ)備能力較大，因此，一旦血清膽紅素水平明顯升高,則表明肝功能受損較重。 一般認(rèn)為膽紅素50卩mol /L ,不宜行任何類型肝切除；膽紅素4050卩mol/L,經(jīng)保肝治療后降至30卩mol/L以下，而其他肝功能指標(biāo)基本正常，可行肝楔形切除、單肝段切除；膽紅素 2030卩mol/L，可行雙

3、肝段切除。需要指出的是，不可將肝癌伴有黃疽均判為肝功能失代償而放棄手術(shù)治療,部分病例是由于腫瘤壓迫、膽管癌栓等阻塞膽管而引起的黃疽，臨床上須注意鑒別， 此時(shí)膽紅素升高以結(jié)合型為主，多伴有肝內(nèi)膽管擴(kuò) 張、堿性磷酸酶(ALP)升高，這類病人需要手術(shù)治療，也往往能耐受手術(shù)。2.白蛋白和球蛋白：血清白蛋白40g/L常表明肝儲(chǔ)備功能良好，肝切除不受限制；白蛋白在正常值的低限(35g/L)，則表示肝儲(chǔ)備功能有限，肝切除范圍應(yīng)限制在 2個(gè)肝段以內(nèi);白蛋白在3134g/L之間，經(jīng)保肝、補(bǔ)充白蛋白治療后能上升至35g/L以上，可行單肝段或 肝楔形切除；白蛋白W 30g/L，則表明肝功能已失代償，不宜作任何類型肝

4、切除。在考察血 清白蛋白水平高低時(shí)應(yīng)結(jié)合球蛋白一并考慮，后者是反映肝硬化是否存在及嚴(yán)重程度的指 標(biāo)。血清球蛋白25g/L，白/球蛋白比值1.5，一般表示肝臟無(wú)硬化，肝切除不受限制；球蛋白30g/L ,白/球蛋白比值1.5,表示可能有肝硬化存在，肝切除應(yīng)限制在半肝以下；球蛋白35g/L , 一般表示有明顯肝硬化存在，若白/球蛋白比值 1.0，則可行單肝段或肝楔形切 除，若白/球蛋白比值V 1.0，則應(yīng)放棄肝切除。3. ALT和AST: ALT和AST不是反映肝儲(chǔ)備功能的指標(biāo)，但二者升高常表示肝硬化處于進(jìn)展期（輕度升高）或肝炎活動(dòng)期（明顯升高）。術(shù)中可見(jiàn)這類病人的肝臟呈紅色，質(zhì)硬，組 織脆，可無(wú)明

5、顯硬化結(jié)節(jié)，但不宜行大塊肝切除，否則術(shù)后容易發(fā)生急性肝衰。4. 血清蛋白電泳：蛋白電泳可將血清蛋白分為白蛋白和a、B、丫球蛋白。肝功能試驗(yàn)中檢測(cè)的球蛋白是a、B和丫球蛋白的總和， 而肝硬化時(shí)球蛋白升高主要是丫球蛋白的升如果丫球蛋白V 20%高。因此，蛋白電泳中丫球蛋白比例的高低更能反映肝硬化的嚴(yán)重程度。表示肝臟無(wú)明顯硬化，肝切除不受限制；丫球蛋白在20%- 25沱間，表示肝臟存在不同程度的硬化，肝切除應(yīng)限制在半肝以內(nèi)；丫球蛋白28% 般不宜行肝切除，或在不阻斷入肝血流的情況下行肝楔形切除、腫瘤摘除；若丫球蛋白30%則禁忌作任何類型的肝切除。5.凝血酶原時(shí)間(Prothrombin time,P

6、T):該試驗(yàn)檢測(cè)凝血因子四、x、n、V和I的活性。這些凝血因子均由肝臟合成。肝硬化病人PT多在正常范圍內(nèi)，只有在肝功能嚴(yán)重受損時(shí)才出現(xiàn)PT延長(zhǎng)。如果PT值較對(duì)照值延長(zhǎng)3秒以上，經(jīng)維生素K補(bǔ)充治療后仍不能糾正，則禁忌行肝切除。（二）與肝切除有關(guān)的肝功能檢測(cè)新方法根據(jù)上述常規(guī)肝功能檢查雖可對(duì)肝儲(chǔ)備功能作出評(píng)估，但這種評(píng)估較為粗糙；由于缺往往是建立乏與肝切除的量化關(guān)系， 根據(jù)這些肝功能指標(biāo)確定能否行肝切除以及切除范圍, 在經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上。因此，肝切除術(shù)前肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估需要更精確的肝功能量化指標(biāo)。1.吲哚青綠排泄試驗(yàn)：吲哚青綠（indocyanine green,ICG）是一種色素，注入體內(nèi)后 與血清

7、蛋白結(jié)合，流經(jīng)肝臟幾乎只為肝細(xì)胞所攝取，再以原形排入膽汁，隨糞便排出體處, 無(wú)腸肝循環(huán)，也不從腎排泄，幾乎無(wú)毒副作用（偶有過(guò)敏反應(yīng)）。ICG最早被用來(lái)測(cè)定肝血流量，后被用于肝功能檢測(cè)，70年代國(guó)外已將ICG排泄試驗(yàn)列為日常臨床肝功能檢查項(xiàng)目, 標(biāo)上，求得血中ICG半壽期（Ti/2），按下列公式求 KICG:國(guó)內(nèi)開(kāi)展這一檢查項(xiàng)目也越來(lái)越普遍。作為單一方法，ICG排泄試驗(yàn)被認(rèn)為是目前肝切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能的最有價(jià)值的方法。1）ICG15 分種潴留率（ICGR15）:受試者禁食一夜，取ICG （0.5mg/kg 體重）以注射用水稀釋成5ml，經(jīng)一側(cè)肘靜脈快速注入,15分種后經(jīng)另一側(cè)肘靜脈采血3ml

8、，加入肝素化試管內(nèi)離心，以分光光度劑（805nM）測(cè)定ICG濃度（C15），并按下列公式計(jì)算ICGFh:C5(g/L)ICGR5(%)=O(g/L)上式中Co為注射畢時(shí)血中ICG濃度，設(shè)定為1.0g/L。ICGR5主要反映肝血流量和肝細(xì)胞功能。ICGR5V 10%正常，表明肝儲(chǔ)備功能良好，可行各類肝切除；當(dāng)ICGR5> 10%而V 20%肝切除范圍應(yīng)限制在 2個(gè)肝段以內(nèi)；當(dāng)ICG R15>20%而V 30%僅可作亞肝段切除；而 ICGR5>30% 一般僅可作肝楔形切除。2） ICG血中清除率（KICG）和最大清除率（ICGRmax）:測(cè)試方法同上，僅采血次數(shù)增加,給藥后每5分

9、鐘采血一次共20分鐘，將各時(shí)間測(cè)得的ICG濃度標(biāo)于以時(shí)間為橫軸的對(duì)數(shù)坐0.693KICG=（0.693為2的自然對(duì)數(shù)）Ti/2再按米氏方程求出ICGRmax肝臟清除ICG是一可飽和過(guò)程，因而ICGRmax可反映肝細(xì)胞的 總量，作為定量肝功能指標(biāo)， 對(duì)肝切除的指導(dǎo)意義優(yōu)于 ICGR15和KICG正常情況下ICGRmax>0.8mg/kg.min，此時(shí)可行半肝或半肝以上的肝切除；當(dāng)ICGRmax為0.40.8mg/kg.min, 可行12肝段切除；當(dāng) ICGRmax為0.20.4mg/kg.min，僅可行肝楔形切除；若ICGRmax<0.2mg/kg.min，則禁忌作任何類型肝切除。肝

10、臟是糖代謝的中心。口服2. 口服糖耐量試驗(yàn)(oral glucose toleranee test,OGTT):葡萄糖經(jīng)腸道吸收輸送至肝臟后，肝細(xì)胞迅速將其攝取并合成為肝糖原貯存，從而維持血糖30、 60、 90、 120在正常范圍內(nèi)。肝病患者糖代謝功能受損， 肝細(xì)胞產(chǎn)生胰島素抵抗， 表現(xiàn)為胰島素相對(duì)不足,因而糖耐量降低。測(cè)試方法是口服75g葡萄糖，分別于口服前及口服后分鐘采靜脈血測(cè)定血糖值?？诜咸烟呛笱且话阌?090分鐘升至高峰，120分鐘降至正常，血糖曲線呈拋物線型（P arabolietype,P型）;口服葡萄糖后血糖逐漸上升，120分鐘仍不能回落至正常范圍，血糖曲線呈線型(Lin

11、ear type, L型）。OGTT曲線呈P型，表示肝細(xì)胞將葡萄糖轉(zhuǎn)化為肝糖元的功能良好,多可耐受肝切除,而呈L型者則肝臟這一功能受到明顯損害，一般不能耐受大塊肝切除。3.動(dòng)脈酮體比率(arterial ketone body ratio, AKBR):酮體比率（KBR）是指乙酰乙酸與B -羥丁酸的比。這兩種酮體在肝細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生但不被肝細(xì)胞所利用，故排出肝細(xì)胞進(jìn)入肝靜脈血仍然維持原來(lái)的比率；由于肝靜脈血不易采得， 而外周動(dòng)脈血與肝靜脈血酮體水平及比率存在很好的相關(guān)性，故用動(dòng)脈血中KBR來(lái)預(yù)測(cè)肝靜脈血、進(jìn)而預(yù)測(cè)肝細(xì)胞內(nèi)的KBR乙酰乙酸與B -羥丁酸在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)B -羥丁酸脫氫酶的作用下可相互轉(zhuǎn)

12、化， 該酶的輔酶為尼克酰胺腺嘌呤二核苷酸 (ni eot in amide ade nine din ucleotide, NADNADH):乙酰乙酸B-羥丁酸脫氫酶B -羥丁酸NADH+H NAD+當(dāng)線粒體內(nèi)NADH聚積，使反應(yīng)向右進(jìn)行，B -羥丁酸生成增加，相應(yīng)地乙酰乙酸/ ：B -羥丁酸（KBR）比值下降，故 AKBR可反映肝細(xì)胞線粒體內(nèi)NAD / : NADH的比率，后者為線粒體氧化還原能力(mitoeho ndrial redox pote ntial)，與ATP生成密切相關(guān)。因此,AKBR反映了肝細(xì)胞能量代謝水平。肝功能衰竭主要是能量代謝衰竭。研究表明，AKBR> 0.7 ,

13、肝細(xì)胞線粒體功能正常，可產(chǎn)生足量ATP滿足代謝的需要，肝切除術(shù)后肝衰發(fā)生少；AKBR為0.40.7 ,肝細(xì)胞線粒體功能受損，ATP產(chǎn)生不足，肝切除術(shù)后容易發(fā)生肝衰；AKB卍0.4 ,肝細(xì)胞線粒體功能嚴(yán)重受損，氧化磷酸化停止而不能產(chǎn)生ATP,此時(shí)不能耐受任何類型肝切除。肝切除手術(shù)中阻斷入肝血流等步驟可導(dǎo)致肝細(xì)胞缺血缺氧,從而影響線粒體氧化還原能力，使AKBR下降，如果術(shù)后 AKBR寺續(xù)V 0.4，則預(yù)示肝衰的發(fā)生，因此,AKBR還可作為肝切除術(shù)后監(jiān)測(cè)肝衰的指標(biāo)。4.胰島素生成指數(shù)(insulinogenic index, II)和氧化還原耐受指數(shù) (redox tolera neein dex,

14、 RTI):在作OGTT同時(shí)檢測(cè)免疫反應(yīng)性胰島素(im muno reactive in suli n, IRI)，計(jì)算II :II IRIIRI(x分鐘)-IRI空腹值血糖血糖(x分鐘)-血糖空腹值有研究表明,當(dāng)II V 0.6 ,耐受大塊肝切除的能力明顯降低，手術(shù)死亡率高達(dá)24%在作OGTT同時(shí)檢測(cè)AKBR計(jì)算RTI :RTI= AKBRX 100RTI(x 分鐘)-RTI 空腹值X 100血糖血糖(x分鐘)-血糖空腹值RTI為AKBR對(duì)糖負(fù)荷的反應(yīng)，反映了肝細(xì)胞線粒體的功能和糖代謝的速率。有研究表明,當(dāng)RTI> 0.65，肝臟儲(chǔ)備功能良好，可耐受各類肝切除；當(dāng)RTI V 0.65，

15、肝硬化較明顯,儲(chǔ)備功能不足，肝切除范圍應(yīng)限制在半肝以下；若RTIV 0.5，肝儲(chǔ)備功能明顯受損，大塊肝切除術(shù)后死亡率>30%有作者將II和RTI結(jié)合起來(lái)形成下列公式來(lái)預(yù)測(cè)肝癌肝切除的手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)：Z =3.11 X： II : +1.43 X： RTI: -2.27。當(dāng)ZV -1.0，手術(shù)死亡率為 66.7%;當(dāng)Z 為0-1.0，手術(shù)死亡率為 16.7%;當(dāng)Z> 0,手術(shù)死亡率僅為 3.3%。5. MEGX生成試驗(yàn)：禾哆卡4因(Lidocaine)是一種局麻和抗心率失常藥物，化學(xué)結(jié)構(gòu)為二乙基甘氨酰二甲苯胺。該藥絕大部分經(jīng)肝臟代謝，約3%以原形從腎臟排泄。利多卡因經(jīng)肝細(xì)胞微粒體P-45

16、0系統(tǒng)氧化脫乙基作用，去掉N位上一個(gè)乙基生成單乙基甘氨酰二甲苯胺(monoethylglycinexyline,MEGX) MEGX!利多卡因的主要代謝產(chǎn)物，因此，測(cè)定MEGX以反映肝細(xì)胞代謝利多卡因的能力，亦即反映肝細(xì)胞微粒體的功能。近年來(lái)，國(guó)外較多采用MEGXfe成試驗(yàn)檢測(cè)肝儲(chǔ)備功能。方法是靜脈給予利多卡因1mg/kg體重，15分鐘后采外周靜 脈血，以熒光偏振免疫分析法 (FPIA)或高壓液相色譜法(HPLC)測(cè)定MEGX濃度；也可取唾液 檢測(cè)MEGX濃度。MEGXk成試驗(yàn)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能較多用于肝移植供肝的選擇及移植術(shù)后監(jiān)測(cè)MEGX試驗(yàn)較ICG試驗(yàn)MEG X值與肝切肝原發(fā)無(wú)功能的發(fā)生。在肝

17、切除術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能方面，有人認(rèn)為 更有價(jià)值，MEG) 60卩g/L為肝儲(chǔ)備功能良好的指標(biāo)，可耐受大塊肝切除。除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有密切關(guān)系，當(dāng)MEG>50ug/L ,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為 6.5%, MEGX5 50ug/L時(shí)為23.1%，當(dāng)MEGV 25ug/L，術(shù)后并發(fā)癥高達(dá) 76.9%。:氨基比林為肝細(xì)胞低攝取藥6. 氨基比林呼吸試驗(yàn) (aminopyrine breath test, ABT)物，其清除率主要與肝細(xì)胞代謝功能有關(guān)。臨床采用14C-氨基比林，口服(2uCi)后輸送至肝臟，肝細(xì)胞攝取后經(jīng)微粒體 P-450系統(tǒng)去甲基，釋放出甲醛，后者進(jìn)一步氧化為甲酸，再生 成14CO

18、,從呼氣中排出。收集2小時(shí)呼氣標(biāo)本，測(cè)定其放射性，計(jì)算從呼氣排出的放射性百2小時(shí)14C排出率V 2.3%,分比，正常人2小時(shí)14C排出率為7%低于此數(shù)值表明肝儲(chǔ)備功能下降。ABT多用于評(píng)估肝 硬化病人的預(yù)后，用于預(yù)測(cè)肝切除的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較少，有研究顯示, 手術(shù)死亡率極高，但也有報(bào)道無(wú)手術(shù)死亡。7. 受體結(jié)合性肝核素掃描：肝細(xì)胞膜上存在一種特異性受體一一非唾液酰糖蛋白受體(asialoglyc op rote in recep tor, ASG P-R),ASGP-R識(shí)別并結(jié)合半乳糖末端糖蛋白，介導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)噬作用 (recep tor mediated en docytosis)。人工合成的化合物二乙

19、酰三胺五乙酸(diethyle netriam ine pen taacetic acid, DTPA)-半乳糖血清白蛋白(galactosyl-humanserum albumin, GSA)是ASGP-R的配基類似物，可與肝細(xì)胞膜上ASGP-R特異性結(jié)合。經(jīng)同位素99m得(99mTc)標(biāo)記的GSA(TcGSA可作為檢測(cè)肝細(xì)胞功能的探針，通過(guò)肝核素掃描評(píng)估肝 儲(chǔ)備功能。方法是取 3mg(5mCi)Tc GSA靜脈注射，15分鐘后用r計(jì)數(shù)器作胸腹動(dòng)態(tài)掃描,根據(jù)肝區(qū)(L15)和心區(qū)(H15)放射活性計(jì)算肝臟攝取指數(shù)(LHL15):L15LHL15=L15+H530例有報(bào)道LHL15預(yù)測(cè)肝癌伴有肝

20、硬化肝切除術(shù)后發(fā)生肝衰的準(zhǔn)確性高于其他肝功能指標(biāo),肝切除病人，術(shù)前 LHL15< 0.9的8例術(shù)后均發(fā)生肝衰，其中3例死亡；而LHL15>0.9的22 例，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生肝衰。注射TcGSA后還可用單光子發(fā)射斷層掃描(si nglep hot on emission comp uted tomography, SPECT測(cè)量肝臟體積，該體積反映的是有功能的肝細(xì)胞數(shù)目，故稱為肝功能性體積(functional volume of the liver)或肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積 (paren chymal cell volume)它對(duì)評(píng)估肝儲(chǔ)備功能、確定肝切除術(shù)式具有重要指導(dǎo)意義。(三) 肝切除

21、術(shù)前評(píng)估肝儲(chǔ)備功能需注意的幾個(gè)問(wèn)題1.聯(lián)合運(yùn)用多項(xiàng)肝功能指標(biāo)：肝臟功能十分復(fù)雜和多樣化，任何單一的肝功能指標(biāo),無(wú)論其敏感程度如何， 充其量只能反映肝功能的某一側(cè)面，而不是全貌。聯(lián)合運(yùn)用多項(xiàng)肝功能指標(biāo)，可從不同側(cè)面了解肝臟的功能，從而使對(duì)肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估更符合實(shí)際。臨床上習(xí) 用Child-Pugh多指標(biāo)的肝功能分級(jí)來(lái)指導(dǎo)肝切除，但近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)為該肝功能分級(jí)方法用于肝切除存在明顯缺陷：缺乏靈敏的肝功能能指標(biāo)； 未引入反映肝硬化程度的指標(biāo)，臨床上常遇到的情況是，肝功能分級(jí)屬Child A級(jí)，但球蛋白特別是丫球蛋白顯著升高，這樣的病人并不表示肝儲(chǔ)備功能良好,般不能耐受大塊肝切除;白蛋白標(biāo)準(zhǔn)過(guò)

22、低而膽紅素標(biāo)準(zhǔn)偏高。因此，依據(jù) Child-Pugh肝功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)選擇肝切除術(shù)式應(yīng)慎重；在沒(méi)有開(kāi)展肝功能新項(xiàng)目檢測(cè)的情況下，依據(jù)膽紅素、白蛋白、白/球蛋白比值和丫球蛋白百分比等多項(xiàng)常規(guī)肝功能指標(biāo)來(lái)確定肝切除的范圍更可靠。近年來(lái)，不少學(xué)者對(duì)多項(xiàng)肝功能指標(biāo)進(jìn)行量化處理，從而更精確地指導(dǎo)肝切除。如日本學(xué)者Noguchi等人檢測(cè)白蛋白、膽紅素、PT KICG ICGRmax OGTT等 10個(gè)肝功能指標(biāo)，通過(guò)多因素分析，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)值的高低進(jìn)行分級(jí)，再根據(jù)該指標(biāo)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的可靠性計(jì)算其加權(quán)數(shù),然后根據(jù)各指標(biāo)的分級(jí)和加權(quán)數(shù)計(jì)算總的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)（total risk, TR） ，經(jīng)過(guò)10年119例肝切除的

23、應(yīng)用（其中80例伴有肝硬化），發(fā)現(xiàn)TR=1，可作2個(gè)肝段以上的切除；若 TR=2可作2個(gè)肝段切除；若TR=3,僅可作單肝段切除；若 TR=4,僅可作亞肝段、肝楔形切除，或肝動(dòng)脈結(jié)扎；若TR=5,則任何手術(shù)皆是危險(xiǎn)的。Yamanaka等根據(jù)434例肝切除病人的肝實(shí)質(zhì)切除率（parenchymalhep aticresection rate,P HRR)、ICGR15 和年齡(age)建立了逐步回歸 方程：丫=-84.6+0.933PHRR+1.11 ICGR15+0.999age , Y 為預(yù)測(cè)分(prediction score, PS)。PS> 55為危險(xiǎn)區(qū)，病人的得分落在此區(qū)術(shù)后全部

24、死亡，死因主要是切肝量過(guò)大而造成的肝衰,PS在4555之間為臨界區(qū)，此區(qū)病人手術(shù)死亡率為 33% PS< 45為安全區(qū)，手術(shù)死亡率為7%臨界區(qū)和安全區(qū)病人手術(shù)死亡的主要因素是腹部或肺部感染誘發(fā)的肝衰。根據(jù)PS的分區(qū)為術(shù)前制定手術(shù)方案提供了客觀依據(jù)，若術(shù)前病人的PS> 55,應(yīng)縮小肝切除的范圍，使 PS降至45以下，如果縮小肝切除范圍仍不能使PS降至安全區(qū)，則應(yīng)放棄手術(shù)而采用其他治療措 施。2.實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)檢查相結(jié)合：在評(píng)估肝儲(chǔ)備功能時(shí)，一般是依據(jù)實(shí)驗(yàn)室肝功能有時(shí)甚至更重要。指標(biāo)的檢測(cè)結(jié)果。實(shí)際上，影像學(xué)檢查對(duì)肝儲(chǔ)備功能的評(píng)估也有很大幫助,因?yàn)楦喂δ苤笜?biāo)的檢測(cè)受到的干擾環(huán)節(jié)較多

25、，從血液標(biāo)本的采集到檢測(cè)的試劑、儀器等均可影響結(jié)果的正確性和可靠性；而影像學(xué)檢查則無(wú)這些干擾因素，結(jié)果直觀而可靠。影像學(xué)檢 查，包括B超、CT和MRI,主要從肝臟的形態(tài)以及伴隨征像來(lái)判斷有無(wú)肝硬化存在及其嚴(yán)重 程度，進(jìn)而幫助評(píng)估肝儲(chǔ)備功能。依據(jù)肝臟本身以及脾臟、膽囊的形態(tài)改變和有無(wú)腹水，可大致將肝硬化分為三個(gè)階段：輕度或無(wú)肝硬化：肝臟形態(tài)基本正常，表面光整,現(xiàn)為中細(xì)光點(diǎn)，血管紋理清晰，膽囊壁不厚,CT或MRI顯示各肝葉比例大致正常，肝裂不寬，脾臟不腫大（<7個(gè)肋單元），膽囊形態(tài)清楚；這樣的肝臟一般具有較大儲(chǔ)備功能，可以耐受半肝及半肝以上的切除；中等程度硬化：肝臟形態(tài)失常，表面不平,B超上

26、表現(xiàn)為中粗光點(diǎn)，血管紋理欠清，CT或MRI顯示各肝葉比便失調(diào)，肝裂明顯增寬，脾臟腫大（>7個(gè)腫單元），膽囊壁可有水腫；這樣的肝臟肝功能化驗(yàn)檢查可能還在正常范圍內(nèi)，但肝儲(chǔ)備功能明顯降低，一般不能耐受半肝切除，切肝范圍應(yīng)限制在2個(gè)肝段以內(nèi)；嚴(yán)重肝硬化：肝臟明顯萎縮，或右肝萎縮左肝肥大，可伴有腹水，肝表面呈波浪或鋸齒狀,B超見(jiàn)肝內(nèi)粗大光點(diǎn)，血管紋理不清，膽囊壁高度水腫，CT或MRI顯示肝臟明顯變形，巨脾，膽囊結(jié)構(gòu)顯示不清；這樣的肝臟肝功能往往處于失代償邊緣或已經(jīng)失代償,般不能耐受肝切除，即使是肝局部切除，術(shù)后也容易發(fā)生肝衰。3.正確估計(jì)切肝量：正常肝臟各葉切除量所占全肝的比率分別為:右后葉35

27、%右前葉30%左內(nèi)葉20%左外葉15%。當(dāng)肝臟長(zhǎng)有腫瘤后計(jì)算切肝量便不能只是簡(jiǎn)單的相加，如右半肝切除切肝量等于 65%實(shí)際上，在長(zhǎng)有巨大腫瘤時(shí)切除右半肝可能只切除了很少一部分肝組織，但對(duì)小腫瘤施行右半肝切除則切肝量相當(dāng)大。因此，估計(jì)實(shí)際切肝量時(shí)應(yīng)使用肝實(shí)質(zhì)切除率(PHRR)的概念。PHRR勺計(jì)算方法為:切除肝臟體積-腫瘤體積PHRR=X 100%肝臟體積-腫瘤體積PHRR在大范圍肝切除時(shí)估計(jì)切肝量更顯得重要。在估計(jì)切肝量時(shí)還要注意健肝是否代償肥大，一般在無(wú)肝硬化肝臟長(zhǎng)有巨大良性腫瘤，健肝會(huì)明顯代償性肥大， 而在肝硬化肝臟長(zhǎng)有巨大惡性腫瘤，非腫瘤肝臟代償可能不明顯。 因此，在估計(jì)切肝量時(shí)還要估計(jì)殘肝量(remnantliver volume, RLV)。有時(shí)RLV較PHRF更能預(yù)測(cè)術(shù)后發(fā)生肝衰的可能性。當(dāng)然,RLV也只是考