-腦梗塞后遺癥臨床路徑

1、腦梗塞后遺癥臨床路徑表單、腦梗塞后遺癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程一）適用對象 單純腦梗死無合并癥或合并輕微無需特殊處理的合并癥二）診斷依據(jù)根據(jù)中國腦血管病防治指南1、曾有腦梗塞病史，遺留肢體偏癱或者智能障礙，可近期加重 。2、偏癱、偏身感覺障礙、失語，共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、頭暈、嘔吐、昏迷等全腦癥 狀。3、頭顱CT提示MRI提示有老年腦改變，或者多發(fā)性腦梗塞（陳舊性），腔隙性腦梗塞。三）納入標(biāo)準(zhǔn)1、符合診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病分期：急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)； 恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至 6 個(gè)月； 后遺癥期：發(fā)病 6 個(gè)月以上2、無意識(shí)障礙四）排除標(biāo)準(zhǔn)1、不符合納入標(biāo)準(zhǔn) 2、有各種類型意識(shí)障礙3, 進(jìn)展型五）治

2、療常規(guī)1、內(nèi)科綜合支持治療，應(yīng)特別注意血壓調(diào)控 2、抗血小板，調(diào)脂治療 3、改善腦循環(huán) 4、神經(jīng)保護(hù)治療 5、中藥活血化瘀治療 6、康復(fù)治療（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目：( 1 ) 血常規(guī)、尿液分析( 2 ) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能；( 3 )頭顱 CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：心肌酶譜、雙頸動(dòng)脈加雙椎動(dòng)脈彩超。(七)選擇用藥。1.降壓藥物：收縮壓大于 180mmHg 或舒張壓大于 110mmHg 時(shí)，可選用依那普利、賴諾普 利. 氨氯地平 .非洛地平緩釋片等。2.抗血小板治療：可選用阿司匹林、氯吡格雷等。3. 調(diào)脂藥物：如他汀類。4.

3、 中藥治療。八 )標(biāo)準(zhǔn)住院日： 7-10 天九 )出院標(biāo)準(zhǔn)1、生命體征平穩(wěn) 2、肢體或語言功能穩(wěn)定或改善十)變異及原因分析1、有合并癥，進(jìn)展性，病情危重，不能出院 2、住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長和住院費(fèi)用增加。3、輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4、患者拒絕出院腦梗塞后遺癥臨床路徑表患者姓名:住院日期:時(shí)間階段主 要 診 療 工 作重 要 醫(yī) 囑住院第1天（住院日）住院第2天住院第3天詢問病史及體格檢查完善病歷主治醫(yī)師查房，書寫上級(jí)主任醫(yī)師查房，書寫上級(jí)醫(yī)患溝通，交待病情醫(yī)師查房記錄醫(yī)師查房記錄檢測并管理血壓（必要時(shí)降評(píng)估輔助檢

4、查結(jié)果評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)壓）合理選擇治療方案及應(yīng)用各 類藥物評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)繼續(xù)康復(fù)治療繼續(xù)康復(fù)治療長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O級(jí)護(hù)理O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食O低鹽低脂糖尿病飲食O低鹽低脂糖尿病飲食陪護(hù)陪護(hù)陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖監(jiān)測末梢血糖監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*5次指尖血糖*5次指尖血糖*7次指尖血糖*7次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇O測血壓根據(jù)病情選擇O測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓bid測血壓bid測血壓qd測血壓

5、qd測血壓qdO心電監(jiān)護(hù)O心電監(jiān)護(hù)O心電監(jiān)護(hù)O病重O病重O病重O吸氧O吸氧O吸氧O鼻飼O鼻飼O鼻飼O降壓藥（酌情選擇：）：O降壓藥（酌情選擇：）：O降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平 5mg qdO苯磺酸氨氯地平5mg qdO苯磺酸氨氯地平5mg qdO非洛地平5mg qdO非洛地平5mg qdO非洛地平5mg qdO卡托普利12.5mg bidO卡托普利12.5mg bidO卡托普利12.5mg bidO賴諾普利20mg qdO賴諾普利20mg qdO賴諾普利20mg qdO纈沙坦80mg qdO纈沙坦80mg qdO纈沙坦80mg qdO氫氯噻嗪12.5mg bidO氫氯噻嗪12.5m

6、g bidO氫氯噻嗪12.5mg bidO抗血小板藥物O抗血小板藥物O抗血小板藥物O阿司匹林0.1 po qdO阿司匹林0.1 po qdO阿司匹林0.1 po qdO氯吡格雷75mg po qdO氯吡格雷75mg po qdO氯吡格雷75mg po qdO他汀類藥：O他汀類藥：O他汀類藥：辛伐他汀鈣20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd辛伐他汀鈣20mg qd_性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天30ml ivtt30mg ivtt50mg ivtt血細(xì)胞分析 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 肝功能A 腎功能 血糖 血脂分析A 電解質(zhì)OO1.

7、0主 要 護(hù) 理 工 作內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)住院診查心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測健康咨詢吸氧、監(jiān)測生命體征及瞳遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)入院告知孔意識(shí)變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)理戴腕帶病情變化遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物入院護(hù)理評(píng)估協(xié)助患者完善相關(guān)檢查配置衛(wèi)生處置靜脈采血（當(dāng)天或次晨空患者及家屬心理護(hù)理（必 一次性病人用品腹），留取大小便標(biāo)本要時(shí)）疾病健康宣教遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療與護(hù)做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體心理護(hù)理理康復(fù)鍛煉指導(dǎo)心電監(jiān)護(hù)的監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）O吡拉西坦100ml ivtt qdO NS250ml+胞磷膽堿 1.0 ivttqdO活血化瘀治療（酌情選擇

8、1-2種）：O NS250ml+銀杏達(dá)莫qdO NS250ml+長春西汀qdO NS250ml+燈盞花素qdO NS250ml+丹參 0.4g ivtt qd臨時(shí)醫(yī)囑： O心肌酶譜 凝血常規(guī) 糖化血紅蛋白 血流變 心電圖O常規(guī)心電圖O床邊心電圖O頭顱CTO胸片O胸部CTO頸部血管超神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選 擇：）O吡拉西坦100ml ivtt qdO NS250ml+胞磷膽堿 ivtt qdO活血化瘀治療（酌情選擇1-2 種）：O NS250ml+銀杏達(dá)莫 30ml ivtt qdO NS250ml+長春西汀 30mg ivtt qdO NS250ml+燈盞花素 50mg ivtt qdO NS2

9、50ml+丹參 0.4g ivtt qd神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選 擇：）O吡拉西坦100ml ivtt qdO NS250ml+胞磷膽堿1.0 ivtt qdO活血化瘀治療（酌情選擇1-2 種）：O NS250ml+銀杏達(dá)莫 30ml ivtt qdO NS250ml+長春西汀 30mg ivtt qdO NS250ml+燈盞花素 50mg ivtt qdO NS250ml+丹參 0.4g ivtt qd病 情 變 異 記 錄 護(hù) 士 簽 名吸氧、測量生命體征及瞳孔 意識(shí)變化，及時(shí)向醫(yī)生反應(yīng)病情 變化協(xié)助患者行?？菩詸z查如頭顱 CT/MRI靜脈采血（當(dāng)天或次晨空 腹），留取大小便標(biāo)本實(shí)施一級(jí)護(hù)理，

10、并根據(jù)護(hù)理 級(jí)別實(shí)施整體護(hù)理遵醫(yī)囑執(zhí)行中心靜脈藥物配 置 遵醫(yī)囑正確用藥，觀察用藥 反應(yīng)做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體康 復(fù)鍛煉指導(dǎo)有，原因:1.2.醫(yī)師簽名配置飲食與疾病相關(guān)知識(shí)指導(dǎo) 患者及家屬心理護(hù)理（必 要時(shí)）做好安全護(hù)理及患側(cè)肢體 康復(fù)鍛煉指導(dǎo)無 有，原因:1.2.無 有，原因:1.2.時(shí) 間主要 診 療 工 作住院第4天住院第5-6天住院第7天各級(jí)查房及病歷書寫 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)康復(fù)治療通知患者及家屬明日岀院向患者交代岀院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期如果患者不能岀院，在病程記錄中 說明原因和繼續(xù)治療的方案再次向患者 及家屬介紹患者 岀院后注意事 項(xiàng)，岀院后治療 和家庭保健

11、患者辦理岀 院手續(xù)，岀院重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理 飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇 測血壓bid 測血壓qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼OOOOO降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平5mg qdO非洛地平5mg qdO卡托普利12.5mg bidO賴諾普利20mg qdO纈沙坦80mg qdO氫氯噻嗪12.5mg bidO抗血小板藥物O阿司匹林0.1 po qdO氯吡格雷75mg po qdO他汀類藥：辛伐他汀鈣20mg qd神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：O吡拉西坦100ml ivtt

12、qdO NS250ml+胞磷膽堿 1.0 ivttO活血化瘀治療（酌情選擇 種）：O NS250ml+艮杏達(dá)莫qdO NS250ml+長春西汀 qdO NS250ml+燈盞花素qd長期醫(yī)囑：內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別O級(jí)護(hù)理O二級(jí)護(hù)理 飲食O低鹽低脂飲食O低鹽低脂糖尿病飲食 陪護(hù)監(jiān)測末梢血糖指尖血糖*5次指尖血糖*7次O測血壓根據(jù)病情選擇測血壓bid測血壓qd 心電監(jiān)護(hù) 病重 吸氧 鼻飼OOOOqd1-230ml ivtt30mg ivtt50mgivttO降壓藥（酌情選擇：）：O苯磺酸氨氯地平5mg qdO非洛地平5mg qdO卡托普利12.5mg bidO賴諾普利20mg qdO纈沙坦80mg

13、 qdO氫氯噻嗪12.5mg bidO抗血小板藥物O阿司匹林0.1 po qdO氯吡格雷75mg po qdO他汀類藥：辛伐他汀鈣20mg qd神經(jīng)保護(hù)治療（酌情選擇：）O吡拉西坦100ml ivtt qdO NS250ml+胞 磷膽堿 1.0 ivtt qdO活血化瘀治療（酌情選擇1-2種）:O NS250ml+銀杏達(dá)莫 qdO NS250ml+長春西汀qdO NS250ml+燈盞花素qd今日出院 通知岀院O帶藥：O阿司匹林0.1 po qdO辛伐他汀10mg po qn30ml ivtt30mg ivtt50mg ivttO NS250ml+丹參 0.4g ivtt qd 臨時(shí)醫(yī)囑：血細(xì)胞分析O NS250ml+丹參 0.4g ivtt qdO常規(guī)心電圖O床邊心電圖尿液分析 肝功能A 腎功能 血糖血脂分析A 電解質(zhì)凝血常規(guī) 心電圖主 要 護(hù) 理岀院帶藥服