深靜脈置管護理

1、LOGO中心靜脈通路的建立與護理中心靜脈通路的建立與護理 LOGO中心靜脈置管中心靜脈置管系指？系指？ LOGO 概述概述 中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)中心靜脈置管系指上、下腔靜脈，經(jīng)體表穿刺至相應的靜脈體表穿刺至相應的靜脈，插入各種導插入各種導管至大血管腔內或心腔。利用其測定管至大血管腔內或心腔。利用其測定各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治各種生理學參數(shù)，同時也可為各種治療提供直接便利路途療提供直接便利路途。 是重癥病房、大手術和救治危重是重癥病房、大手術和救治危重病員不可缺少的手段病員不可缺少的手段。LOGO適應證適應證 外周靜脈穿刺困難外周靜脈穿刺困難 長期輸液治療長期輸液治療 大量、

2、快速擴容通道大量、快速擴容通道 胃腸外營養(yǎng)治療胃腸外營養(yǎng)治療等等 藥物治療（化療、高滲、刺激性藥物治療（化療、高滲、刺激性） 血液透析、血漿置換術血液透析、血漿置換術LOGO適應癥適應癥嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰嚴重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者竭等危重病人，需定期監(jiān)測中心靜脈壓者體外循環(huán)下各種心臟手術體外循環(huán)下各種心臟手術估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術估計手術中可能出現(xiàn)血流動力學變化的大手術LOGO禁忌癥（相對）禁忌癥（相對）廣泛上腔廣泛上腔靜脈系統(tǒng)靜脈系統(tǒng)血栓形成血栓形成 凝血功凝血功能障礙能障礙穿刺局部穿刺局部有感染有

3、感染不合作，不合作，燥動不安燥動不安病人病人LOGO優(yōu)點優(yōu)點導管彈性好導管彈性好輸液種類輸液種類廣泛廣泛深靜脈置管由深靜脈置管由于保留時間長于保留時間長在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈在胃腸外高價營養(yǎng)、中心靜脈壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面壓監(jiān)測、危重病人搶救等方面已廣泛應用并逐步擴大，取得已廣泛應用并逐步擴大，取得了較好的效果。了較好的效果。LOGO深靜脈穿刺置管術深靜脈穿刺置管術LOGO穿刺置管途徑穿刺置管途徑鎖骨上、下靜脈鎖骨上、下靜脈頸內、外靜脈頸內、外靜脈貴要、股靜脈貴要、股靜脈 右心房或右心房或靠近右心靠近右心房的上、房的上、下腔靜脈下腔靜脈LOGOLOGOLOGO鎖骨下深靜脈置管鎖骨下深靜

4、脈置管LOGO頸內靜脈置管頸內靜脈置管LOGO 股靜脈置管股靜脈置管LOGOv頸內靜脈穿刺置管刺激性小、置管時間長，一般置管長度為1418cm。v鎖骨下靜脈穿刺置管操作風險大，易誤傷動脈，造成血、氣胸，置管長度為1215cm。v頸外靜脈置管成功率高 ，并發(fā)癥少。v股靜脈穿刺置管感染率高，易形成深靜脈血栓，適用于短期置管患者，一般置管長度為2025cm。LOGO中心靜脈置管的護理中心靜脈置管的護理v一.置管前的護理v二.置管中的護理v三.置管后的護理v四.置管并發(fā)癥及護理LOGO一一.術前護理術前護理1、心理護理：熱情、主動，耐心細致、心理護理：熱情、主動，耐心細致地講解置管的必要性和重要性，以

5、消除地講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護人員家屬的緊張和恐懼心理，配合醫(yī)護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及及術后有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，讓患者及家屬做出選擇。家屬做出選擇。2、了解患者的病史、了解患者的病史,簽簽深靜脈穿刺置深靜脈穿刺置管術告知書管術告知書。LOGO術前準備術前準備中心靜脈穿刺包中心靜脈穿刺包1%利多卡因利多卡因5ML注射器注射器肝素鈉鹽水肝素鈉鹽水消毒（碘伏、酒精等）消毒（碘伏、酒精等）。LOGOLOGOLOGO體位體位 去枕平臥，頭轉向對側去枕平臥，頭轉向對側 肩背部墊一薄枕，

6、取頭低位肩背部墊一薄枕，取頭低位1015LOGO術中護理術中護理1、熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向， 嚴格執(zhí)行無菌技術操作 ，穿刺部位用安而 碘消毒，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫(yī)源性感染的發(fā)生。2、嚴密觀察病情變化：術中盡量給予關心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對個別躁動不安的患者要約束四肢，必要時可適當?shù)貞眯┝挎?zhèn)靜劑。3、置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導管輸液，導管固定穩(wěn)妥后，并要標上置管刻度，一般為1215cm。 LOGO插管時的并發(fā)癥插管時的并發(fā)癥v肺與胸膜的損傷v動脈及靜脈損傷v神經(jīng)損傷v胸導管損傷v空氣栓塞v導管栓子v導管位置異常v心臟并發(fā)癥L

7、OGO滴速的觀察液體泄漏的觀察 局部、敷料及輸液管、三通等更換 中心靜脈置管后的觀察及護理中心靜脈置管后的觀察及護理LOGO1.1.滴速的觀察滴速的觀察 v液體經(jīng)中心靜脈導管的重力滴速可達80滴/min以上，如果發(fā)現(xiàn)重力滴速很慢應仔細檢查導管固定是否恰當，有無打折或移動。如經(jīng)導管不能順利抽得回血，可能導管自靜脈內脫出，或導管有血凝塊，此時應考慮在對側重新置管。如應用輸液泵輸液，則每天至少1次將輸液管道脫離輸液泵，檢查重力滴速是否正常，以便及時發(fā)現(xiàn)上述問題。LOGO2 2、液體泄漏的觀察、液體泄漏的觀察 當導管老化，折斷或自靜脈內脫出時，都可造成液體自導管的破損處或進皮點外漏。如發(fā)現(xiàn)上述情況，應

8、立即更換導管。因導管一旦破裂，整個輸液系統(tǒng)的嚴密性就遭到破壞，如不及時將導管拔除，容易造成微生物的侵入而導致導管敗血癥。LOGO3.局部、敷料及輸液管的更換局部、敷料及輸液管的更換v1、無菌操作、無菌操作：保持穿刺點無菌，待干后，以導管穿刺點為中心覆蓋透明敷料，保持敷料清潔、干燥，v2、固定固定：牢固，但不宜過緊，可呈S形，以免引起脫落、或不適v3、檢查檢查：每次輸液前后應檢查穿刺部位有無紅、腫、熱、痛、炎性分泌物等表現(xiàn)LOGO局部、敷料及輸液管的更換局部、敷料及輸液管的更換v4、敷料敷料：如有滲血、滲液隨時更換，以此為第一次，以后按照醫(yī)囑更換，一周兩次時更換敷料，這樣可減少并發(fā)癥，同時能使藥

9、物順利輸入，更換敷料時，應輕柔，去除敷料應一手固定導管柄，另一只手由下往上撕去敷料，切勿在去除舊敷料及膠布時誤將導管拔出，常規(guī)消毒，并注意觀察固定導線的縫線是否松動、脫落。LOGO撕透明敷帖LOGO3.局部、敷料及輸液管的更換局部、敷料及輸液管的更換v5、記錄穿刺時間、更換敷料貼的時間v6、輸液器、延長管應每天更換，并注意有無回血，確保導管在靜脈v7、有條件者應使用輸液終端濾器，以阻止微生物的侵入，減少導管敗血癥的發(fā)生，輸入濃度較高的液體（如三升袋等）應前后用生理鹽水沖管。v8、導管用無菌包布覆蓋，每天更換，過長防止拖、拉，可適當?shù)淖龊霉潭ā７頃r，應評估導管的長度。LOGO4.導管護理導管護

10、理v 導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，導管一定要妥善固定，嚴防折斷、脫落或空氣栓塞發(fā)生，v 當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用當患者睡眠、翻身、更衣、沐浴、活動時要嚴加注意。用v 無菌透明貼膜或用無菌透明貼膜或用3M無菌貼膜外固定，可有效防止導管無菌貼膜外固定，可有效防止導管v 移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要移位，扭曲、受壓及脫出，使患者活動感到便利，同時要v 避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。避免因患者翻身或不自主動作導致管道接頭脫落。LOGO5.穿刺部位護理穿刺部位護理 注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、注意觀察穿刺點

11、局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、 滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消 毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。 穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更 換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。止導管脫出。LOGO5.穿刺部位護理穿刺部位護理 注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、注意觀察穿刺點局部皮膚有無紅、腫、熱、痛、 滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消滲血及膿性分泌物等炎性反應，穿刺點定時消 毒

12、，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。毒，用透明貼膜覆蓋穿刺部位并注明更換日期。 穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更穿刺部位一旦被污染，應立即嚴格消毒，立即更 換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防換。更換透明貼膜時，應自下向上拆除貼膜，防止導管脫出。止導管脫出。LOGO7. 預防管路滑脫1 消毒后待皮膚干燥貼緊3M貼膜，趕盡貼膜內的氣泡2 貼膜過敏者或有滲液時用消毒棉球壓在針眼的下方,覆蓋無菌紗布3 縫皮膚時行雙結固定，固定牢靠4 注明更換敷料的時間5 如穿刺處敷料污染時及時更換LOGO 7. 預防管路滑脫預防管路滑脫7.7.妥善固定：避免導管牽拉過緊，防止變換體位時牽拉妥善固

13、定：避免導管牽拉過緊，防止變換體位時牽拉脫出，避免受壓、扭曲脫出，避免受壓、扭曲8.8.讓患者了解置管的目的和作用讓患者了解置管的目的和作用9.9. 換藥時，換敷貼動作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防換藥時，換敷貼動作輕柔，向穿刺方向斯下，防止防止滑脫止滑脫10.10.及時評估患者意識變化情況，必要時予肢體約束，防及時評估患者意識變化情況，必要時予肢體約束，防止自行拔管止自行拔管1111。認真執(zhí)行床邊交接班內容，規(guī)范做好標識包括名稱，。認真執(zhí)行床邊交接班內容，規(guī)范做好標識包括名稱，置管時間，置入深度。置管時間，置入深度。LOGOv注意；1.在輸液過程中,為保持管道通暢,應先v輸乳劑,后輸非乳劑,輸

14、入酸性或堿性藥物之間,v以及輸入刺激性強的藥物和黏附性強的藥物v前后,應用生理鹽水沖洗導管。一旦發(fā)生堵塞v可抽取少量生理鹽水沖管,同時盡可能往外吸,v以免將血凝塊沖入血管內形成血管內血栓。LOGO注意注意v2.導管置于上腔靜脈近右心房處，推注過快，容易引起心律失常等不良反應。LOGO靜脈血栓形成空氣栓塞留置期間并發(fā)癥留置期間并發(fā)癥LOGO導管留置并發(fā)癥的預防與護理觀察導管留置并發(fā)癥的預防與護理觀察v1、導管堵塞v2、置管穿刺處紅腫、滲出v3、導管脫出及移位v4、深靜脈血栓v5、氣胸、血胸v6、導管斷裂LOGO1、導管堵塞、導管堵塞v原因v（1）靜脈導管內血液凝固v（2）靜脈導管扭曲或受壓v（3

15、）輸液系統(tǒng)內出現(xiàn)異物阻塞v（4）留置導管的靜脈血栓形成LOGO導管堵塞導管堵塞v部分堵塞：能通過導管輸液而不能回抽血v完全堵塞：既不能回抽血也不能輸液LOGO導管堵塞導管堵塞v處理v（1）正確封管及導管肝素化預防。v（2）用內含尿激酶20000 U/2ml的注射器反復抽推，待導管內血塊溶解后抽出血塊。v（3）更換導管。LOGO2、置管穿刺處紅腫、滲出、置管穿刺處紅腫、滲出v原因 v（1）、夏季多見,可能與患者出汗較多,穿刺處敷貼不透氣、不通風有關。v（2）、局部感染或全身導管相關感染。 護理不當 留置時間留置時間過長，一般留置時間為30- 45d，最長不能超過3個月 病人免疫力低下LOGO2、

16、置管穿刺處紅腫、滲出、置管穿刺處紅腫、滲出v處理v（1）嚴格的無菌操作及認真的護理以預防v（2）局限于出口部位的感染可用局部處理，如酒精濕敷，增加局部護理次數(shù)，在一些情況下可口服抗生素v（3）全身應用抗生素v（4）拔除導管LOGO3、導管脫出、移位、導管脫出、移位v原因v（1） 由于頸部活動度大，出汗易使貼膜失去黏性，穿衣和睡眠中不慎易將導管拉出v（2） 病人煩躁不配合，自行拔出v處理v（1） 加強宣教，適當鎮(zhèn)靜、制動預防v（2） 選擇置管部位、敷貼類別v（3） 拔管LOGO4、深靜脈血栓、深靜脈血栓v（1）護理觀察 患者側肢體、頸部、鎖骨皮膚有腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩

17、周不適。v（2）診斷方法 懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，血管B超檢查v（3）處理措施v拔管、抬高患肢制動、尿激酶溶栓、抗凝LOGO5、氣胸、血胸、氣胸、血胸v（1）觀察要點 患者呼吸困難、皮下氣腫、捻發(fā)音。v（2）護理措施 發(fā)現(xiàn)及時匯報醫(yī)生，積極配合處理。LOGO6、導管斷裂、導管斷裂v原因v超期限使用致使硅膠管老化，日常生活中穿、脫衣服等活動程度大，強行拉扯等。v處理：v選用優(yōu)質的留置靜脈導管、加強護理、避免導管折曲和過度牽拉是預防的主要措施。LOGOv導管感染后導致敗血癥可導致死亡LOGO感染：感染：v由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關機構的統(tǒng)

18、計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率210%。LOGO原因原因： 無菌操作技術無菌操作技術 病人全身狀況，機體抵抗力病人全身狀況，機體抵抗力 導管留置時間及無菌護理導管留置時間及無菌護理 局部組織損傷、血腫、感染灶局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高營養(yǎng)液輸液種類：高營養(yǎng)液LOGO表現(xiàn)表現(xiàn)： 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應局部壓痛和炎癥反應 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理處理： 確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療治療LOGO氣胸氣胸 常見的

19、并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡凹切跡穿刺病人，穿刺病人，0.55% 原因原因： 操作技術不熟練操作技術不熟練； 病人不配合，煩燥不安病人不配合，煩燥不安 胸廓畸形，胸膜有粘連胸廓畸形，胸膜有粘連LOGO表現(xiàn)表現(xiàn)：一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行一般發(fā)生局限氣胸，病人可無癥狀，自行閉合閉合 呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診呼吸困難，同側呼吸音減低，胸透確診。處理處理： 胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于胸膜腔穿刺，既可作為診斷，也可用于治療治療LOGO氣栓：少見，但可致命氣栓：少見，但可致命原因原因：穿刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能穿

20、刺置管過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極少極少導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的7193%100ml空氣即可致命；空氣即可致命；5cmH2O14G/1.83mm,1sec LOGO表現(xiàn)表現(xiàn)： 突發(fā)呼吸困難突發(fā)呼吸困難 右室流出道阻塞，右室流出道阻塞，SPO2SPO2下降，缺血、缺氧下降，缺血、缺氧診斷診斷： 應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗心包填塞區(qū)別填塞區(qū)別 心尖部可聞及水輪樣雜音心尖部可聞及水輪樣雜音 超聲波檢查有助于診斷超聲波檢查有助于診斷LOGO預防預防： 選用質軟，硬度適當?shù)膶Ч苓x用質軟，硬度適當?shù)膶Ч?置管不宜過深

21、置管不宜過深(1214cm)，管端位于上腔靜脈或管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜右房入口處為宜，防止導管移動，防止導管移動，固定固定好；好； 注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位時，應警惕導管移位。LOGO感染：感染：v由于引起感染因素較多，因此其發(fā)生率差別較大0.0127.3%。最近相關機構的統(tǒng)計：美國176000例醫(yī)源性感染，其中50000例與靜脈置管有關，此感染發(fā)生率210%。LOGO原因原因： 無菌操作技術無菌操作技術 病人全身狀況，機體

22、抵抗力病人全身狀況，機體抵抗力 導管留置時間及無菌護理導管留置時間及無菌護理 局部組織損傷、血腫、感染灶局部組織損傷、血腫、感染灶 輸液種類：高營養(yǎng)液輸液種類：高營養(yǎng)液LOGO表現(xiàn)表現(xiàn)： 出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)，發(fā)熱 局部壓痛和炎癥反應局部壓痛和炎癥反應 白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理處理： 確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療治療LOGO預防預防：嚴格無菌操作，每隔嚴格無菌操作，每隔2424h h更換全套輸液裝置，放更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔置細菌過濾器，濾孔0.450.45umum導管留置時間不宜過長，導管留置時間不宜過長，2424W 154dayW 154day穿刺點每日用碘酒穿刺點每日用碘酒消毒消毒，定時定時更換敷料更換敷料保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者增強全身機體抵抗力增強全身機體抵抗力LOGO保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者導管脫出部分勿再送入血管內導管脫出部分勿再送入血管內, ,以防止局部皮膚表面細以防止局部皮膚表面細菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入菌通過皮膚與血管之間的開放竇道逆行侵入, ,造成感染造成感染增強全身機體抵抗力增強全身機體抵抗力LOGO中心靜脈導管拔除準