PDCA用藥差錯預防和整改

1、質量改進項目名稱：用藥差錯預防和整改門診西藥房PDCA質量改進項目記錄表原因分析：（從人員、機器或設備、物品、方法、環(huán)境等五大方面分析，附表）一一魚骨圖示門診西藥房PDCA質量改進項目記錄表質量改進項目名稱：門診窗口服務問題與改進小組負責人:（門診西藥房組長）參與人員:（技術指導），（秘書），（督導）（主管藥師）（主管藥師）（主管藥師）（西藥師）（西藥師）（主管藥師）（四約士）（四約師）（西藥師）（西藥師）（主管藥師）（西藥師）（西藥士）（藥工）（藥工）（藥劑科主任，協(xié)助各部門工作）項目執(zhí)行日期： 2017年2月15日一一2017年4月5日現(xiàn)狀調查：隨著醫(yī)藥科技的發(fā)展和我國人民生活水平的日益提

2、高，各種新藥及 仿制藥層出不窮，給藥物選擇帶來了一定的盲目性和復雜性，隨之出現(xiàn)日益嚴 重的藥物差錯及不良反應事件，并呈逐年遞增的趨勢。門診藥房發(fā)生藥品差錯 不僅影響到醫(yī)院的聲譽，降低了醫(yī)療服務質量，更重要的是會延誤對病人的治 療，甚至可能危及病人的生命。因此，對門診藥房藥品差錯發(fā)生的原因進行匯 總、詳細分析藥品差錯的類型，并初步提出有效的預防措施，以降低門診藥房 差錯發(fā)生率。原因分析：（從人員、機器或設備、物品、方法、環(huán)境等五大方面分析，附表）詳見魚骨分析圖藥房質量PDCA分析表預期目標：減少或避免調配差錯P DCA循環(huán)：計劃 P (Plan)存在問題：1.2018年2月12日，注射用頭孢硫脒

3、1.0g/支,發(fā)成注射用頭孢硫脒0.5g/支2.2018年2月12日，注射用奧美拉唑鈉20mg/支，發(fā)成注射用奧美拉唑鈉60mg/ 支3.2018年2月12日，左氧氟沙星注射液0.25mg:4ml,發(fā)成左氧氟沙星注射液0.4g:2ml.4.2018年2月13日，氨溴索注射液，發(fā)成硫酸沙丁胺醇注射液.呼吸道用藥序號主要原因實施計劃1一品兩規(guī)，經常轉換廠家加強藥房針劑一品兩規(guī)藥品的培訓和考核2四查十對加強培訓考核，規(guī)范發(fā)藥流程3藥品包裝相似在多規(guī)藥品標簽上加上”多規(guī)藥品”清晰標簽，提醒大家注意4信息系統(tǒng)參考學習其他醫(yī)院系統(tǒng)發(fā)藥改造5天氣原因增加暖爐使用，太冷天氣下打開空調實施D (Do)制定實施方

4、案(5W1H計劃原因(WHY)目標(WHAT)負責科室(WHERE)負責人(WHO)步驟(HOW)完成時間(WHEN1.一品兩規(guī),經常轉換廠商是差錯的最主要原因，a.要求差錯人員進行分析原因，加強對藥品的熟悉程度；b.通過培訓，要求科內每人熟悉本科一品兩規(guī)的品種;c.通過考核，檢驗人員是否合格.3月2號前已落實整改.2.四查十對:熟悉發(fā)藥流程，對發(fā)藥流程進行培訓，加強四查十對，專項進行考核.3月2號前已落實整改3.要求科內每個人在平時工作中歸納記錄自己在司藥發(fā)藥過程中差錯事件,記錄事件不作為處罰依據(jù)，目的是為通過差錯事件針對性對差錯系統(tǒng)進行改造，防止類似事件發(fā)生，記錄要求越多越好，同時預防其他

5、新不良事件發(fā)現(xiàn)的一個手段。記錄內容為“差錯問題” “差錯分析” “建議方法”，內容可以簡單，但記錄條數(shù)要多。3月31號前完成.4.藥品包裝相似容易造成差錯，針對包裝相似藥品分開擺放，立即發(fā)現(xiàn)立即分開，需全科人員一起監(jiān)督整改.5.天氣原因：已經增加暖爐的使用，溫度太低情況下，打開中央空調增加室內溫度,已聯(lián)系后勤部協(xié)調在窗口位置加裝擋風玻璃檢查 C (Check)日期2018年3月2日檢查部門西藥房發(fā)現(xiàn)問題1.盡快組織學習其他醫(yī)院發(fā)藥系統(tǒng)情況2.天氣冷熱，空氣對流，需評估擋風玻璃的可行性改善后項目措施落實情況總結檢查結果進行處理A (Act)1、比較改善項目成果a.已經組織科內人員培訓，有培訓記錄b.四查十對,一品兩規(guī)藥品已經組織考核，科內人員考核均合格.c.未發(fā)現(xiàn)有看似藥品擺放司藥架，包裝相似品種已實施分開擺放d.針對一品兩規(guī)專項整改,2月14號之后司藥差錯發(fā)生率為0多規(guī)品種用藥差錯發(fā)生率日期處方量差錯率2月12 日14810.20%2月13日12490.08%2月14 日137802月15 日86202月16 日41502月17 日72607842、標準化管理：制定相應的標準、流程、工